口咽部冰刺激干預聯合集束化護理在頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者中的應用效果觀察

陳靜嫻

(莆田市第一醫院，福建 莆田 351100)

頭頸部惡性腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤，多通過放療等方式進行治療。由于腫瘤位于鎖骨與顱骨底之間的特殊區域，放療有時會損傷患者肌肉組織，造成吞咽困難等不良反應，并增加營養不良、窒息等不良事件發生率，影響患者生活質量，甚至威脅生命安全。近年來廣泛使用的口咽部冰刺激法可幫助諸患者改善吞咽困難狀況，而為幫助患者持續有效的改善吞咽能力，本文將研究口咽部冰刺激干預聯合集束化護理對頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：根據我院頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者干預模式實施時間為截點，隨機從2018年3月～2019年3月接受治療的頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者選取61例，納入對照組；隨機從2019年4月～2020年4月接受治療的頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者選取61例，納入觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，n=61]

1.1.1納入標準：①診斷標準：經影像學檢查后，符合《癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)》[1]中頭頸部惡性腫瘤診斷標準并符合《頭頸部腫瘤放療者營養與支持治療專家共識》[2]中放療適應證者；②首次放療者；③年齡>18歲且意識清楚者；④洼田飲水試驗[3]≤3級者；⑤知情且同意者。

1.1.2排除標準：①患病前患有吞咽功能障礙者；②合并認知功能障礙者或精神類疾病者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④合并有呼吸道疾病者。

1.2方法：對照組予以吞咽功能訓練、心理疏導、飲食指導等常規干預方式。觀察組在對照組的基礎上加用口咽部冰刺激干預聯合集束化護理的干預模式。

1.2.1口咽部冰刺激：醫護人員使用冰凍2～3 h的棉簽棒，浸入葡萄糖溶液中20 s后取出，并置入患者口中，依次觸碰患者兩頰、軟腭、舌根等部位，每次觸碰時間在5～10 s之間，且用力不宜過大。15次/輪，3次/d。結束刺激后引導患者進行舌運動，即壓舌板依次置于舌頭四周要求患者伸舌觸碰，若患者舌頭無法運動則消毒后用紗布包裹手指輕捏患者舌頭幫助患者完成，15次/d。最后要求患者嘗試甲狀軟骨向上運動，10次/d。

1.2.2集束化護理：①成立集束化護理小組：對患者進行洼田飲水試驗測試并記錄，2次/d，并根據文獻及臨床經驗，制定相應干預方案。②飲食體位指導：患者進食前予以患者進食體位指導，根據患者身體狀況指導患者保持相應體位進食，如直立性低血壓則保持半臥位進食等，要求患者保持頭部傾斜30°降低進食難度。③飲食內容指導：根據患者吞咽障礙狀況決定進食內容，如吞咽難度較大時選擇糊狀或流質食物，如吞咽障礙緩解，則可喂食少渣或無渣半流質食物。④飲食方式指導：喂食時應在患者健側進行并通過吞咽反應幫助患者進食，保證每次喂食時食物的溫度、分量及喂食頻次；如患者中度吞咽障礙則先以溫水1勺潤滑口腔，再將1/4勺食物喂入患者健側舌后方，并要求患者用舌頭攪拌食物，待患者完成吞咽后檢查口腔有無食物殘留，若確認無食物則可繼續喂食。⑤吞咽障礙康復訓練指導：患者保持吹口哨等動作訓練口唇，3 min/次，2～3次/d；重復吮吸等動作訓練頰肌，3 min/次，2～3次/d。⑥一般護理指導：時刻關注患者心理狀況，幫助吞咽困難患者減少焦慮感等負面情緒，對患者予以心理疏導幫助患者減輕明確治療目標，鼓勵患者訓練，并對患者吞咽功能改善狀況反饋給患者；與患者家屬進行聯合，予以情感支持，不同角度幫助患者正確認識疾病，1次/d。兩組患者干預均持續3個月。

1.3評估方法

1.3.1吞咽功能評估：干預前和干預3個月后，依據安德森吞咽困難表(MDADI)量表[4],根據患者總體狀況、情感狀況、生理狀況、功能狀況四個方面進行評定，共20個項目，每個項目記作1～5分，總分共計20～100分，分數越低，吞咽功能越差。

1.3.2生活質量評估：干預前和干預3個月后，依據吞咽困難生命質量測量工具(SWAL-QOL)[5]，從患者咳嗽等14個維度對患者進行評定，根據患者嚴重程度分別記作1～5分，分數越高，生活質量高。本次研究取嘔吐、飲水、進食、咳嗽4個維度進行評估。

1.3.3生存狀況評估：①焦慮狀況評估：干預前和干預3個月后，依據漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]，根據患者自身狀態進行選擇，共14個項目，根據患者選擇分別記作0～4分，總分共計0～56分，分數越高焦慮越明顯，總分>14分時表示有焦慮情緒，當總分處于15-21之間表示明顯焦慮，總分≥29則表示嚴重焦慮；②自尊心評估：干預前和干預3個月后，依據患者尊嚴量表(PDI)[7]，根據患者被疾病困擾程度、精神狀態等5個維度對患者進行評估，共25個項目，根據患者嚴重程度分別記作1～5分，分數越高，患者尊嚴感越差，患者總分>50分時記作喪失尊嚴感。③干預前和干預3個月后，依據歐洲營養風險篩查量表2002(NRS-2002)[8]，綜合喊著疾病嚴重程度、營養狀況、年齡進行評定，總分共計0～7分，總分>3分時記作營養風險。

1.4評估方法：比較兩組患者干預前和干預3個月后兩組患者MDADI評分水平、SWAL-QOL評分、生存狀況水平(HAMA評分、PDI評分、NRS-2002評分)。

2 結果

2.1兩組患者吞咽功能比較：干預3個月后較干預前，兩組患者總體狀況、情感狀況、生理狀況、功能評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較分，n=61)

2.2兩組患者生活質量評估：干預3個月后較干預前，兩組患者嘔吐、飲水、進食、咳嗽評分均有上升，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質量比較分，n=61)

2.3兩組患者生存狀況比較：干預3個月后較干預前，兩組患者HAMA評分、PDI評分、NRS-2002評分均有下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生存狀況比較分，n=61)

3 討論

由于頭頸部腫瘤位置特殊，為保留患者基本形象及器官的基本功能，臨床上多采用放療對腫瘤進行控制。但是長期放療后部分機體較為敏感的患者會出現吞咽功能障礙等不良反應，影響患者的進食，嚴重者甚至出現營養不良等癥狀。因此幫助放療患者改善吞咽功能障礙是提高患者治療效果，提升生活質量的重要環節。

放療患者吞咽功能障礙多由于放療時射線對相關肌肉和組織的損傷后肌肉發生萎縮等情況導致。因此吞咽功能訓練是改善放療患者吞咽困難的重要環節。而本次研究中觀察組吞咽功能優于對照組，猜測與口咽部冰刺激干預對肌肉的刺激有關，并受到集束化干預影響。口咽部冰刺激能夠增加軟腭等部位肌肉活動程度，提高肌肉敏感性，還能夠通過低溫對神經進行刺激，喚醒部分處于休眠狀態的神經元，修補被放療射線破壞的神經網絡系統，促進吞咽反應發生。另外，口咽部冰刺激能夠通過緩解吞咽肌群緊張程度，引發吞咽反射，多種方面共同作用改善患者吞咽反應。同時輔以集束化護理的干預模式，針對患者吞咽困難制定的一系列日常訓練及飲食，既保證患者訓練的持久性也確保患者每日健康規范飲食，確保機體營養充足，為吞咽功能的恢復提供能量基礎，二者共同作用，幫助患者盡快恢復吞咽功能。

吞咽困難是指患者在進食時產生梗塞感，造成食物難以下咽等情況發生。本次研究中觀察組生活質量高于對照組，猜測與吞咽功能的改善有關。受口咽部冰刺激影響，患者吞咽功能逐漸恢復，自覺狀態下飲水、進食較少出現嗆咳等情況，不僅增加患者食物選擇多樣性，有利于患者的營養恢復。同時憑借集束化護理干預模式，針對患者的放療后其他不適予以針對性的解決，全方位的幫助患者緩解病癥及放療帶來的不適，提升患者舒適度。兩種干預方式聯合應用，針對患者各方面不適進行干預，提高生存質量，改善患者生活質量。

集束化護理指針對患者某個方面的問題，予以一系列有效的治療和干預措施，幫助患者改善所面臨的困境。本次研究中觀察組生存狀況評分低于對照組，猜測與患者生活質量的提高有關。患者飲水、進食等情況得到改善，患者逐漸能夠獨立飲食，降低對患者家屬和醫護人員的依賴性，有利于患者自尊感的建立，另外得益于飲食能力的提高，患者飲食內容隨之豐富，不僅有利于減少患者對單一食物的厭惡感，保持患者飲食期間心情愉悅。同時可攝入食物種類的增加，對患者保持均衡營養，避免營養不良有重要作用。而咳嗽、嘔吐等不適癥狀的緩解，可減輕患者生理不適，避免患者因不適癥狀引起對疾病的恐懼，幫助患者緩解心中負性情緒。另外，得益于吞咽功能的逐步改善，患者明確感受自身狀況的好轉，避免焦慮等情緒的產生，因此隨著生活質量的提高和吞咽功能增強，患者生存狀況逐漸改善，與本次研究結果一致。

綜上所述，口咽部冰刺激干預聯合集束化護理能夠改善頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者的吞咽功能，提高生活質量，改善生存狀況，值得臨床推廣。