動筋針法聯合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

黃丹，賴居易，何升華

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院骨傷科，廣東深圳 518033）

腰椎間盤突出癥是以由于椎間盤纖維環破裂，髓核、纖維環甚至終板向外突出，壓迫神經，產生以腰腿痛為主要臨床表現的疾病。本病好發部位為L4/5、L5/S1。超過75%的腰椎間盤突出癥患者為20～40歲的人群。在臨床上我們發現，多數患者除疼痛外，伴有不同程度的腰椎及下肢活動障礙。腰椎牽引是目前我國常用的腰椎間盤突出癥保守治療手段之一[1]，可減輕椎間盤內壓、牽伸粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環并糾正小關節紊亂。但患者多處于被動接受治療，其腰椎、下肢活動功能并未得到很好的改善。本研究采用動筋針法聯合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

選取2021年4月至2021年10月深圳市中醫院骨傷科門診部收治的60例明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組2020年制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]擬定：（1）癥狀：①放射性神經根性痛；②受累神經根支配的肌肉無力和（或）神經支配區感覺異常；③可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動受限或代償性側凸；④兒童及青少年腰椎間盤突出癥患者常表現為腘繩肌緊張；⑤馬尾綜合征。（2）體征：①受累神經根支配的運動和（或）感覺障礙，腱反射減弱；②神經牽拉試驗陽性，主要包括股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗、對側直腿抬高試驗、拉塞格征和對側拉塞格征；③腰椎局部壓痛，腰部活動受限，椎旁肌緊張或痙攣；④馬尾綜合征可出現會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛。

1.3 納入標準

①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準；②影像學所示與臨床癥狀、體征相符；③依從性高，可較好地接受針刺操作；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①伴有嚴重的心、肝、腎功能不全的患者；②患有巨大髓核突出壓迫馬尾神經致出現鞍區麻木和二便功能障礙的患者；③合并有腰椎腫瘤、腰椎結核、強直性脊柱炎、腰椎滑脫、重度骨質疏松的患者；④處于妊娠期或哺乳期的患者；⑤患有精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規腰椎牽引治療。囑患者平臥在腰椎牽引床上，操作者使用固定帶固定患者骨盆及胸部于牽引床兩端，依據患者的體質量設定牽引力度，以腰或下肢疼痛減輕，患者自覺舒適為宜。同時逐漸加大牽引力（最大牽引力不可超過患者體質量），密切關注患者有無不適癥狀。每日1次，每次治療30 min。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予動筋針刺療法治療。具體操作如下：首先確定靶點[3]。操作者通過患者主訴、腰部及下肢活動功能的動態檢測，包括腰椎前屈、后伸、側屈、環轉、旋轉，下肢屈膝、屈髖、直腿抬高、髖外展等動作，以及操作者的觸診檢查，找到腰部及下肢針刺的靶點。靶點包括：患者自我感覺的痛點、操作者觸診所得到的壓痛點、激痛點、結筋病灶點與骨骼肌肌腱附著點等。常規消毒治療點后，使用一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產，規格：0.30 mm×40 mm，1～3寸）進行平刺或斜刺。進針后調整針刺的方向及深度，確定患者無疼痛感后囑患者帶針運動，包括：腰椎前屈、后伸、側屈、環轉、旋轉，患側下肢屈膝、屈髖、直腿抬高、髖外展等疼痛引起活動障礙的動作。所有運動都以患者能夠耐受的疼痛程度為尺度，在無痛的前提下達到肢體活動的最大限度。每個動作做3組，每組動作做10次，每次帶針運動的時間大約為15 min，每日行1次帶針運動治療。帶針運動完畢后，取針，以消毒棉簽按壓針孔1 min。操作注意事項如下：針刺時告知患者放松，囑患者不隨意改變體位，避免滯針、彎針等現象。若患者因緊張而導致的滯針，囑患者放松并可在針刺穴位旁邊敲擊或再針刺一針，以疏散氣血，緩解肌肉的強烈收縮。

1.5.3 療程

治療5次為1個療程，2組患者均治療2個療程。

1.5.4 復查及隨訪

治療2個療程結束后，電話或門診隨訪1個月，觀察2組患者的病情復發情況。

1.6 觀察指標

分別于治療前及治療后1、3、7、14 d觀察2組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分及日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分的變化情況。

1.6.1 VAS評分

使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數越低，則代表疼痛的程度越輕。

1.6.2 JOA評分

主要包括自覺主觀癥狀（0～9分）、臨床體征檢查（0～6分）、日常生活能力（0～14分）和膀胱功能（-6～0分）等4個部分。JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低，則表明功能障礙越明顯。

1.7 療效判定標準

參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準（骨傷科）》[4]中有關腰椎間盤突出癥的療效標準進行判定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，恢復正常工作。好轉：腰腿疼痛減輕，腰部活動及下肢活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男12例，女18例；年齡26～65歲，平均年齡（44.5±10.3）歲；病程0.5～20年，平均病程（5.0±5.1）年。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡23～64歲，平均年齡（43.4±10.7）歲；病程0.5～12年，平均病程（4.0±3.8）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例30 30治療前7.00±1.11 7.10±1.16-0.341 0.734治療后1d 4.03±1.81①②5.67±1.88①-3.427 0.001治療后3 d 2.03±0.81①②3.37±0.72①-3.567 0.000治療后7 d 1.57±0.73①②2.97±0.67①-2.733 0.000治療后14 d 1.33±0.55①②2.60±0.50①-2.432 0.000

2.3 2組患者治療前后JOA評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例30 30治療前14.17±4.31 13.97±4.07 0.185 0.854治療后1 d 20.27±5.80①②15.57±4.13①3.617 0.001治療后3 d 24.60±3.44①②21.90±4.80①2.506 0.015治療后7 d 25.80±3.33①②23.23±4.52①2.501 0.015治療后14 d 26.07±3.17①②23.73±4.77①2.231 0.030

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為73.33%（22/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with lumbar disc herniation[例（%）]

2.5 2組患者復發率比較

治療后隨訪1個月，觀察組患者的復發率為13.33%（4/30），明顯低于對照組的30.00%（9/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在日常活動中，腰椎間盤以復雜的方式承擔負荷[5]。現代社會人們生活習慣改變，長時間久坐、彎腰，缺乏運動導致肥胖，各種因素增加了腰椎間盤突出癥的發病率。腰椎間盤突出癥的常規非手術治療方法為腰椎牽引[2]，其目的是減輕盤內壓、松解粘連組織、松弛前后縱韌帶與黃韌帶、改善局部血液循環及糾正關節紊亂。但有研究表明，目前腰椎牽引治療對緩解腰腿疼痛的療效缺乏高質量的循證醫學證據支持[6]。我們在臨床中發現，有少部分患者出現腰椎牽引后疼痛感加重的情況。其可能的原因是此類患者局部肌肉長期因疼痛緊張攣縮，導致活動功能障礙，腰椎牽引只縱向減輕椎間壓迫，可能會使攣縮的肌肉因牽拉而更加緊張，因此，不能較有效地改善椎體及附著肌肉的活動度。

腰椎間盤突出癥在祖國醫學中屬于“腰痛”“痹癥”的范疇，其發病本為肝腎虧虛，病機多為氣滯、血瘀、寒濕、痰阻與濕熱[7]，滯于腰部，則經絡不通，不通則痛，因痛而受制。已有多項臨床研究證實，針刺治療對于改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛具有良好的療效。但臨床治療中，多數醫者采取針刺腰及下肢穴位從而達到得氣的治療方法，患者處于被動治療狀態，治療效果很大程度上受限于醫者的針刺水平。針刺手法、針刺深度均會影響治療的效果[8]。“經筋”理論的挖掘，讓腰椎間盤突出癥的治療不再僅限于傳統的經絡穴位，如《靈樞·經筋》中描述“足少陽之筋……故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”，表明經筋理論中有類似神經系統錐體束交叉支配的機制[9]。《靈樞·經筋》中還詳細地記述了經筋的循行分布與所主病候[10]，足之陰陽經筋循行經過腰腿部不同肌肉群，同一經筋病變可引起不同腰腿部肌肉的疼痛或活動障礙，而不同的經筋病變可表現為同一條或一組肌肉的疼痛或活動障礙。如原文中“足太陽之筋，起于足小趾，上結于踝，邪上結于膝，其下循足外側，結于踵，上循跟，結于腘......”一段，說明足太陽經筋發生病變，會出現“足小趾、小腿外側、跟踵部疼痛，膝腘部拘攣”，其涉及趾長伸肌、腓骨長肌、腓骨短肌、腘肌、腓腸肌等多塊肌肉。《素問·長刺節論》曰：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名為痹痛。”說明導致痹癥（感覺減退）的重要原因是經筋功能的失常[11]。這些理論與機制可以用于治療腰椎間盤突出癥所導致的活動障礙、感覺減退及肌力下降。

動筋針法為陳德成教授所發明的一種特殊針法[3]，此法融合經筋學理論、肌肉壓痛點理論與激痛點理論等。與普通針刺不同的是，動筋針法的靶點包含而不局限于穴位，患者帶針運動時往往無特殊感覺，對比普通針刺所引起的酸麻脹痛甚或過電感，更易被患者所接受。和其他運動針法與動氣針法等帶針運動不同，動筋針法的帶針運動主要選取責任患肌的靶點進行皮下筋膜針刺，再囑患者進行主動、被動或抗阻力運動患肌。通過治療靶點，松解相關筋膜，通過筋膜鏈的傳遞調整筋膜的機械張力，恢復肌肉、筋膜、關節、韌帶等運動系統的平衡性，從而緩解疼痛，改善活動障礙。邵文達等[12]已有報道使用動筋針法治療腰椎間盤突出癥的1例的臨床案例。因此，我們將腰椎牽引與動筋針法聯合運用，即通過腰椎牽引改善椎間盤突出所致的壓迫，配合動筋針法恢復腰及下肢的活動度。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（均P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.7%（29/30），對照組為73.3%（22/30），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后隨訪1個月，觀察組患者的復發率為13.33%（4/30），明顯低于對照組的30.00%（9/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，腰椎間盤突出癥患者經動筋針法聯合腰椎牽引治療后，癥狀及體征均得到顯著的改善。

綜上所述，動筋針法聯合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥，能夠明顯地改善患者的疼痛癥狀以及活動障礙的情況，能夠快速地幫助患者恢復日常的生活及工作狀態，臨床效果顯著，并且該法起效較快，復發率較低，值得在臨床進一步推廣應用。