食用淡饅頭測定膽囊收縮功能在微創保膽取石中的應用價值

馮林松，郁林海，徐國權，顧春飛，汪 韜，潘炳權

(上海市松江區方塔中醫醫院，上海 201600)

膽囊結石是臨床上常見病、多發病，其發病率占正常人群的10%[1]，以往對膽囊結石患者都盲目地行膽囊切除，然而21世紀是微創的時代，膽囊切除術并不是適合所有患者，隨著人們對生活質量要求的提高，膽囊結石患者對保留膽囊的呼聲越來越強烈，對具有良好收縮功能的膽囊行微創保膽取石術將成為膽道外科21世紀的頭等大事，就像張寶善教授提出的“微創保膽取石術是一種高科技、新技術、新概念”[2]一樣，而膽囊收縮功能的檢測對降低保膽取石術后復發率起著重要作用[3-5]。采用脂餐測定膽囊收縮功能一直沿用至今，但存在一些缺點，如應用范圍有限，偏食、高脂血癥、冠心病、肝臟疾病等患者不宜應用；還可誘發膽絞痛、急性胰腺炎等并發癥，為克服上述缺點，本研究用淡饅頭代替脂餐作膽囊收縮功能檢查。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2015年1月～2021年1月180例慢性膽囊炎伴膽囊結石要求行微創保膽取石術患者的臨床資料，術前行膽囊收縮功能檢測，其中男82例，女98例；年齡18～74歲，平均(63.8±14.3)歲；病程6個月～15年。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.2納入標準：①近3個月無慢性膽囊炎急性發作史，膽囊結石個數≤3個；②術前 B 超顯示膽囊大小正常，膽囊壁厚≤4 mm，膽囊內無占位，無萎縮，膽囊內透聲好，肝內外膽管無擴張、無結石、無占位(膽總管內徑≤6 mm)；③測定膽囊收縮功能良好或好(≥30%)；④膽囊管通暢無結石嵌頓；⑤患者及家屬要求保膽，簽署知情同意書。

1.3排除標準:①膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌變者；②膽囊息肉惡變；③萎縮性膽囊炎；④膽囊結石誘發急性膽囊炎；⑤膽總管或膽囊管梗阻；⑥有上腹部手術史；⑦合并嚴重的心肺肝腎疾病，不能耐受手術和全身麻醉者。

1.4檢測方法：超聲檢查均由同一人操作，檢查前囑患者禁食12 h，次日早晨空腹及進食150 g淡饅頭60 min后分別行超聲膽囊容積測定；檢測方法位于右肋緣下深吸氣屏氣時測定膽囊的最大長徑和寬徑，肋緣切面測前后徑，膽囊容積=長×寬×前后徑×0.52[6]，進食淡饅頭后膽囊排空率=(空腹膽囊容積—進食后膽囊容積)/空腹膽囊容積×100%。膽囊排空率≥30%，是判斷膽囊收縮功能的重要指標[7]，膽囊收縮功能依據膽囊排空率大小分為良好(≥50%)、好(30%～49%)、差(20%～29%)和無功能(<20%)。

2 結果

180例膽囊結石患者，測定空腹膽囊容積，平均(23.8±6.3)ml，在進食150 g淡饅頭60 min后再測定進食后膽囊容積，平均(8.8±3.4)ml，平均排空率為54.9%。根據膽囊排空率，判斷膽囊收縮功能。其中膽囊無功能者1例，膽囊排空率差者3例，膽囊排空率好者69例，膽囊排空率良好者107例，共180例均行微創保膽取石術，無1例誘發膽絞痛和胰腺炎。術后空腹膽囊容積明顯較術前增大，差異有統計學意義(P<0.05)；術后進食后膽囊容積明顯較術前減小，差異有統計學意義(P<0.05)；術后膽囊排空率明顯較術前好，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后膽囊容積、膽囊排空率比較

微創保膽取石術后6個月復查超聲，術前1例膽囊無功能者，術后膽囊排空率為好；術前膽囊排空率差者3例，術后膽囊排空率恢復良好1例，恢復為好2例。保膽術后6個月復查超聲，發現膽囊結石復發共16例，其中膽囊收縮功能良好者107例中有6例膽囊結石復發，占5.61%；其中膽囊收縮功能好者69例中有9例膽囊結石復發，占13.04%；其中膽囊收縮功能差者3例中有1例膽囊結石復發，占33.33%。

3 討論

膽囊具有濃縮、儲存膽汁的功能，是人體重要的消化器官之一。膽囊結石是世界范圍內的常見病、多發病，患病率占人群的10%左右[1]，目前治療膽囊結石的主要方法仍為外科手術。1882年德國名醫langenbuch醫生認為膽囊炎、膽囊結石是由于黏膜能夠再生結石，創立切膽取石的理論[8]。由于當時條件的限制，他把結石的殘留率和復發率混淆了，以至誤判至今。不管膽囊功能的好壞，一律切除，這是不全面的?，F在盡管有“切膽”與“保膽”的爭議，但世界各國，包括我國在內主要還是切膽為主。隨著醫學對有功能的膽囊切除后對人體產生不良影響認識的不斷深入，患者們對保留有功能的臟器，提高生活質量的呼聲越來越高，越來越多的患者要求醫生為其進行保膽取石手術。近些年，國內以張寶善教授為主的一些研究學者根據臨床實踐又再次提出了“保膽取石”的觀點[9]引發熱議，各方觀點各執一詞。膽囊的收縮功能是其重要的功能之一。正常人進食脂餐后60 min膽囊排空率的變化范圍很大，據文獻報道可在10%～93%不等，平均為67%[8]。本研究提示膽囊本身的病變是造成排空功能降低的主要原因[9]。

本研究說明食用150 g淡饅頭行超聲膽囊收縮功能檢測是可行的。平均膽囊排空率為54.9%，與文獻報道報道的平均值24.37%[10]相比，明顯偏高，考慮可能是由于本組患者只是有保膽意愿，其膽囊功能本身條件較好；其次考慮與本組患者只是晚餐后禁食12 h，而不是素食3 d后才進行檢查有關。本試驗中有3例患者術前膽囊排空率<19%，是由于患者不喜歡吃淡饅頭或吃的很少引起，加服荷包蛋后測膽囊排空率均>50%，說明食用淡饅頭行超聲膽囊收縮功能檢測具有一定的假陰性，對于食用淡饅頭膽囊無收縮功能的極少數患者，可予高脂餐后再行膽囊收縮功能檢查，以消除假陰性。目前膽囊收縮功能測定的方法有：口服膽囊造影劑、99mTc標記的顯像劑核素顯像、膽囊收縮素激發試驗、膽囊內氣囊測壓和B超檢查[10-15]?？诜懩以煊皠┦苤T多因素影響，膽囊造影成功率較低且無法測定膽囊容積大?。?9mTc標記的顯像劑核素顯像，圖像清晰，分辨率高，但操作復雜，有輻射，檢查費用高；膽囊收縮素激發試驗：是靜脈注射膽囊收縮素(CCK)，促使膽囊收縮，該試驗的假陽性和假陰性均較多，未被廣泛接受；膽囊內氣囊測壓主要用于動物試驗；而超聲檢查為無創性檢查，簡便易行，能準確測定膽囊容積大小和餐后膽囊排空率。廖明松等報道[10]讓膽結石患者食用乳化脂肪后60 min行膽囊收縮功能測定，膽囊平均排空率為24.37%；李際性報道[11]膽囊結石患者脂餐(2個油煎雞蛋)后行膽囊收縮功能測定，膽囊平均排空率為32.4%；促使膽汁排空的因素很多，膽囊收縮素(CCK)是重要因素之一。甘露醇能刺激小腸的內分泌細胞，分泌CCK，利用膽汁排空引起膽囊收縮并有松弛oddi括約肌，增加腸蠕動的作用，能提高膽囊對CCK的敏感性。杜毅力等報道[16]服用甘露醇后行膽囊收縮功能測定是可行的。李志宏等報道[17]手法按揉陽陵泉穴具有促使膽囊收縮的效應，可用于膽囊相關疾病的預防和治療。韓偉民報道[18]柴芩舒膽湯聯合針刺陽陵泉、丘墟穴可促進膽囊收縮功能的恢復。然而脂餐對偏食、高脂血癥、冠心病、肝臟疾病等患者不宜應用，同時容易誘發膽絞痛和胰腺炎。有報道口服甘露醇(硫酸鎂)會引起腹瀉，偶有頭暈癥狀[16]。

本研究說明保膽手術是治療膽囊結石的有效方法。膽囊結石的取出除了能增加膽囊容積、增加膽囊的有效收縮體積外，更重要的是去除了結石對膽囊壁的持續刺激，減輕膽囊壁的炎性反應，從而增強了膽囊的收縮功能；術前膽囊的收縮功能較差是由于膽囊壁受損嚴重，去除了結石這一刺激后膽囊收縮功能可以恢復，且術前膽囊收縮功能越好，結石復發率越低。因此，在嚴格把握手術適應證的情況下，行微創保膽取石術，是治療膽囊結石的新方法。但對于膽囊收縮功能差或無功能者，應告知患者及家屬膽囊結石復發概率較高，不要盲目保膽。

綜上所述，食用淡饅頭后用超聲測定膽囊收縮功能的方法，安全、有效，無并發癥，為微創保膽取石術前提供可靠的檢查依據，值得臨床推廣。