B超引導下外周中心靜脈置管術在乳腺癌化療患者中的應用與護理

華艷萍，毛美芬，賀春華

(常州市第一人民醫院乳腺外科，江蘇 常州 213003)

乳腺癌是我國女性腫瘤常見疾病之一，對我國女性身體健康及心理造成了嚴重影響。隨著醫療技術的發展，乳腺癌早期診斷已逐步成熟，手術是其治療的首選方式[1-2]。但患者術后需要進行較長時間的靜脈化療，而化療藥物對血管刺激性較強，一旦藥物外滲還會引起靜脈炎，甚至是皮膚壞死。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)可將化療藥物由外周直接送到中心靜脈，且可以使用較長時間，避免了反復穿刺，有利于保護患者血管。傳統的PICC術需要有經驗的操作者進行穿刺，置管失敗風險較高，且并發癥較高[3-5]。B超引導下PICC術能夠直接觀察到血管位置，有效提高置管成功率，但關于B超引導下PICC術在乳腺癌化療患者中的應用效果尚存在一定爭議[6-7]。為了選擇更加適合患者的PICC置管術，并有效降低患者并發癥等，本研究對乳腺癌化療患者進行了B超引導下PICC，并針對患者并發癥建立相關的護理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2018年5月～2020年5月收治的98例乳腺癌患者為研究對象，隨機分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。納入標準：患者均經病理學形態觀察、分子免疫等檢查確診為乳腺癌；患者均滿足手術治療條件；患者術后需要化療4～8個療程；患者意識清醒，愿意配合治療；觀察組愿意接受PICC化療方式，且無PICC置管禁忌。排除標準：合并轉移患者；化療周期小于4個療程者；精神障礙者。對照組患者均為女性；年齡26～71歲，平均(47.23±5.81)歲；右貴要靜脈置管43例，左貴要靜脈置管6例。觀察組均為女性；年齡25～72歲，平均(47.62±5.95)歲；右貴要靜脈置管45例，左貴要靜脈置管4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組給予常規PICC置管：固定好患者皮膚后，靜脈穿刺回血，固定鞘，將針芯取出；經鞘內將PICC管推進，推進過程中注意避免傷害頸靜脈；將導絲分離出導管，在留置導管6 cm左右部位，將導管剪斷，連接金屬柄的延長管，完善固定。

觀察組給予B超引導下PICC置管術：將患者擬置管上臂外轉90°，采用超聲探討觀察患者靜脈走向，血液循環情況，定位后進行PICC置管靜脈穿刺步驟，回血后，換為縱切面觀察，在B超引導下將穿刺針推進3 mm左右，通過穿刺針末端送入導絲長度的2/3，然后將血管鞘穿過導絲推入血管后退出導絲，再經鞘內將PICC管送入血管，最后將導絲分離出導管，在留置導管6 cm左右部位，將導管剪斷，連接金屬柄的延長管，完善固定。兩組均隨訪6個月。

1.3觀察指標：觀察兩組置管成功率、出血量及并發癥發生率，并建立相應護理措施；出血量：采用紗布浸濕面積評估穿刺過程出血量，紗布為4 cm×4 cm大小，浸濕面積≤1/2塊紗布定義為少量出血；1/2塊紗布<浸濕面積<1塊紗布定義為中量出血；浸濕面積>1塊紗布定義為大量出血；并發癥：感染(血流感染、局部感染)、靜脈炎、血栓形成等。

1.4統計學分析：采用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組置管成功率對比：觀察組1次置管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組置管總成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組置管成功率對比[n(%),n=49]

2.2兩組穿刺出血量對比：觀察組穿刺少量出血患者為43例(占87.76%)；中量出血患者為6例(占12.24%)；無多量出血患者。對照組穿刺少量出血患者為5例(占10.20%)；中量出血患者為12例(占24.49%)；多量出血患者為32例(占65.31%)。兩組比較，差異有統計學意義(χ2=64.083，P=0.000)。

2.3兩組并發癥對比：觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比[n(%),n=49]

2.4建立相應的護理措施：定時給患者更換固定PICC的敷貼，操作過程中嚴格消毒，并交代患者注意保護敷貼，避免感染；定期對患者皮膚進行一定的護理，避免創傷等，減少感染機會；定時給患者PICC管封閉肝素液體，防止因患者高凝狀態造成血栓。

3 討論

靜脈PICC置管可直接將藥物送到中心靜脈，減少了藥物外滲到外周血管的可能，是臨床腫瘤化療患者較好的選擇[6-8]。傳統的PICC置管多憑操作管者經驗進行，不能直接觀察到血管分布及形態，增加了置管的困難，很難達到一次成功，2次穿刺成功率也較低，增加了感染的可能性，對患者造成了一定的心理創傷，也耗費了醫護人員較長時間[9-10]。B超引導下PICC置管可直接清楚地觀察到患者血管的形態及分布，在PICC穿刺過程中可輔助實時檢測導管走向[11-12]。但目前雖然有較多文獻報道PICC置管對腫瘤患者的影響，但是對乳腺癌化療患者B超引導下PICC置管報道較少。彭莎等[2]研究顯示護理干預可明顯降低乳腺癌PICC置管患者化療并發癥，但是對PICC的置管方式未進行研究；高薇等[4]研究PICC置方式對乳腺癌感染發生率及感染菌群的分布，但未對不同方式PICC置管并發癥等進行研究；符岸秋等[9]研究PICC置管對乳腺癌術后化療間歇期患者生活質量的影響，但未對PICC置管的不同方式探討。本研究顯示B超引導下PICC置管術成功率較高，為PICC置管提供了更多可靠的基礎，與其它研究相比，均顯示B超引導下乳腺癌化療患者PICC置管成功率更高，充分證實了B超引導下PICC置管的優勢[4-9]。原因可能為B超引導可輔助穿刺者觀察到患者血管的形態及分布，同時增加了穿刺者的自信心。觀察組穿刺出血量明顯高于對照組，這不僅與穿刺的次數有關，也與穿刺時是否操作穩準有關。觀察組感染、靜脈炎、血栓發生率明顯低于對照組，提示B超引導下PICC置管可降低穿刺并發癥，這可能與B超引導下穿刺成功率高降低了患者感染風險有關，另外B超可直接觀察到患者局部血液微循環，提醒醫護人員注意患者血凝狀態。但由于患者需要進行較長時間的化療，難以避免出現并發癥，如感染、靜脈炎、血栓等。因此，本研究針對研究中出現的并發癥也進行了總結。

綜上所述， B超引導下PICC置管可明顯提高置管成功率，降低置管出血量及并發癥，但仍避免不了并發癥的發生，根據患者常見并發癥建立預防感染、靜脈炎、血栓的護理措施很有必要。另外，本研究由于病例數、研究時間、人力等限制，尚存在一定局限性，為了給PICC置管方法及護理提供更多的經驗，課題組將會一直關注該方面最新報道，并結合相關病例進行分析研究，為臨床護理提供更多參考。