基于“從瘀論治”“內外并治”理論運用蒼柏止癢方治療原發性肛周濕疹的臨床療效觀察

柯可，程靈智，陳穎妮，胡建文，馮群虎

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518101）

任何解剖部位的皮炎的發病機制，其本質都是表皮屏障功能受損[1]。肛周濕疹（perianal eczema）同時屬于肛腸疾病和皮膚疾病，肛門的解剖學特征為疾病的形成提供了易患條件。因其較長的病程、明顯的癥狀、極高的復發率，且目前缺乏特異性治療手段，肛周濕疹近20年來備受業內關注。國外相關文獻根據病因將肛周濕疹（皮炎）分為刺激性毒性皮炎、特應性皮炎和過敏性接觸性皮炎，國內則分為原發性肛周濕疹和繼發性肛周濕疹兩類，并根據皮損特點分為急性期、亞急性期及慢性期[2]。其主要臨床表現包括肛門局部或延及外陰、陰囊等區域的不可忍受的瘙癢、潮濕、灼熱感，查體可見局部滲液、紅色丘疹、糜爛、抓撓引起的彌漫性皮損（如結痂塊、皮損肥厚、苔蘚樣變等）。原發性肛周濕疹的發病機制與機體內外多因素相互作用而引起的內外源性蛋白酶的增加或結構蛋白的功能失調有關。另外，局部微生態的改變如金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）的感染和定植與免疫系統的相互影響也是其機制之一[3]。繼發性肛周濕疹即由直腸或肛門其他疾病如慢性腸炎、痔、肛裂、肛瘺等產生的分泌物創造了局部潮濕的環境，加之肛周毛發茂密，從而加速了表皮屏障的破壞。原發與繼發多相互重疊，互相影響。繼發性肛周濕疹可通過去除其特異性致病因素而治愈，原發性肛周濕疹的治療方式則包括藥物治療、手術治療及聯合治療等。近年來國內外多篇文獻已表明，中西醫聯合治療原發性肛周濕疹在改善其癥狀及減少復發方面明顯優于單用西藥治療[4]。本研究組馮群虎教授根據西醫皮膚病學中濕疹分期，結合自身近40年臨床經驗，將肛周濕疹患者大致歸為濕熱浸淫、脾虛濕盛、血虛夾瘀3個證型，在分期辨證論治的基礎上提出“內外并治”“從瘀論治”理論，自擬蒼柏止癢方口服和坐浴治療原發性肛周濕疹效果顯著。基于此，本研究采用隨機對照試驗，進一步觀察自擬蒼柏止癢方口服和坐浴治療原發性肛周濕疹的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年3月至2021年7月在深圳市寶安區中醫院肛腸科就診并確診為原發性肛周濕疹的患者，共66例。采用隨機數字表進行隨機抽樣，將患者分為治療組和對照組，每組各33例。患者病程最長4.8年，最短0.4年，均為首次在本院肛腸科就診。本研究設計方案及內容在實施前經深圳市寶安區中醫院倫理委員會審批，并且所有患者均簽署了知情同意書，期間均有權要求退出。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準（1）西醫診斷標準：參照中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組發布的《中國濕疹診療指南（2011年版）》[5]及2017年出版的《中國臨床皮膚病學》[6]。①急性濕疹：起病急，發展快。肛周皮疹多表現為密集的丘疹、水皰、膿皰，皮損處皮色潮紅，滲出或伴結痂塊，或伴糜爛，局部膚溫高，瘙癢程度難以忍受。②亞急性濕疹：由急性期演變而來。急性癥狀較前減輕，表現為皮疹與鱗屑（糠秕狀脫屑）、結痂同時出現，伴輕度浸潤，瘙癢同急性期。③慢性濕疹：由前兩期日久不愈演變而來。皮損面主要表現為增厚、浸潤、表面粗糙干燥、苔蘚樣變、覆有鱗屑，甚至皸裂，外周可見少量丘疹、水皰，亦或伴結痂塊或滲出，皮色呈棕紅色帶灰色，瘙癢亦較強烈，亦可能因皸裂出現疼痛感。（2）中醫診斷和辨證標準：中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。中醫辨證標準參照2016年中華中醫藥學會皮膚科分會發布的濕疹（濕瘡）中醫診療專家共識[8]。①濕熱浸淫證：皮損特點符合急性期濕疹；伴心煩、口干口苦，大便干，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑。②脾虛濕盛證：皮損特點符合亞急性濕疹；伴納差，肢倦懶言，腹脹便溏，小便清長或微黃，舌淡胖或邊有齒痕，苔薄白或膩，脈濡。③血虛夾瘀證：皮損特點符合慢性濕疹；伴口干不欲飲，大便干結，乏力氣短，或伴手足心熱，偶有皮損部位刺痛，舌暗淡，苔少，脈細或細澀。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②年齡在18～85歲之間；③首次來我科就診，且近3個月未使用其他藥物治療；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①年齡＜18歲或＞85歲的患者；②孕期或哺乳期婦女；③有特應性疾病病史和/或家族史（特應性皮炎、過敏性支氣管哮喘或過敏性鼻炎）的患者；④患有淤積性皮炎、肛周Paget病等濕疹樣皮損疾病的患者；⑤外源性致敏原（刺激性食物、藥物及花粉、灰塵、螨蟲等其他物品）及原發性肛門直腸器質性病變等導致的肛周濕疹患者；⑥近1個月有其他針對該病用藥史的患者；⑦合并梅毒、艾滋病、尖銳濕疣等傳染性疾病的患者；⑧對本次試驗所用藥物過敏的患者；⑨合并有全身重要臟器嚴重疾病的患者；⑩合并有自身免疫性疾病的患者；○1拒絕簽署知情同意書的患者。

1.2.4 剔除、終止標準（1）剔除標準：①不符合上述納入標準而被誤納入者；②依從性差，未遵醫囑、自行停藥或更改用藥方法者；③中途退出本次研究者。（2）終止標準：治療過程中出現不良反應需終止治療者。

1.3 治療方案

1.3.1 健康宣教2組患者均給予健康宣教，包括：①加強患者對該病的性質、特點、可能轉歸和治療等的認識，做好心理預期；②保持規律作息，避免熬夜，加強日常鍛煉，保持心情愉悅；③養成良好排便習慣，每日定時排便，排便時間＜5 min；④保持肛門、會陰部干潔，避免對皮損部進行熱水燙洗或暴力搔抓或過度清洗；⑤飲食忌致敏性及刺激性之品，如魚蝦、辛辣、咖啡、酒類等，并保證膳食結構的平衡。

1.3.2 對照組 給予溫水坐浴和曲咪新乳膏外用治療。予38～41℃的溫熱水2 500 mL坐浴15 min后均勻外涂曲咪新乳膏（山東良福制藥有限公司生產；批準文號：國藥準字H37023136）在皮損部。溫水坐浴+外涂軟膏每天2次，早晚各1次。2周為1個療程，治療1個療程后評價療效。

1.3.3 治療組 在對照組基礎上聯合自擬的蒼柏止癢方加減口服和坐浴治療。蒼柏止癢方的組成：黃柏10 g、麩炒蒼術10 g、蒲公英15 g、川芎10 g、當歸10 g、牡丹皮10 g、甘草片15 g。臨床上以蒼柏止癢方為基礎，進行辨證加減治療。①濕熱浸淫：加車前子15 g、蛇床子10 g；若瘙癢、滲液嚴重者加苦參10 g、芒硝10 g（后下）；僅用于坐浴。②脾虛濕盛：甘草改為炙甘草，去牡丹皮，加炒白術10 g、薏苡仁10 g、防風8 g；腹脹者另加白芍10 g、炒神曲10 g；口服聯合坐浴。③血虛夾瘀：甘草改為炙甘草，加黃芪10 g、赤芍10 g；口服聯合坐浴。上述中藥均由深圳市寶安區中醫院中藥房提供，由康美智慧藥房統一煎制。內服、坐浴每日各1劑，每劑煎取400 mL。內服法：每日2次，分別于早、晚餐半小時各服用200 mL；坐浴法：每日2次，每次將200 mL藥液倒入38～41℃的2 300 mL溫熱水[9]中，完全浸潤皮損部位，時間為7∶00～8∶00、19∶00～20∶00，每次15 min。坐浴后，用溫水沖洗皮損部殘余藥液，并均勻外涂曲咪新乳膏。2周為1個療程，治療1個療程后評價療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 瘙癢程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者的瘙癢程度，即用有一條長約10 cm的游標尺，尺上標有0～10的11個數字，其中，0分表示無瘙癢感，10分代表瘙癢劇烈，難以忍受。由患者給出能代表自身瘙癢程度的數字。分別于治療前和治療后1周內記錄2組患者的瘙癢程度VAS評分。

1.4.2 濕疹體征評分 采用目前國際通用的濕疹面積及嚴重程度指數（the eczema area and severity index，EASI）評分，包括皮損面積大小評分及皮損表現評分，前者按照皮損占各部位面積的比例計分，分為0分（無皮疹）、1分（＜10%）、2分（10%～19%）、3分（20%～49%）、4分（50%～69%）、5分（70%～89%）、6分（90%～100%），后者包括紅斑（erythema，E）、硬結（水腫）/丘疹[induration（edema）/papulation，I]、表皮剝脫（excoriation，EX）、苔蘚化（lichenification，L），按照嚴重程度分為0分（無）、1分（輕度）、2分（中度）、3分（重度），程度在各分值之間可取0.5分。EASI總分=（E+I+EX+L）×面積得分×0.05。分別于治療前、治療后1周內及療程結束1個月后記錄2組患者的EASI評分。

1.4.3 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，制定中醫證候量化評分表，中醫證候積分為主要癥狀和次要癥狀積分之和。主要癥狀包括皮膚瘙癢程度和皮膚潮濕程度，每項癥狀根據嚴重程度分為0分（無）、2分（輕度）、4分（中度）、6分（重度），次要癥狀（即全身癥狀）包括口干程度、食欲減退程度、腹脹程度、舌脈象4項，每項癥狀根據嚴重程度分為0分（無）、1分（輕度）、2分（中度）、3分（重度）。分別于治療前和治療后1周內記錄2組患者的中醫證候積分。

1.4.4 生活質量評估 采用皮膚病生活質量指數（dermatology life quality index，DLQI）評分法評估患者的生活質量。該量表由英國威爾士大學的Finlay A Y等[10]制定，作為皮膚科專用疾病生活質量測評工具，以問卷調查的形式針對16歲以上人群進行測評。內容包括軀體癥狀、心理狀況、社會功能、治療護理等方面，共10個問題，按照影響程度分為0分（無）、1分（少些）、2分（嚴重）、3分（非常嚴重）。總分0～1分表示無影響，2～5分表示輕度影響，6～20分表示中度影響，21～30分表示極嚴重影響。分別于治療前、治療后1周內記錄2組患者的DLQI評分。

1.4.5 復發情況 療程結束2個月后隨訪，計算復發指數：復發指數=（治療前EASI積分－隨訪時EASI積分）/治療前EASI積分×100%。復發指數≤50%則為復發，＞50%則為未復發。

1.4.6 安全性觀察 觀察2組患者治療過程中身體麻木、眩暈、頭痛等不良反應或過敏反應發生情況，以及生命體征（體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓）、血、尿、大便常規、肝腎功能等安全性指標的變化情況。如有因指標異常而出現樣本可疑脫落，需立即對該樣本進行針對性治療。

1.5 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，采用尼莫地平法計算療效指數：療效指數（EASI積分減少率）=（治療前EASI積分－治療后EASI積分）/治療前EASI積分×100%。治愈：癥狀和體征消失或基本消失，EASI積分較治療前減少95%以上；顯效：EASI積分較治療前減少70%以上；有效：EASI積分較治療前減少35%以上；無效：療效未達到以上標準或癥狀較前加重。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6 統計方法應用IBM SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布和方差齊性要求）用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究期間，2組患者均未出現脫落病例，均能完成全部療程的治療。治療組33例患者中，男20例，女13例；年齡2～52歲，平均（39.48±7.37）歲；病程0.6～4.6年，平均（2.52±1.21）年。對照組33例患者中，男21例，女12例；年齡25～50歲，平均（39.52±7.40）歲；病程0.4～4.8年，平均（2.57±1.29）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后瘙癢程度VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的瘙癢程度VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的瘙癢程度VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對瘙癢程度VAS評分的降低幅度明顯優于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明兩組干預措施均可改善肛周濕疹患者的瘙癢癥狀，且聯合蒼柏止癢方治療的效果更優。

表1 2組原發性肛周濕疹患者治療前后瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores of pruritus degree between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

表1 2組原發性肛周濕疹患者治療前后瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores of pruritus degree between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組t值P值例數/例33 33治療前6.27±0.22 6.45±0.20-0.614 0.320治療后1.30±0.73①②4.82±1.24①-14.074＜0.001差值4.97±1.45②1.55±1.06 10.960＜0.001 t值19.654 5.572 P值＜0.001＜0.001

2.3 2組患者治療前后EASI評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的EASI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的EASI評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對EASI評分的降低幅度明顯優于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明兩組干預措施均可改善肛周濕疹患者的癥狀及體征，且聯合蒼柏止癢方治療的效果更優。

表2 2組原發性肛周濕疹患者治療前后濕疹面積及嚴重程度指數（EASI）評分比較Table 2 Comparison of eczema area and severity index（EASI）scores between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

表2 2組原發性肛周濕疹患者治療前后濕疹面積及嚴重程度指數（EASI）評分比較Table 2 Comparison of eczema area and severity index（EASI）scores between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組t值P值例數/例33 33治療前0.75±0.22 0.77±0.21-0.380 0.710治療后0.18±0.10①②0.56±0.19①-10.340＜0.001差值0.58±0.15②0.21±0.09 11.970＜0.001 t值21.950 14.270 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組患者治療前后中醫證候積分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對中醫證候積分的降低幅度明顯優于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明兩組干預措施均可改善肛周濕疹患者的中醫證候，且聯合蒼柏止癢方治療的效果更優。

表3 2組原發性肛周濕疹患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

表3 2組原發性肛周濕疹患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組t值P值例數/例33 33治療前13.52±1.25 13.42±1.41 0.280 0.780治療后3.15±0.91①②10.52±1.75①-20.550＜0.001差值10.36±1.52②2.91±1.93 17.470＜0.001 t值39.250 8.680 P值＜0.001＜0.001

2.5 2組患者治療前后DLQI評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的DLQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的DLQI評分均較治療前降低（P＜0.01），且治療組對DLQI評分的降低幅度明顯優于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明兩組干預措施均可改善肛周濕疹患者的生活質量，且聯合蒼柏止癢方治療的效果更優。

表4 2組原發性肛周濕疹患者治療前后皮膚病生活質量指數（DLQI）評分比較Table 4 Comparison of dermatological life quality index（DLQI）scores between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

表4 2組原發性肛周濕疹患者治療前后皮膚病生活質量指數（DLQI）評分比較Table 4 Comparison of dermatological life quality index（DLQI）scores between the two groups of patients with primary perianal eczema before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組t值P值例數/例33 33治療前13.33±1.69 14.36±2.53-1.940 0.057治療后4.21±1.87①②12.09±2.93①-13.823＜0.001差值11.76±2.74②1.73±1.26 19.120＜0.001 t值23.180 3.900 P值＜0.001＜0.001

2.6 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為100.0%（33/33），對照組為33.3%（11/33），組間比較（χ2檢驗），治療組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組原發性肛周濕疹患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with primary perianal eczema（±s，分）

表5 2組原發性肛周濕疹患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with primary perianal eczema（±s，分）

①P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組例數/例33 33治愈4（12.1）0（0.0）顯效21（63.6）0（0.0）有效8（24.2）11（33.3）無效0（0.0）22（66.7）總有效33（100.0）①11（33.3）χ2值47.470 P值＜0.001

2.7 2組患者復發率比較表6結果顯示：療程結束2個月后隨訪，治療組的復發率為15.2%（5/33），明顯低于對照組的84.8%（28/33），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

截至2017年底，我國已有超過8萬多家高新技術民企，產值超億元的有1500多家[2]，并且部分企業在新材料、電子、信息等眾多領域技術水平和研發能力均達到或超過了軍工標準，而目前能夠參與裝備科研生產的尚不足1%。進入軍品科研生產市場的民營企業普遍經營規模較小，主要從事機械產品和低級別元器件制造，科技含量不高。

2.8 安全性評價研究期間，2組患者均未出現不良反應，各項安全性指標均在正常范圍內，具有較高的安全性。

3 討論

3.1 濕疹與肛周濕疹微生態已知濕疹發病機制的內源性因素大多數與過敏、免疫、炎癥、基因、微生物等相關。首先，Th2型免疫反應因素是臨床普遍認可的。研究[11]表明，濕疹患者皮損局部的白細胞介素4（IL-4）、IL-5、IL-13等Th2型細胞因子的表達明顯增加，從而促使免疫球蛋白IgE的生成及嗜酸性粒細胞的增多。其次，IgE對肥大細胞和嗜堿性細胞的受體FcεRⅠ具有高親和力，還能通過半乳糖凝集素-3信號通路活化肥大細胞和嗜堿性細胞，使其產生化學和蛋白質類介質、脂質介質、從頭合成介質等3種介質，進而破壞皮膚保護層，加重皮膚表面瘙癢，導致自身免疫性疾病的發生[12-13]。另外，濕疹患者的皮膚屏障功能受損，使得皮損局部的絲聚合蛋白表達減少，體內小鏈脂質生成增加，異常的脂質堆積誘發皮膚功能異常，其與濕疹的嚴重程度呈正相關[13-14]。再者，研究[14]發現，濕疹患者的IL-31基因轉錄增高，IL-18單核基因多態性、寡聚核苷結合域包含蛋白1的多態性及表型，也與濕疹發病有密切關系。最后，濕疹患者皮膚表面存在細菌、真菌等病原微生物，這些微生物自身的蛋白或多糖成分、毒素及代謝產物均可作為變應原致敏機體[15]。

肛周濕疹主要發生在肛周皮膚，皮損多以肛緣皮膚皺褶處為中心向四周蔓延，且可延伸至會陰和外生殖器。解剖部位的特殊性主要體現在：①局部汗腺聚集，汗腺分泌物、茂密的毛發、多皺褶的皮膚共同交織成一個相對潮濕密閉、利于病原微生物生長的環境，成為疾病發生的前提；②糞便、肛門分泌物、急性肛裂等產生的創面分泌物對肛周皮膚產生慢性化學性刺激；③瘙癢癥狀常易繼發搔抓、用力摩擦等行為，對肛周皮膚屏障造成機械性破壞。近年來，由于對人體微生物群研究的逐漸深入，肛周濕疹發病機制中微生態失衡因素也逐漸被重視。當人體皮膚屏障完整、免疫體系未被破壞時，定植在表皮的各種菌群不會因失調而輕易觸發炎癥反應。根據最新的分子生物學技術研究發現，肛周微生物群屬的種類占人體總微生物群屬種類的76.6%。肛周濕疹患者皮損部位的微生物群則主要分屬于3個菌門：厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門，這與腸道菌群的主要分布相一致；另外，在特應性濕疹中發現，嬰兒腸道微生物區系的多樣性較低，表明了肛周濕疹的發生與肛周微生態密切相關。而且，即使肛周濕疹未繼發感染征象，定植菌形成的病理環境仍會影響其遠期療效。韋海鵬等[16]對112例泛發型濕疹患者進行皮損部位分泌物菌群鑒定，結果表明濕疹患者肛周細菌主要以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主。Ma M等[3]研究證實，肛周濕疹急性期葡萄球菌數量比慢性期上調22.2%。而臨床常見致病菌金黃色葡萄球菌數量的增加及其毒素的釋放可參與變應性炎性反應的形成[4]。皮膚屏障功能被破壞時，更易繼發局部感染，進而加劇屏障破壞；鑒于臨床上肛周濕疹患者較少合并系統感染，不管處于濕疹的哪一個階段，及時局部應用抗生素是有必要的[17]。目前，臨床上西醫對于肛周濕疹的治療多在最新診療指南及共識基礎上聯合對癥治療，主要包括系統治療及局部治療，具體包括抗過敏、消炎、維生素C、鈣類制劑、鎮靜劑和抗生素的應用及手術治療等。

3.2 肛周濕疹病因病機與“從瘀論治”“內外并治”理論的運用中醫學認為，肛周濕疹歸屬于肛門濕瘡范疇，名為“浸淫瘡”“血風瘡”“濕毒瘡”等。考查古籍可知，對濕瘡的認識，首見于《金匱要略》，曰：“浸淫瘡，黃連粉主之”；而《外科正宗》曰：“血風瘡，乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生。”其后各醫家的論述，病因不外乎風濕、血熱、血燥。《瘍科心得集》云：“濕毒瘡……此因脾胃虧損，濕熱下注以致肌肉不仁而成；又或因暴風疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致。”詳細闡明了濕瘡的病因病機。巢元方在《諸病源候論》中提出，濕、熱、風邪為濕瘡的致病因素。當代醫家亦認為，濕瘡病因不外乎風、濕、熱、燥等幾個方面，如朱仁康先生認為其主要病因為心火與脾濕[18]。

本研究組馮群虎教授認為，肛周濕疹的病因病機包括以下幾個特點：（1）脾虛為本，濕熱兼夾。脾為中土，萬物所歸；又為孤臟，灌溉四方。脾胃虛弱為本，緣先天稟賦不足，或后天飲食勞倦，或情志失調，木旺克土而損傷脾胃，運化失司，導致清氣不升，濁氣不降，痰飲水濕內困中土，“土者火之子”，濕熱互生，共同下注浸淫魄門，此為本虛。“太陰之上，濕氣治之”，足太陰脾經主氣為濕，兼脾臟喜燥惡濕，故易受濕邪侵犯；另外，風、濕、熱等外邪也易從濕化。魄門為五臟終端，濕、熱、風邪交織客于肌表、留滯于魄門肌膚，此為標實。濕性重濁，易與熱邪相伴生，故表現為皮損部位出現潮濕、滲液、水皰等癥狀；濕性黏滯，故肛周濕疹纏綿難愈，且易復發；濕性趨下，故易發于魄門處肌膚。基于此，臨證多用清熱祛濕、健脾行氣類藥物，如黃柏、炒蒼術、蒲公英、薏苡仁、苦參、芒硝、炒白術等。（2）風邪致病。脾運化之水谷精微轉為血，病理狀態下，脾失健運，生化源絕[19]，氣虛血乏，虛風內動，此即血虛生風；濕熱蘊脾，熱入血分，此即血熱生風；外感風、濕、熱邪，正邪相搏結于衛表，故病位在肌表，病性為本虛標實，臨床表現多為瘙癢。馮群虎教授根據“治風先治血，血行風自滅”理論，提出治法應采用涼血止血、祛風止癢，臨證用藥如牡丹皮、當歸等。（3）瘀血致病。肛周濕疹的形成和發展過程始終伴隨著炎癥反應及其誘發的細胞壞死。以“虛”為根本，“痰瘀”既是肛周濕疹的病理產物，又是其纏綿難愈的關鍵因素[20]。“因虛致瘀”“因熱致瘀”的作用機理與上述相同，而疾病發生后的病理產物，如濕熱、痰濁等無形實邪亦會阻塞脈絡，加重血瘀程度。臨床表現為皮損部位瘙癢、顏色淡暗、粗糙甚至脫屑。故臨證常“從瘀論治”，多采取活血祛瘀、養血潤燥之法，常用川芎、當歸、牡丹皮、赤芍等藥物。

3.3 自擬蒼柏止癢方治療肛周濕疹的機制探討馮群虎教授的自擬蒼柏止癢方中，黃柏性味苦寒，功善清熱燥濕、解毒療瘡，現代藥理研究[21]表明其可通過抑制多種細胞因子的產生而達到抑制免疫反應、減輕炎癥損傷的目的，還可以抗氧化、抑菌等，目前已廣泛應用于皮膚科。麩炒蒼術味苦性溫，歸脾、胃、肝經，可燥濕健脾，君臣配伍，奏清熱燥濕、解毒止癢之效。藥理研究[22]表明，蒼術的活性成分β-桉葉醇具鎮靜、鎮痛、抗電休克癲癇樣驚厥和抗抑郁等中樞神經藥理作用，這可能是其抑制瘙癢的機制；而蒼術稀內脂甲還可抑制15種真菌。蒲公英味苦、甘，性寒，歸肝、胃經，現代藥理研究[23]表明，蒲公英總多糖能夠下調環氧合酶2（COX-2）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-6和IL-1β等炎癥因子mRNA的表達，具有較好的體外抗炎作用。川芎味辛，性溫，當歸味辛、甘，性溫，二者作為臨床常用藥對，已被證實可降低外周血內皮素（ET）、5-羥色胺（5-HT）的含量，降低血漿黏度，抑制血小板聚集，改善局部血液循環，從而起到鎮靜、鎮痛的作用，還可保護神經細胞[24]。牡丹皮味苦、辛，性微寒，歸心、肝腎經，可“除癥堅，療癰瘡”，與川芎、當歸、赤芍等配伍，可加強活血化瘀、涼血清熱之效用，亦可防止燥熱傷陰，固護陰津，可用治一切血氣病。現代藥理研究[25]表明，丹皮酚具有解熱、鎮痛、抗炎、抗過敏等作用。甘草可調和諸藥，生用亦可清熱解毒，其主要成分甘草總皂苷、甘草酸等可增強抗菌基因的表達、抑制多種炎癥因子生成[26]。全方共奏清熱止癢、活血化瘀之功效，并根據不同證型階段進行加減化裁，充分體現了辨證論治、標本兼顧、三因制宜的組方特點。

3.4 研究結果分析本研究結果顯示，治療2周后，治療組的總有效率為100.0%（33/33），對照組為33.3%（11/33），組間比較，治療組的臨床療效明顯優于對照組，且治療組對瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分、濕疹面積及嚴重程度指數（EASI）評分、中醫證候積分、皮膚病生活質量指數（DLQI）評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。另外，療程結束2個月后隨訪，治療組的復發率為15.2%（5/33），明顯低于對照組的84.8%（28/33），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。結果表明聯合自擬蒼柏止癢方口服和坐浴治療，不僅能較好地改善濕疹患者的局部癥狀及體征，顯著提高臨床療效，還可有效防止濕疹再發，改善濕疹患者的生活質量，其療效優于對照組單純溫水坐浴聯合曲咪新乳膏外用治療，值得臨床進一步推廣應用。