老年膽總管結石患者腹腔鏡膽道探查一期縫合術后發生膽道并發癥的影響因素

周保富 吳樂樂 李永紅 胡世超 許易城

(安徽醫科大學附屬六安醫院普外科，安徽 六安 237000)

臨床對于膽總管結石(CBDS)的治療方法較多，包括藥物治療、手術治療等，其中腹腔鏡膽道探查一期縫合術(LCBDE)即為極具代表性的術式之一，可有效改善患者病情，促進良性預后〔1〕。但研究顯示，部分接受LCBDE治療的CBDS患者術后會發生膽道并發癥，不僅影響手術效果，還可能增加患者二次手術治療風險，大幅增加患者痛苦，提高病死風險，加上老年患者年老體衰，機體耐受能力和抵抗能力下降，預后不良風險進一步提高〔2，3〕。因此，盡早明確影響老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的相關因素，并及時實施合理干預，對LCBDE術后膽道并發癥發生風險，改善患者預后至關重要。目前，臨床已開展有關LCBDE術后發生膽漏的危險因素研究，且已證實膽總管纖細、術者經驗等多個因素均可導致患者LCBDE術后發生膽漏〔4，5〕。本研究擬重點分析老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究實施獲得醫院倫理委員會批準同意。選取2019年1月至2021年1月安徽醫科大學附屬六安醫院接受LCBDE治療的113例老年CBDS患者，患者及其家屬對研究知情，且自愿簽署同意書。納入標準：①CBDS符合《外科學》〔6〕中相關診斷標準，且經實驗室檢查、影像學檢查等確診；②膽總管結石數量<5枚；③膽總管直徑>1 cm；④患者意識水平正常，可配合研究。排除標準：①合并膽胰系統腫瘤、蛔蟲者；②合并膽管畸形者；③合并凝血功能障礙者；④既往有吸毒史、藥物成癮史者。113例患者中男38例，女75例；年齡60～74歲，中位年齡67.00(63.50，70.00)歲；病程1～7年，中位病程3.50(2.00，5.00)年。

1.2CBDS患者LCBDE治療術后膽道并發癥判定方法 全部患者于術后3個月時評估膽道并發癥發生情況，包括膽漏、膽道出血、膽道感染等，上述并發癥均通過影像學檢查、實驗室檢查等方法檢查確診。將LCBDE治療術后發生膽道并發癥的CBDS患者納入發生組，剩余患者納入未發生組。

1.3基線資料調查方法 由研究人員設計基線資料調查問卷，詢問患者及其家屬基本情況，記錄患者一般資料，包括性別、年齡、合并糖尿病(參照指南進行判定〔7〕)、合并高血壓(參照指南進行判定〔8〕)、吸煙史(吸煙支數>3支/d，且持續時間>1年)、飲酒史(飲酒時間>年，每次酒精攝入量>10 g)、膽汁性狀(渾濁、清亮)、有無膽總管下端結石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動情況)、病程。

1.4實驗室指標檢測方法 (1)血清白蛋白：采集患者術前1 d清晨空腹靜脈血3 ml，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫用離心機進行離心處理，1 500 r/min離心10 min，離心半徑12.5 cm，離心完畢后取上清液待檢；使用中國太陽生物的試劑盒測定白蛋白水平。(2)白細胞計數(WBC)：采集患者術前1 d清晨空腹靜脈血3 ml。使用日本Sysmxe公司的XE-2100全自動血液分析儀測定WBC值。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、非參數Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料、實驗室指標對比 113例接受LCBDE術治療的CBDS患者中，14例(12.39%)術后發生膽道并發癥，其中膽漏9例，膽道出血4例，膽道感染1例。發生組渾濁膽汁、膽總管下端結石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常占比高于未發生組，血清白蛋白水平低于未發生組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組基線資料、實驗室指標對比

2.2老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的影響因素 將基線資料分析結果得到的可能作為影響因素的變量作為自變量，并進行賦值說明，其中膽汁性狀：1=渾濁，0=清亮；膽總管下端結石嵌頓：1=有，0=無；十二指腸乳頭開閉蠕動：1=異常，0=正常。將老年CBDS患者LCBDE術后膽道并發癥發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經單項回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量，經多項Logistic回歸分析結果顯示，渾濁膽汁、膽總管下端結石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常均是老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的危險因素(OR>1，P<0.05)；血清白蛋白水平高是保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2，表3。

表2 老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的單項Logistic回歸分析結果

表3 老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的多項Logistic回歸分析結果

3 討 論

研究指出，膽道并發癥是LCBDE術后極為常見的一類并發癥，可導致患者手術失敗，影響后續治療，延長患者住院時間，增加醫療費用，且不利于患者術后康復，增加預后風險〔9〕。張海文等〔10〕研究指出，LCBDE術后膽道并發癥的發生率為1.6%～13.1%，本研究結果表明CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥風險高。可見，分析老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的影響因素，對降低LCBDE術后膽道并發癥的發生率尤為重要。

本研究結果顯示，渾濁膽汁、膽總管下端結石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常均是老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的危險因素，血清白蛋白水平高是保護因素。逐個分析可能的原因，(1)渾濁膽汁：渾濁膽汁通常是由于膽汁中的固體成分沉淀所致，導致膽汁流速緩慢，且濃度較高，極易形成結石〔11〕。且渾濁膽汁的黏度較大，可導致膽道壓力升高，極易促使膽道內壁受損，加上渾濁膽汁可對膽管黏膜產生刺激作用，繼而出現水腫、充血等現象，進一步損傷膽道內壁，極易引起術后膽漏，大幅增加術后膽道并發癥發生風險〔12〕。對此，建議醫務工作者密切監測老年CBDS患者LCBDE術后引流管內情況，若膽汁引流過多且性狀渾濁，應實施抗炎治療，改善膽汁性狀，降低膽道并發癥發生率。

(2)膽總管下端結石嵌頓：膽總管下端結石嵌頓的手術難度較高，術中操作極易對膽道內壁產生損傷，引起十二指腸乳頭水腫，降低Oddis括約肌功能，提高術后膽道并發癥發生風險，影響患者預后〔13，14〕。對此，建議對于存在膽總管下端結石嵌頓的老年CBDS患者，術中操作應輕盈，避免術中操作的不必要損傷，降低膽道并發癥發生風險。

(3)十二指腸乳頭開閉蠕動情況：研究指出，十二指腸乳頭開閉蠕動是評估患者Oddis括約肌功能的主要表現〔15〕。當患者十二指腸乳頭開閉蠕動減弱甚至消失時，極易引起膽總管下端水腫痙攣，導致Oddis括約肌功能下降或消失，從而提高術后膽道并發癥的發生率〔16〕。對此，建議密切觀察老年CBDS患者LCBDE術后的十二指腸乳頭開閉蠕動情況，若出現異常情況，則及時通知醫生對癥處理。

(4)血清白蛋白：白蛋白是機體所需的一種重要蛋白質，在人體內主要發揮維持機體營養滲透壓的作用。當血清白蛋白水平降低時，患者機體滲透壓可出現異常，導致水分大量滲出，引起水腫，造成機體組織愈合能力減弱，縫合的膽總管難以愈合或愈合不全，從而提高膽道并發癥的發生風險〔17，18〕。對此，建議醫務工作者密切監測老年CBDS患者LCBDE術后血清白蛋白水平，若其水平降低，則及時實施補充白蛋白治療、合理補充營養的干預措施，提高患者血清白蛋白水平，改善患者機體營養狀態，促進術后康復，降低膽道并發癥發生率。

但本研究也存在一定局限，如雖本研究得到了部分能夠影響老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的影響因素，但可能還有其他重要的因素未能被納入，納入的因素分析尚不全面，研究仍有局限，未來還需開展更多的研究進一步探索分析。

綜上，渾濁膽汁、膽總管下端結石嵌頓、十二指腸乳頭開閉蠕動異常和血清白蛋白水平低均會提高老年CBDS患者LCBDE術后發生膽道并發癥的發生風險，臨床應重視伴有上述因素患者的早期干預，以降低術后膽道并發癥發生率，促進良性預后。