腦卒中并發便秘危險因素的Meta分析*

彭寒梅，蔣運蘭，周月，陳曾麗，謝紅梅，劉露

（1.成都中醫藥大學，四川成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都 610075；3.四川護理職業學院，四川成都 610100）

腦卒中又稱中風，是腦動脈系統病變引起血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發展的腦局部循環障礙和以偏癱為主的肢體功能損害[1]。便秘已成為腦卒中后的常見并發癥之一[2]。國外有關研究顯示，卒中后便秘的發病率在30%～60%之間[3-4]，卒中后便秘會誘發腦出血、心律失常、心肌梗死等，降低了患者的生存率及生活質量，同時給患者造成極大的心理負擔、經濟負擔[5-7]。因此，明確卒中后便秘的危險因素對于早期預防和有效管理意義重大。到目前為止，已有多項研究調查了腦卒中后便秘發生的危險因素，各研究結果不盡一致且部分研究僅是單因素分析。楊宇等[8]表明神經功能受損程度是卒中后便秘的危險因素。周朝芳[9]認為卒中病變部位影響著神經功能缺損程度，腦的排便中樞受損影響胃腸動力。王海英等[10]認為是進食的食物量、種類、進食方式影響胃腸動力而造成便秘。關于卒中后便秘的危險因素暫無綜合的結論，因此本文收集了國內外關于卒中后便秘的危險因素的研究文獻并對其進行Meta分析，探討多種危險因素與腦卒中后便秘發生的相關性，以期為早期采取精準的防治措施、幫助臨床上患者恢復起一定指導作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準①研究對象：經臨床診斷標準、CT、MRI證實的腦卒中患者；年齡≥18歲。②研究類型：隊列研究、病例-對照研究。③暴露因素：與腦卒中并發便秘相關的暴露因素。④結局指標：與腦卒中后發生便秘的相關因素的RR值、OR值和P值。

1.1.2 排除標準①無法獲取結局數據的文獻；②非英文或中文的綜述文獻、個案報道；③危險因素與大多數研究有明顯差異；④無法提取OR值及單因素分析的文獻。

1.2 檢索策略計算機檢索中國知網、維普、SinoMed、萬方、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library數據庫至2021年5月1日有關腦卒中患者發生便秘的危險因素的病例-對照研究、隊列研究。采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式。中文檢索詞：卒中、腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦血管事件、便秘、危險因素、影響因素、相關因素等；英文檢索詞：strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular accidents、strokes cerebrovascular、apoplexy、cerebral stroke、risk factors、related factors、influence factor等。以CNKI為例制定檢索策略，見表1。

表1 CNKI數據庫檢索策略

1.3 文獻篩選及資料提取 兩名研究者根據納入排除標準，獨立的篩選文獻、提取資料、進行交叉核對，出現分歧時進行討論或咨詢第三方。先閱讀文題初篩，排除綜述及不相關的文獻，再閱讀摘要和全文。提取內容：①基本信息，如第一作者、研究地區等；②研究對象的基線特征；③暴露因素的具體細節；④結局指標及結果測量數據。

1.4 偏倚風險評價 兩名研究者進行偏倚風險評價、交叉核對。通過紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）文獻質量評價量表進行評價；由3個維度8個條目組成，研究對象選擇4個條目、組間的可比性1個條目、結果/暴露因素測量3個條目，用“是”、“否”及“不清楚”作答，滿分9分。1分為描述清楚，0分為描述不清楚或不適合，可比性最高分為2分，≥6分表示質量較高，≤6分表示質量較低，得分越高表示偏倚風險越低[11-12]。

1.5 統計方法 選擇RevMan 5.4軟件對提取的數據進行Meta分析。分類變量則用OR為效應指標，各效應量均給出其估計值和95%CI。首先判斷各研究結果間的異質性：納入文獻的異質性采用χ2檢驗進行分析并根據I2值判斷異質性大小，P＞0.10、I2≤50%為無統計學異質性，則選擇固定效應模型；P≤0.10、I2＞50%為有統計學異質性，則需要分析異質性來源，排除明顯的臨床異質性，選擇隨機效應模型。臨床異質性明顯，則選擇亞組分析等方法進行處理，或只行描述性分析。若納入Meta的文獻篇數≥10，則用漏斗圖評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 共獲得相關文獻903篇，逐層篩選，最終納入13項研究，其中隊列研究3篇[13-15]、病例對照研究10篇[16-25]，共納入研究對象2812例，流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 基本特征與偏倚風險評價結果 共納入13篇文獻，其中英文文獻3篇、中文10篇，危險因素8個，基本特征與偏倚風險評價結果見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡 共納入8項研究[13,16,18-23]，選擇隨機效應模型評估危險因素，結果顯示：年齡≥60歲（OR1.35，95%CI[1.17，1.55]，P＜0.00001）是腦卒中并發便秘的危險因素，見圖2。

2.3.2 性別 共納入5項研究[16,18,21-23]，選擇固定效應模型評估危險因素，結果顯示：性別（女性）（OR3.77，95%CI[2.48，5.73]，P＜0.00001）是腦卒中并發便秘的危險因素，見圖3。

圖3 性別（女性）對腦卒中后便秘影響的森林圖

2.3.3 卒中類型（出血性腦卒中）共納入6項研究[17-19,21-23]，選擇隨機效應模型評估危險因素，結果顯示：卒中類型（出血性腦卒中）（OR2.87，95%CI[1.94，4.25]，P＜0.00001）是腦卒中并發便秘的危險因素，見圖4。

圖4 卒中類型對腦卒中后便秘影響的森林圖

2.3.4 卒中病變部位 共納入4項研究[17,21,23-24]，選擇隨機效應模型評估危險因素，結果顯示：卒中病變部位（基底節病變）（OR4.15，95%CI[1.61，10.71]，P=0.003）是腦卒中并發便秘的危險因素，見圖5。

圖5 卒中病變部位對腦卒中后便秘影響的森林圖

2.3.5 排便環境 共納入3項研究[14-15,19]，選擇固定效應模型評估危險因素，結果顯示：排便環境（隱蔽環境）（OR2.36，95%CI[1.69，3.28]，P＜0.00001）是腦卒中并發便秘的危險因素，見表3。

2.3.6 合并糖尿病 共納入2項研究[16,25]，選擇固定效應模型評估危險因素，結果顯示：糖尿病（OR1.55，95%CI[0.79，3.05]，P=0.20）不是腦卒中并發便秘的危險因素，見表3。

2.3.7 BI共納入2項研究[14,25]，選擇隨機效應模型評估危險因素，結果顯示：BI（OR1.00，95%CI[0.95，1.04]，P=0.87）不是腦卒中并發便秘的危險因素，見表3。

2.3.8 應用抗抑郁藥 共納入2項研究[18,22]，選擇固定效應模型評估危險因素，結果顯示：應用抗抑郁藥（OR3.66，95%CI[1.68，7.96]，P=0.001）是腦卒中并發便秘的危險因素，見表3。

表3 腦卒中后便秘危險因素的Meta分析結果

2.4 敏感性分析和發表偏倚 逐個剔除納入研究進行敏感性分析，剔除前后結果未發生方向性改變，表明本研究的結果相對較穩定。在年齡這一危險因素分析中，戚勝這篇研究與其他研究不同，橫線落于左側，利于非便秘組，但剔除該研究，結果并未發生方向性改變。分析其原因，可能與該研究便秘組和非便秘組病例數有關，該研究非便秘組為243例，便秘組為106例，人數差異較大。由于各結局指標所納入的研究數量＜10，故未進行發表偏倚檢驗。

3 討論

目前，腦卒中已成為全球首要致殘病因和次要致死原因[26]，具有高致殘率、高發病率和高死亡率。現如今，腦卒中也成為我國的第一大致死原因[27]，已嚴重影響患者的預后、生活質量等，分析其危險因素，對于腦卒中后便秘的防治意義重大。

戚勝等[20]的Logistic回歸分析中還提及了文化程度低、性格、飲食、鍛煉、經濟等這些相關因素，但在其他研究當中未提及；或其他研究有這些因素，但評定指標不一致，故未進行Meta分析。在卒中后便秘的危險因素中，年齡被納入研究的次數最多，這部分研究均認為年齡＞60歲更容易在腦卒中后發生便秘。老年患者器官功能逐漸減退，參與排便的肌肉收縮力減弱，排便動力下降，對于蔬菜、水果等膳食纖維含量高的食物攝入不足，從而導致大便干結、停留在結直腸時間長，最終不易排出[28]；在腦卒中患者中，女性比男性更容易發生便秘，這更多可能與女性患者性格有關。由于女性較敏感、心理承受能力較弱，卒中后容易出現緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，這些不良情緒抑制了自主神經對大腸的支配，從而影響排便，出現排便障礙[29]。因此對于高齡女性的腦卒中患者需要多加關注，及時準確評估，因其可能更容易發生便秘。目前關于腦卒中病變部位與便秘關系的研究不多，YI JH等[30]表明受損腦區與出現排便障礙與否之間并無相關性，LIN CJ等[25]卻表明卒中的病變部位是排便障礙的獨立危險因素，與本研究結果一致。現存的關于排便隱蔽環境改變、合并糖尿病這兩個因素與卒中后便秘相關性的研究相對較少，Meta分析結果顯示排便環境是否隱蔽和糖尿病是腦卒中并發便秘的危險因素，但由于研究數量及質量的限制，還需更多研究進一步探索其之間的相關性。在一些研究中提到一些藥物與腦卒中后便秘相關。Lim SF等[15]研究認為服用預防性瀉藥者在卒中后發生便秘的可能性小，Cheng JF等[24]認為抗高血壓藥、脫水藥是腦卒中后便秘的影響因素。本研究結果顯示，應用抗抑郁藥是腦卒中后便秘的影響因素，但納入研究較少。在藥物因素這一方面，部分研究提及了各類藥物，但數量普遍較少并且未指出具體何種藥物會影響卒中后便秘，故還需要更進一步的探索。同時通過本研究發現，國外更多的是關于卒中后發生并發癥的綜合分析、高質量護理及醫療狀況評估與卒中并發癥的關系、卒中后出現失禁情況的探討，而針對于單一的卒中后便秘的相關因素研究較少；而國內較多研究探討卒中后便秘及便秘后的干預治療措施，國內外卒中后便秘這方面研究出現的差異，不知是否與國內外生活環境、飲食情況及身體狀況等相關，這也是值得探討的問題。關于腦卒中并發便秘的一些其他相關危險因素目前尚無定論，未來還需更多高質量研究進一步論證，以探索腦卒中并發便秘的機制與原因。

本研究的局限性在于：①由于部分危險因素的研究數量較少，因此對于本研究結果的解釋仍需謹慎；②研究質量（病例對照研究、隊列研究）得分≥6分，但部分病例對照研究在可比性因素控制上做得不好，并未控制混雜因素，或是在暴露方面并未做到或提及盲法，質量相對較低；③納入研究僅來源于社區、醫院，且醫院占比多；④本研究納入研究大多為中文發表的文獻，國外對于單一卒中后便秘研究較少，更多關注于卒中后出現的并發癥發生率、評估、高質量護理及醫療并發癥，以及老年患者便秘情況等，這可能會導致一定的選擇性偏倚。

綜上所述，本研究通過相關文獻進行Meta分析，認為高齡（≥60歲）女性、出血性腦卒中、卒中位于基底節病變部位，以及隱蔽的排便環境、是否應用抗抑郁藥這些因素可能是卒中后便秘的危險因素，通過監測這些因素，可對卒中后未發生便秘患者進行早期預防，已發生者則及時采取措施，改善其預后情況。但由于本研究的局限性，結果及其余危險因素的相關性尚需更嚴謹的臨床試驗驗證。