超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯對老年卵巢癌根治術患者阻滯及鎮痛效果

孫楊 周群 程中貴

(1江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006；2南昌大學一附院象湖院區麻醉科)

超聲引導下神經阻滯是多模式鎮痛的重要組成，其能夠在達到最佳鎮痛效果的同時，減少不良反應〔1〕。腹橫筋膜平面阻滯采用將局麻藥物注射到腹內斜肌及腹橫筋膜，阻斷其走行神經(肌肉與筋膜間)達到腹壁鎮痛的目的〔2〕。目前多種手術中，諸如子宮肌瘤剔除術、腹股溝疝無張力疝修補術、腔鏡腎盂成形術等〔3～5〕，均取得了一定的應用效果。有研究證實將腹橫筋膜平面阻滯應用于腹腔鏡卵巢癌根治術患者的術后鎮痛中比舒芬太尼靜脈自控鎮痛方案更適用于婦科腹腔鏡術后多模式鎮痛〔6〕。本文探討老年卵巢癌根治術患者腹橫筋膜平面阻滯用于術后輔助鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院相關理論委員會批準，自愿參與，簽署知情、麻醉、手術同意書。搜集2019年1月至2022年3月江西省婦幼保健院行卵巢癌根治術的老年患者40例。納入標準：①年齡60～80歲；②手術時間180～540 min；③美國麻醉醫師協會(ASA)〔7〕分級Ⅰ～Ⅱ級；④神經阻滯操作由同一位醫生進行。排除標準〔8〕：①手術、麻醉禁忌證；②有嚴重心、肝、腎、凝血功能障礙者；③合并糖尿病、免疫系統疾病者；④存在慢性疼痛、酗酒史；⑤濫用藥物者；⑥需輸血者；⑦術前接觸過免疫治療、放化療者，近期應用過阿片類鎮痛藥物或鎮痛裝置出現問題者；⑧穿刺感染者；⑨精神障礙或理解能力較差者。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組20例。對照組年齡62～73歲，平均(64.59±2.49)歲；體重指數(BMI)：18～26 kg/m2，平均(21.68±1.20)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級17例；出血量100～300 ml；手術時間3～5 h，平均(3.96±0.65)h。研究組年齡61～77歲，平均(65.12±2.52)歲；BMI：17～26 kg/m2，平均(21.24±1.09)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級4例、Ⅱ級16例；出血量100～300 ml；手術時間3～5 h，平均(3.99±0.71)h。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2麻醉方案 兩組均開放動靜脈通路，持續面罩給氧，濃度6 L/min，靜脈給予咪達唑侖注射液(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H10980025；規格：3 ml∶10 mg)0.03 mg/kg，穿刺部位常規消毒、鋪巾，借助多功能監護儀展開麻醉深度監測。麻醉誘導基于咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842)2 mg/kg、羅庫溴銨注射液(生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188)0.6 mg/kg靜注。插管后給予機械通氣。麻醉維持基于丙泊酚靶控輸注，濃度設定2.5～4.0 μg/ml，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg肌松。

1.3鎮痛方案 對照組：實施舒芬太尼靜脈自控鎮痛方案，縫合結束后送至麻醉后監測治療室(PACU)，給予舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊(生產廠家：浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20080750)10 mg，混合0.9%的氯化鈉溶液稀釋為100 ml，泵速2 ml/h，病人自控鎮痛(PCA)劑量維持2 ml，鎖定時間15 min，如患者痛感明顯，給予舒芬太尼5～10 μg。研究組：聯合開展腹橫筋膜平面阻滯，縫合結束后由主麻麻醉醫師負責執行術后鎮痛操作，借助超聲引導下開展腹橫筋膜平面阻滯。仰臥位下，常規消毒鋪巾，于患者側腹部壁肋下緣同髂嵴間腋下中線水平位置放置超聲探頭，明確腹橫肌及腹內斜肌間腹橫筋膜后，借助平面內技術采用22G穿刺針及穿刺至理想位置后采用1 ml生理鹽水注射確認無誤后給予0.375%羅哌卡因(生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208)15 ml，對側同法處理，后轉送患者至PACU，同步開展舒芬太尼靜脈自控鎮痛方案，操作同對照組。

1.4觀察指標 感覺阻滯程度〔9〕：Ⅰ級：冷刺激、針刺均不敏感；Ⅱ級：針刺敏感、冷刺激不敏感；Ⅲ級：冷刺激感覺減退；Ⅳ級：冷刺激、針刺均敏感。以Ⅰ級、Ⅱ級為有效阻滯，視為阻滯成功。鎮痛效果：①鎮痛指標：心率(HR)、收縮壓(SBP)增加率、術后首次需額外鎮痛時間及24 h舒芬太尼用量。②鎮痛評分：術后1、2、6、12、24 h運用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評估，0～10分，分數越高，疼痛程度越嚴重。

1.5統計學分析 采用軟件SPSS20.0進行χ2檢驗或Fisher確切概率及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組感覺阻滯程度比較 對照組和研究組感覺阻滯程度(Ⅰ～Ⅲ級9 vs 11例、9 vs 8例、2 vs 1例；χ2=0.644,P=0.520)及阻滯成功率差異無統計學意義(18 vs 19例，χ2=0.360,P=0.548)。

2.2兩組鎮痛指標比較 研究組HR、SBP增加率顯著低于對照組，術后首次額外鎮痛時間顯著長于對照組，24 h舒芬太尼用量顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組術后不同時間點鎮痛評分比較 兩組術后不同時間點VAS差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮痛指標及術后不同時間點

3 討 論

卵巢癌根治術是治療早期卵巢癌的有效方法，但具有切除組織多、范圍廣、創傷大的特點，導致術后疼痛劇烈，增加了患者的痛苦，影響術后恢復。超前鎮痛〔11～13〕雖然具有一定的鎮痛效果，但也增加了不良反應的發生，給患者的術后恢復造成影響。PCA是目前應用最為廣泛的術后自控鎮痛方案，可依照患者實際需求進行調節，但同樣存在著過量應用而增強惡心、嘔吐、呼吸系統抑制的風險，亦可能導致術后腸道功能恢復延遲。超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯是一種新型軀干神經阻滯技術，近年來，已被國內外學者將其應用于老年腎癌根治術、經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術等手術中〔13～15〕，且效果顯著。既往，臨床亦采用腹橫平面阻滯方案輔助鎮痛，但過度依賴進針時穿越不同筋膜后的“突破感”來明確穿刺情況及阻滯平面，存在較大主觀經驗性及穿刺風險。隨著超聲引導技術的不斷發展，腹橫筋膜平面阻滯的趨于完善，其臨床應用不斷深入。腹橫筋膜平面阻滯方案可通過對腹部神經的疼痛傳導組織，降低患者術后痛感〔16〕。本文結果證實：兩種方案一定程度上具有相似的鎮痛效果，且在操作時間、并發癥上，無明顯差別。但超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯可更好地維持患者HR、血壓水平，降低應激反應，維持良好的麻醉效果，減輕對患者的影響。腹橫筋膜平面阻滯鎮痛作用時間較長久，且鎮痛效果也不會降低，從而降低了舒芬太尼用量，降低了患者發生藥物依賴性的概率。李文波等〔17〕在關于腹橫肌平面阻滯聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛在卵巢癌根治術后鎮痛中的作用研究中指出，腹橫肌平面阻滯方案可同步提升卵巢癌術后患者鎮痛效果及縮減麻醉藥物用量，患者血壓及HR均維持了較為穩定的水平。