老年腰椎間盤突出患者經皮椎間孔鏡下微創技術治療效果不佳影響因素

陳海 諶洪宇 劉勇 于憲貴

(安順市人民醫院，貴州 安順 561000)

腰椎間盤突出(LDH)是導致老年人群腰腿疼痛的主要原因，部分患者經保守治療可改善癥狀，但隨著病情發展，保守治療已無法控制病情〔1〕。作為治療LDH的有效手段，經皮椎間孔鏡下微創技術(PTED)能夠有效摘除突出組織、修復破損纖維環，且手術具有微創、出血少等優勢，且不影響脊柱穩定性，臨床應用價值高〔2,3〕。但因老年人群腰椎退變程度較嚴重，且病程長，治療難度較高，治療效果不佳。易端等〔4〕研究指出，LDH患者多伴有睡眠障礙，且與疼痛程度呈正相關。由此可見，LDH治療后復發可影響患者日常生活、工作。因此，明確LDH患者PTED治療效果不佳的相關因素，采取相應措施，對改善患者生活質量具有重要意義。本研究擬分析老年LDH患者PTED治療效果不佳的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，選取安順市人民醫院2017年10月至2020年10月收治的181例LDH患者，患者及家屬均知情本研究，且自愿簽署知情同意書。其中男122例，女59例；年齡61～78歲，平均(69.47±5.11)歲；病程1～6年，平均(3.25±0.69)年；突出節段：L3～4 34例，L4～5 98例，L5～S1 49例。納入標準：①年齡≥60歲；②存在明顯的腰痛或伴腿痛，且經X線、CT等影像學檢查確診為LDH；③單節段突出者；④經正規保守治療3個月以上，但病情無明顯改善者；⑤接受PTED治療。排除標準：①既往存在腰椎間盤手術史；②椎間盤突出鈣化者；③脊柱存在惡性腫瘤、感染、結核者；④合并椎體滑脫、不穩者；⑤非LDH所致腰腿疼痛；⑥穿刺部位皮膚破損、潰瘍。

1.2治療方法 全部患者行PTED治療：患者取俯臥位，行局部麻醉，術前經C臂機(西門子，型號：Siremobil Compact L)透視定位，確定穿刺點；經椎間孔進入椎間盤內，沿導針做切口，逐級擴張導管，建立工作套管，再次經透視確定位置后，對椎間盤進行亞甲藍染色，連接Ⅰ SEE椎間孔鏡可視化系統(JOIMAX)，于孔鏡下清理術野周圍組織，調整角度、確認位置后，取出髓核組織，并清理碎屑，術后沖洗術區，將切口縫合，手術結束。

1.3基線資料收集方法 設計基線資料調查問卷，收集全部患者資料，包括年齡、性別、病程、合并疾病〔糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；高血壓：符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔5〕中診斷標準〕、突出節段(L3～4、L4～5、L5～S1)、疼痛表現(腰痛、腿痛、腰腿痛并重)、纖維環破裂(經CT檢查確診)、椎間盤退變Pfirrmann分級〔6〕(Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)、腰椎生理曲線(于腰椎側位片上采用seze測量法測量，連線取自胸12椎體后下角至骶1后上角，與各椎體后緣弧線形成一弓，弧的頂點即為弓頂，測量弓頂至連線的垂直距離)、腰椎間盤外傷史。

1.4治療效果評估方法 對全部老年LDH患者PTED治療后進行為期6個月的隨訪，全部患者于術后6個月到院復查，采用下腰痛評分(JOA)〔7〕評估治療效果：患者臨床癥狀、體征消失，JOA評分>24分，恢復正常工作、生活為優；患者癥狀、體征明顯改善，JOA評分16～24分，能夠勝任日常工作、生活為良；患者癥狀、體征有所好轉，JOA評分10～15分，日常生活、工作活動受限為可；患者癥狀無改善，甚至加重，JOA評分<10分為差。將治療效果為優、良的患者納入療效佳組；為可、差的患者納入療效不佳者。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1基線資料對比 181例老年LDH患者術后經為期6個月隨訪，其中優82例，良71例，可19例，差9例。療效不佳組糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級為Ⅳ級發生率高于療效佳組，腰椎生理曲度(弓頂距離)低于療效佳組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.2老年LDH患者PTED治療效果不佳的單項回歸分析 將2.1中對比差異有統計學意義的變量作為自變量，其中糖尿病：1=是，0=否；疼痛現現：1=腰腿痛并重，0=腰痛或腿痛；椎間盤退變Pfirrmann分級：1=Ⅳ級，0=Ⅱ～Ⅲ級。將老年LDH患者PTED治療效果作為因變量(1=療效不佳，0=療效佳)，經單項Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級為Ⅳ級可能是導致老年LDH患者PTED治療效果不佳的危險因素(OR>1，P<0.001)；腰椎生理曲度(弓頂距離)高可能是導致老年LDH患者PTED治療效果不佳的保護因素(OR<1，P<0.001)。見表2。

表2 老年LDH患者PTED治療效果不佳的單項回歸分析

2.3老年LDH患者PTED治療效果不佳的多項回歸分析 將2.1中對比差異有統計學意義的變量(將P值放寬至<0.1)作為自變量，將老年LDH患者PTED治療效果作為因變量(1=療效不佳，0=療效佳)，經多項Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級為Ⅳ級是導致老年LDH患者PTED治療效果不佳的危險因素(OR>1，P<0.05)；腰椎生理曲度(弓頂距離)高是導致老年LDH患者PTED治療效果不佳的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年LDH患者PTED治療效果不佳的多項回歸分析

3 討 論

郭衛春等〔8〕研究指出，LDH患者采用經皮椎間孔鏡BEIS技術治療療效不佳率為17.90%。本研究結果與上述結論相似，可見LDH患者PTED治療無效率較高，臨床需予以重視。因此，探尋影響LDH患者PTED治療效果的相關因素，對提高治療有效率尤為重要。

本研究經Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級為Ⅳ級是導致老年LDH患者PTED治療效果不佳的危險因素；腰椎生理曲度(弓頂距離)高是導致老年LDH患者PTED治療效果不佳的保護因素。分析原因，糖尿病：合并糖尿病者存在胰島素抵抗，導致機體代謝紊亂，且患者多伴有血管內皮損傷，患者術后切口愈合較慢，極易發生其他并發癥，不利于患者術后康復，可能導致患者療效不佳〔9〕。對此建議，針對合并糖尿病患者，術前應積極采取治療措施，控制患者術前血糖水平，以減少手術相關并發癥，促進患者康復。腰腿痛并重：LDH患者的疼痛癥狀主要表現在腰部、腿部，部分患者存在腰腿痛并重現象，患者疼痛程度較嚴重〔10〕。研究指出，腿痛主要因神經機械長期壓迫所致，經手術治療可解除神經機械壓迫，進而有效改善腿痛〔11〕。而腰痛主要與炎癥刺激、神經免疫反應等有關，病因較復雜，手術治療后仍有較大概率出現腰痛癥狀〔12〕。而腰腿痛并重患者疼痛程度更加嚴重，手術治療可能無法有效解除疼痛，導致患者治療效果不佳〔13〕。對此建議，針對腰腿痛患者，術后可輔以中醫按摩、針刺治療，可有效解痙、止痛，改善患者血液循環，促進損傷部位修復，達到舒經活絡、通氣血的目的。退變程度：Pfirrmann分級可評估腰椎間盤退變程度，Pfirrmann分級越高，提示患者腰椎退變程度越嚴重，可能加大經皮椎間孔鏡微創技術操作難度〔14〕。張青波等〔15〕研究指出，Pfirrmann分級與患者疼痛程度呈正相關。由此可見，患者Pfirrmann分級越高，疼痛程度越重，加之手術難度較高，可能導致手術治療效果不佳。對此建議，囑咐患者定期復查，評估腰椎健康狀況，以及時采取治療措施，促進患者康復。腰椎生理曲度：腰椎生理曲度改變可影響脊柱穩定性，加重腰肌負擔〔16〕。研究指出，腰椎生理曲度變直可增加椎間筋膜張力，導致神經根被牽拉，周圍肌肉、韌帶發生異常，原有的平衡被打破，進而出現腰腿痛癥狀〔17〕。而腰椎生理曲度逐漸消失，可增加脊柱外在張力，導致脊柱腰肌的保護作用相對較差，治療效果不甚理想〔18〕。對此建議，叮囑患者于術后疼痛癥狀消失后，加強腰背肌功能鍛煉，以促進腰椎生理曲度恢復，預防疾病復發。