基于臨床流行病學(xué)調(diào)查探討排卵障礙性異常子宮出血的證治特點(diǎn)

黃艷雄，賴慈愛，顧葉文，曹立幸，梁雪芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。排卵障礙性異常子宮出血（abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction，AUB-O）為臨床上最常見的AUB類型，約占AUB的50%[2]。排卵障礙包括無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足[3]，以多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期、早發(fā)性卵巢功能不全和卵巢早衰多見[4]。AUB-O在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“崩漏”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”等范疇，是婦科臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害著婦女的身心健康[5]。大多數(shù)AUB-O可以通過藥物取得良好的療效[6]。藥物止血是無排卵性AUB-O的首選療法，包括中醫(yī)藥治療、西醫(yī)激素治療；同時，中醫(yī)藥在后續(xù)的調(diào)經(jīng)治療中也起著重要作用[5]。基于此，筆者以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以廣東省中醫(yī)院婦科門診患者為研究對象，采用臨床流行病學(xué)調(diào)查問卷的方式，對AUB-O的病-證-癥-治進(jìn)行研究，探討AUB-O常見的證治特點(diǎn)，以期為AUB-O的相關(guān)研究提供新的思路和方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2020年12月31日期間在廣東省中醫(yī)院婦科門診就診并明確診斷為AUB-O的病例，共183例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]、《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]擬定。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科臨床診療指南》[8]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]教材擬定。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AUB-O的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為10～60歲；③依從性好，能配合調(diào)查和隨訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[11]，具有以下任意一項(xiàng)者予以排除：①生殖器感染、生殖器腫瘤、生殖道損傷、性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物等引起的AUB患者；②甲狀腺、腎上腺、心血管、肝腎功能異常等全身疾病所致的AUB患者；③青春期前和絕經(jīng)后的出血患者；④與妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血患者；⑤神經(jīng)精神疾病或其他原因而不能配合調(diào)查的患者；⑥資料不完整的患者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容①基本資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等；②臨床資料：包括病史、癥狀、相關(guān)檢查、中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷，分析中醫(yī)病性要素及中醫(yī)證型的分布情況；③臨床處方用藥情況；④隨訪調(diào)查近期療效（陰道流血停止時間）及遠(yuǎn)期療效（月經(jīng)周期恢復(fù)時間）。

1.4 調(diào)查方法制訂AUB-O臨床流行病學(xué)調(diào)查問卷，在廣東省中醫(yī)院婦科門診開展調(diào)查研究。調(diào)查員為廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師，以及協(xié)助調(diào)查的婦科專業(yè)碩士研究生。本研究已通過倫理審查，遵循知情同意原則，認(rèn)真填寫調(diào)查問卷，并對處方用藥進(jìn)行記錄。后續(xù)電話隨訪療效，隨訪期為6個月。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析由2名工作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，確保錄入數(shù)據(jù)無遺漏及錯誤，運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。針對中醫(yī)病性要素、中醫(yī)證型分布、臨床表現(xiàn)、處方用藥等計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，主要采用描述性分析。針對療效等計(jì)量資料，分別對中西醫(yī)結(jié)合治療方案和中醫(yī)治療方案的療效進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)為正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中方差齊性者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用校正t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布本研究共納入183例患者，其中，年齡最小為13歲，最大為60歲，平均年齡為（37.38±9.65）歲。

2.2 中醫(yī)證型分布（病-證特點(diǎn)）從病性要素來看，AUB-O虛證（50.8%）出現(xiàn)頻數(shù)高于實(shí)證（32.8%）、虛實(shí)夾雜證（16.4%），結(jié)果見表1。從中醫(yī)證型分布來看，AUB-O患者前5位中醫(yī)證型分別為腎虛證（19.1%）、脾虛證（9.3%）、腎虛血瘀證（8.2%）、肝郁氣滯證（7.7%）、肝郁血熱證（7.7%）。結(jié)果見表2。

表1 183例排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者的中醫(yī)病性要素分布Table 1 Distribution of disease-nature syndrome elements in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

表2 183例排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者的中醫(yī)證型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome types in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.3 常見的中醫(yī)證型與臨床表現(xiàn)（證-癥特點(diǎn)）中醫(yī)四診條目經(jīng)整理后共有169個，對前5位的中醫(yī)證型的相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述性分析。①腎虛證的主要癥狀有：陰道不規(guī)則流血、出血質(zhì)地清稀、有血塊、淋漓不盡；全身伴隨癥狀有：神疲乏力、健忘、畏寒、耳鳴、口干、心慌、腰痛、食欲不振、多夢易醒、性欲減退；舌脈主要可見：舌質(zhì)淡紅、舌苔白、脈弦細(xì)。②脾虛證的主要癥狀有：陰道不規(guī)則流血、出血顏色淡紅；全身伴隨癥狀有：神疲乏力、畏寒、面色淡白無華、四肢無力、食欲不振；舌脈主要可見：舌淡紅、舌白、有齒痕、脈細(xì)。③腎虛血瘀證的主要癥狀有：陰道不規(guī)則流血、出血顏色暗紅、有血塊；全身伴隨癥狀有：神疲乏力、面色淡白無華、頭暈；舌脈主要可見：舌淡暗、舌苔白、脈細(xì)。④肝郁氣滯證的主要癥狀有：行經(jīng)時間延長、出血顏色暗紅、出血質(zhì)地黏稠、有血塊、淋漓不盡；全身伴隨癥狀有：焦慮抑郁、面色萎黃、手足心熱、易醒、性欲減退；舌脈主要可見：舌淡紅、苔薄白、脈數(shù)。⑤肝郁血熱證的主要癥狀有：排卵期出血、點(diǎn)滴即盡、出血顏色暗紅；全身伴隨癥狀有：焦慮、潮熱、面色萎黃、眼花目眩、乳房脹痛、腰酸痛、喜冷飲；舌脈主要可見：舌紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)。結(jié)果見表3。

表3 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者主要中醫(yī)證型的常見臨床表現(xiàn)Table 3 Clinical manifestations of the main TCM syndrome types of patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.4 處方用藥情況（證-治特點(diǎn)）本次研究主要探討中醫(yī)處方的使用情況，以中藥湯劑為主，分別列舉AUB-O的前5種主要證型的常用方劑或藥物使用情況。①腎虛證常用方劑為固陰煎加減、兩地湯合二至丸加減、舉元煎加減；②脾虛證常用方劑為歸脾湯加減、補(bǔ)中益氣湯加減；③腎虛血瘀證均為自擬方，自擬方中使用頻率前10位的中藥由高到低分別為：海螵蛸、續(xù)斷、白術(shù)、黨參、甘草、墨旱蓮、白芍、桑寄生、菟絲子、益母草；④肝郁氣滯證常用方劑為逍遙丸加減；⑤肝郁血熱證常用方劑為丹梔逍遙丸加減、清經(jīng)散加減及龍膽瀉肝湯加減。結(jié)果見表4。

表4 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者的中醫(yī)處方用藥情況Table 4 Prescriptions and medication of Chinese medicine for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.5療效

2.5.1 近期療效 通過電話隨訪或復(fù)診，了解患者陰道流血停止的時間（單位：d）。在納入研究的患者中，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的有76例，采用中醫(yī)治療的有107例，對這兩種治療方案進(jìn)行t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者的陰道流血停止時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表5。

表5 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的近期療效比較Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

表5 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的近期療效比較Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

治療方案中西醫(yī)結(jié)合治療組純中醫(yī)治療組例數(shù)/例76 107陰道流血停止時間/d 7.21±1.98 6.99±2.27差值（95%CI）0.22（-0.42，0.86）t值0.678 P值0.499

2.5.2 遠(yuǎn)期療效 遠(yuǎn)期隨訪主要了解患者月經(jīng)周期恢復(fù)的時間（單位：d）。6個月后的隨訪結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組有2例患者月經(jīng)周期未恢復(fù)正常，2例患者半年后行全子宮切除術(shù)；純中醫(yī)治療組有2例患者月經(jīng)周期未恢復(fù)正常，4例患者失訪，1例患者半年后絕經(jīng)。對剩下的172例患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者月經(jīng)周期恢復(fù)時間和采用中醫(yī)治療的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表6。

表6 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的遠(yuǎn)期療效比較Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

表6 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的遠(yuǎn)期療效比較Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

治療方案中西醫(yī)結(jié)合治療組純中醫(yī)治療組例數(shù)/例72 100月經(jīng)周期恢復(fù)時間/d 94.30±38.66 96.18±35.53差值（95%CI）-1.87（-13.12，9.37）t值-0.329 P值0.743

3 討論

3.1 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）的證治特點(diǎn)

3.1.1 虛則健脾補(bǔ)腎，實(shí)則疏肝解郁 健脾補(bǔ)腎法是針對由于脾虛、腎虛引起的氣虛不攝，血溢脈外而采取的方法，是治療AUB-O虛證的最基本、最常用的方法，其目的就在于益氣攝血，補(bǔ)益先天及后天之本，使沖任調(diào)、氣血順，機(jī)體恢復(fù)健康。“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”等病癥，皆因沖任損傷，損血耗氣，不能制約經(jīng)血，日久漸虛。“四臟相移，必歸脾腎”；“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書》）。《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎”；《素問·上古天真論》曰：“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，可見腎為先天之本，封藏之本，為胞宮之所系。《血證論》云：“古曰崩中，謂血乃中州脾土所攝，脾不攝血，是以崩漏，名曰崩中”，故亦有“脾胃虛損，不能攝血?dú)w源”之說。由此可知，本病與脾腎關(guān)系密切。有研究通過系統(tǒng)評價顯示補(bǔ)腎法[12]、健脾法[13]治療功能失調(diào)性子宮出血的有效率高于西藥組。王慧穎等[14]的研究也表明，補(bǔ)腎活血中藥治療功能失調(diào)性子宮出血的療效與西藥安宮黃體酮相仿，對臨床證候的改善作用優(yōu)于西藥安宮黃體酮。黃健玲教授認(rèn)為，補(bǔ)腎健脾法為治崩之大法，以先天促后天，后天養(yǎng)先天，使經(jīng)源盛而經(jīng)血暢[15]。在本研究中，腎虛證、脾虛證、腎虛血瘀證最常見的癥狀有不規(guī)則陰道出血、神疲乏力、脈細(xì)等，與虛證的臨床表現(xiàn)相符，常用的方劑如固陰煎加減、歸脾湯加減、補(bǔ)中益氣湯加減等，與補(bǔ)腎健脾法臨床運(yùn)用指征相符。自擬方的常用藥物中的續(xù)斷性微溫，味苦、辛，有補(bǔ)益肝腎之效，《名醫(yī)別錄》言其能“主崩中漏血”；桑寄生、菟絲子均具有補(bǔ)益肝腎之效；白術(shù)、黨參均有益氣健脾之功。可見，健脾補(bǔ)腎法為治療AUB-O虛證之大法。

疏肝解郁法是針對由于肝郁引起的氣機(jī)壅滯、郁而不暢而采取的方法，是治療AUB-O實(shí)證的基本方法，其目的就在于行氣理滯，疏肝解郁，使氣血順暢，月事往來有時。《薛己醫(yī)案·女科撮要·經(jīng)漏不止》認(rèn)為：“其為患脾胃虛損，不能攝血?dú)w源；或因肝經(jīng)有火，血得熱而下行……；或因脾經(jīng)郁結(jié)，血傷而不歸經(jīng)”。《景岳全書·婦人規(guī)》則認(rèn)為：“未有不由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者”。《傅青主女科·血崩》認(rèn)為：“是不識為肝氣之郁結(jié)也。夫肝主藏血，氣結(jié)而血亦結(jié)，何以反至崩漏？蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。治法宜以開郁為主”。在本研究中，肝郁最常見的癥狀有排卵期出血、焦慮、面色萎黃、乳房脹痛等，與肝郁實(shí)證的臨床表現(xiàn)相符。清代醫(yī)家王泰林曰：“肝病最雜，而治法最廣，肝氣之治，最常者疏肝理氣”；《傅青主女科·血崩》曰：“夫健脾則能攝血，肝平則能藏血”。在本研究中，常用的方劑如逍遙丸、丹梔逍遙丸加減等有疏肝解郁之功，常用藥物白芍等有柔肝之效，與疏肝解郁法臨床運(yùn)用指征相符。

3.1.2 標(biāo)本兼顧，活用“塞流、澄源、復(fù)舊”AUB-O以虛證（50.8%）為主，隨著病程的發(fā)展，可見虛實(shí)夾雜或兼夾證等證候，故臨床治療時，需要標(biāo)本兼顧，本研究充分顯示了這一證治特點(diǎn)。脾腎氣虛，或無力推動血行，停而為瘀，或固攝無權(quán)，血不歸經(jīng)，故而得之。《備急千金要方》云：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”。常用藥物益母草性微寒，味苦、辛，《本草備要》言其能“通行瘀血，生新血”，可兼顧血瘀之證。血為陰，經(jīng)血漏之，日久見陰虛之象。《素問·陰陽別論》曰：“陰虛陽搏謂之崩”。陰虛陽亢，相火妄動，迫血妄行，故兩地湯合二至丸加減相宜，以滋陰清熱，養(yǎng)陰血，止漏下，益肝腎。肝郁氣滯，“木郁達(dá)之”，氣機(jī)壅滯，郁而化火，氣有余而為火。《傅青主女科》云：“沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也。”遂投之以清經(jīng)散、龍膽瀉肝湯加減，以清熱涼血、清肝瀉火，而達(dá)血寧脈順之目的。

由于AUB-O發(fā)病緩急不同，證癥各異，當(dāng)本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”。塞流，即止血，用于出血時間較長、出血量較大之際，急當(dāng)塞流防脫，益氣攝血，可予補(bǔ)中益氣湯、舉元煎加減等，亦可配合海螵蛸收斂止血，墨旱蓮涼血止血，并可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段如刮宮術(shù)、激素療法等，以及時止血。澄源，即澄清本源，求因治本，此為治療本病的重要階段，切勿不管緣由，一概而論，以致虛虛實(shí)實(shí)之錯。本病雖以虛證為多，但不乏實(shí)證之源，虛則健脾補(bǔ)腎，實(shí)則宜疏肝解郁。復(fù)舊，即固本調(diào)治，用于血止后繼續(xù)調(diào)經(jīng)治療，本固血充而經(jīng)水自調(diào)，可根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)采用中藥人工周期療法。《丹溪心法附余·崩漏》曰：“若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏。若止澄其源，而不復(fù)其舊，則孤陽之浮無以止，不可不審也。”故塞流、澄源、復(fù)舊相輔相成，共奏標(biāo)本兼治、固本調(diào)經(jīng)之效。《素問·上古天真論》提到女性不同階段的生理特點(diǎn)，故有醫(yī)者提出不同階段有不同的辨治要點(diǎn)，青春期重在補(bǔ)腎氣、益沖任，育齡期重在疏肝養(yǎng)肝、調(diào)沖任，更年期重在滋腎扶脾、固沖任[16]。

3.2 結(jié)語最近的調(diào)查[11]顯示，全國范圍內(nèi)AUB-O患者前5位中醫(yī)證候類型分別為腎氣虛證、脾氣虛證、氣血兩虛證、氣虛血瘀證、腎陰虛證。在本研究中，AUB-O仍以虛證為主。本研究為嶺南地區(qū)一個小范圍的調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對中西結(jié)合治療方案、純中醫(yī)治療方案在AUB-O的近期療效和遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中醫(yī)藥在治療AUB-O方面起著非常積極的作用。本研究通過運(yùn)用臨床流行病學(xué)調(diào)查分析方法，重點(diǎn)探討了AUB-O的證治特點(diǎn)，即虛證則補(bǔ)腎健脾，實(shí)證則疏肝解郁，注重標(biāo)本兼顧，活用“塞流、澄源、原舊”三法。本研究不僅為AUB-O中醫(yī)教學(xué)、醫(yī)療、科研提供了可靠依據(jù)，同時也表明所得結(jié)果比較客觀、真實(shí)，符合中醫(yī)臨床診療實(shí)際情況。