甘露醇不同劑量和時(shí)機(jī)對(duì)老年高血壓腦出血患者血腫控制影響及安全性

孫田田 王麗 董少軍 王權(quán)權(quán)

(淮北礦工總醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，安徽 淮北 235000；2 TCD室)

高血壓性腦出血(HIH)是一種出血性腦血管意外的急性疾病，臨床認(rèn)為患者發(fā)病后同時(shí)迅速發(fā)生顱內(nèi)壓增高，致使患者病情在短時(shí)間內(nèi)惡化，而顱內(nèi)繼續(xù)出血、血腫擴(kuò)大等問題可直接影響預(yù)后〔1〕。目前，臨床多采用甘露醇來控制HIH患者的顱內(nèi)血腫，其作為高滲性脫水劑，可有效預(yù)防腦疝，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)間，從而保障預(yù)后〔2〕。然而，臨床對(duì)于甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)及劑量仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在HIH發(fā)病早期應(yīng)用甘露醇對(duì)病灶區(qū)的作用不大〔3〕，而部分學(xué)者又提出過大劑量的甘露醇對(duì)患者的腎臟具有毒副作用，使用不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響用藥安全性及預(yù)后〔4〕。本研究選取老年HIH患者并對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)分組，分別在患者發(fā)病后的12 h內(nèi)及24 h后對(duì)其應(yīng)用不同劑量的甘露醇開展治療，以探討何種用藥方案更具價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1月至2022年1月于淮北礦工總醫(yī)院進(jìn)行診治的120例老年HIH患者作為研究對(duì)象，其中，男女患者的比例為72∶48，年齡62～85歲，平均(71.86±8.74)歲，通過隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法對(duì)所有患者進(jìn)行抽簽并分為A、B、C、D 4組各30例，分別在不同時(shí)機(jī)給予不同劑量的甘露醇進(jìn)行治療。各組的臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組男女比例為18∶12；年齡62～82歲，平均年齡為(70.47±8.54)歲；B組男女比例為20∶10，年齡65～84歲，平均(72.64±8.62)歲；C組男女性比例為15∶15，年齡62～85歲，平均(72.33±8.77)歲；D組男女比例為19∶11，年齡65～85歲，平均(72.00±8.69)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床醫(yī)師檢查后確診為HIH，符合臨床的診斷依據(jù)〔5〕；②入院接受診治時(shí)患者的發(fā)病時(shí)間≤6 h；③出血量10～40 ml；④入院時(shí)意識(shí)尚清，可進(jìn)行一定的溝通交流；⑤已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意；⑥患者及其家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等重大器官疾病者；②合并腦疝、腦梗死者；③存在精神障礙、意識(shí)不清或昏迷不醒者；④臨床資料缺失不全者。

1.3方法 患者入院后均執(zhí)行常規(guī)治療，包括給予低流量吸氧、常規(guī)降壓手段及處理并發(fā)癥等，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別在不同時(shí)機(jī)給予不同劑量的20%甘露醇靜脈滴注進(jìn)行治療：A、B組在發(fā)病12 h內(nèi)給予甘露醇治療，2～4次/d，A組的甘露醇劑量為125 ml，B組則為250 ml；C、D組在發(fā)病24 h后給予甘露醇治療，靜滴的間隔時(shí)間為8～12 h靜滴1次，C組的甘露醇劑量為125 ml，D組則為250 ml。各組均治療7～15 d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1記錄4組治療后的血腫控制情況 患者入院時(shí)及發(fā)病后的第3天均需進(jìn)行頭顱CT檢查，通過記錄血腫量增加比例來觀察患者治療后的血腫控制情況，即將第2次頭顱CT檢查到的血腫量和第1次的血腫量進(jìn)行差異比較，所得之差除以第1次的出血量，最終結(jié)果顯示>33%血腫擴(kuò)大，視為繼續(xù)出血，血腫未得到控制；而≤33%則視為血腫未擴(kuò)大，血腫得到控制〔6〕。

1.4.2對(duì)比4組治療期間的血流動(dòng)力學(xué)變化 采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9型經(jīng)顱多普勒超聲儀作為檢查工具，探頭頻率設(shè)置為2 MHz，于患者治療首日及結(jié)束治療后分別開展探測(cè)，探測(cè)指標(biāo)為患者出血側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段(深度45～60 mm)的平均血流速度(Vm)和脈沖指數(shù)(PI)。

1.4.3對(duì)比4組治療前后的腎功能情況 患者入院時(shí)及治療10 d后均需接受尿常規(guī)等腎功能檢查，觀察指標(biāo)有血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)的含量，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(URBC)及蛋白尿(Pro)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.14組治療后的血腫控制情況 血腫擴(kuò)大率：A組為36.67%(11/30)，B組為40.00%(12/30)，C組為6.67%(2/30)，D組為10.00%(3/30)。A、B兩組對(duì)比及C、D兩組對(duì)比，血腫控制情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；C、D兩組分別與A、B兩組對(duì)比，血腫擴(kuò)大率顯著下降，血腫控制情況可見顯著改善(均P<0.05)。

2.24組治療期間的血流動(dòng)力學(xué)變化 治療首日，4組Vm及PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)束治療后，4組Vm及PI指標(biāo)均較治療首日顯著改善，而A、B兩組對(duì)比及C、D兩組對(duì)比，指標(biāo)表現(xiàn)接近(P>0.05)，C、D兩組分別與A、B兩組對(duì)比，指標(biāo)表現(xiàn)更為良好(P<0.05)，見表1。

2.34組治療前后的腎功能情況 治療10 d，4組Scr、BUN、URBC及Pro等指標(biāo)均較入院時(shí)顯著更差(P<0.05)，A、B兩組對(duì)比，B組指標(biāo)顯著更差(P<0.05)；C、D兩組對(duì)比，D組指標(biāo)顯著更差(P<0.05)；A、C兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組治療期間的血流動(dòng)力學(xué)變化及治療前后的腎功能情況

3 討 論

高齡人群是HIH的高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病群體，發(fā)病機(jī)制是長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)及機(jī)體腦動(dòng)脈硬化所致腦內(nèi)小動(dòng)脈出現(xiàn)病變，當(dāng)血壓升高時(shí)可致腦內(nèi)動(dòng)脈破裂出血。HIH具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重及致殘率高等特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，部分HIH患者發(fā)病后的2～5 h仍存在活動(dòng)性出血的情況，致使顱內(nèi)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，是病情加重的重要因素〔7〕。甘露醇對(duì)于HIH的治療價(jià)值已獲臨床一致認(rèn)可，其作為一種滲透性脫水藥物，經(jīng)靜脈注射的方式進(jìn)入患者體內(nèi)，可迅速升高血漿滲透濃度，使得組織間液向血液轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到脫水效果，抑制腦脊液生成，控制血腫情況，降低顱內(nèi)壓；組織間隙大量水分進(jìn)入血液，增加循環(huán)血量，不被腎小管重吸收，同時(shí)增加腎小球的濾過率，從而可促使?jié)B透性利尿〔8〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇可使組織間液的水分轉(zhuǎn)移向血漿內(nèi)，若在HIH發(fā)病的6 h內(nèi)給予應(yīng)用，具有誘發(fā)腦出血的可能性，致使病情惡化，且甘露醇的腎損害亦不可忽視〔9,10〕。

本研究對(duì)HIH患者在不同時(shí)機(jī)下給予不同劑量的甘露醇治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HIH發(fā)病12 h內(nèi)給予125 ml及250 ml甘露醇的患者血腫擴(kuò)大率一致，發(fā)病24 h后給予同樣劑量患者的血腫擴(kuò)大率亦一致，而發(fā)病24 h后給予甘露醇的患者血腫擴(kuò)大率明顯低于發(fā)病12 h內(nèi)治療的患者，其血腫控制情況改善更為顯著。劉小菲等〔11〕對(duì)40例HIH患者的臨床治療研究顯示，患者發(fā)病后6 h內(nèi)使用甘露醇發(fā)生血腫擴(kuò)大的概率較發(fā)病24 h后再使用甘露醇治療更高；Al-Kawaz等〔12〕的研究亦表明，甘露醇的使用時(shí)機(jī)可直接影響HIH患者的血腫情況，約有38%的HIH患者其顱內(nèi)出血處在發(fā)病24 h內(nèi)仍存在血腫擴(kuò)大的情況，甘露醇的滲透性脫水作用及擴(kuò)容作用是造成HIH患者血腫擴(kuò)大的主要因素，在其滲透性脫水作用下，血腫與腦組織之間的壓力梯度發(fā)生增大變化，致使血栓脫落從而發(fā)生出血問題；而擴(kuò)容產(chǎn)生的滲透壓，可降低血細(xì)胞比容與血黏度，使血栓的形成與固定受影響，由此增加繼續(xù)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；加上患者顱內(nèi)出血后其病損部位的血腦屏障遭受破壞，機(jī)體原本的免疫功能及凝血功能存在障礙，血管損傷無法如正常情況下停止出血〔13〕，發(fā)病早期應(yīng)用甘露醇，在壓力止血作用下降及血腫內(nèi)滲透壓增高，血漿及組織間液聚集，使得再出血概率增加，誘發(fā)早期血腫擴(kuò)大，對(duì)預(yù)后極為不利。本研究證實(shí)在同樣劑量的甘露醇基礎(chǔ)上，HIH發(fā)病24 h后給予甘露醇的血腫控制效果更為理想。本研究血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果提示HIH發(fā)病24 h后應(yīng)用甘露醇治療可有效增加患者的腦血流速度及腦血流灌注，從而可減少血腫周圍腦組織的缺血性損傷情況；而甘露醇的劑量對(duì)于患者的血腫情況及血流動(dòng)力學(xué)的影響并無太大影響，且均具有良好的改善作用及療效。然而，值得注意的是，臨床的相關(guān)報(bào)道稱，如長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用甘露醇，長(zhǎng)可致患者出現(xiàn)滲透性腎病或急性腎衰竭等不同程度的腎功能損傷疾病，臨床癥狀表現(xiàn)大多為血尿、蛋白尿或是BUN、Cr等指標(biāo)升高〔14,15〕。本研究結(jié)果提示小劑量的甘露醇可以減輕對(duì)患者的腎損傷，建議在給予甘露醇治療HIH時(shí)盡量減少劑量，防止腎損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)預(yù)后造成影響。

綜上，HIH患者發(fā)病后24 h給予甘露醇治療更能有效控制其血腫情況，療效更佳，且建議給予125 ml的小劑量甘露醇，對(duì)患者的腎影響較小，安全性更高。