腹腔鏡手術對于肝細胞癌患者的療效分析

李金澤，王 琳

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650000)

作為一個乙型肝炎大國，中國在肝癌診治壓力全球最重，根據資料統計，全球新出現的肝癌患者接近一半來自中國[1]。對于原發性肝細胞癌的治療，目前仍以手術切除為主，近20年，隨著外科醫生手術方式的規范化與熟練、手術設備器械越來越先進及腔鏡技術的普及，腹腔鏡肝切除得到快速發展，已進入成熟期。除肝移植外，已經能成功完成其余所有類型肝臟切除[2]。除了能順利完成手術，腹腔鏡手術還有自己的閃光點，通過腹腔鏡完成的手術，術口大大減小，組織損傷小以至于出血更少，術后能更方便下床活動有利于加快恢復，更小的術口也意味著術后疼痛更輕。本文通過對腹腔鏡及開腹切除術肝細胞癌的比較，分析腹腔鏡手術相比傳統開腹在圍術期及術后復發生存方面的差異，以進一步指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取昆明醫科大學第二附屬醫院2016年5月～2018年5月經術后病例診斷為原發性肝細胞癌的患者80例，回顧性分析其臨床資料并進行電話隨訪，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：①按照2019年版肝癌診療規范中的規定，發現惡性腫瘤影像學特征；②局限于左肝的1個或多發瘤體或右肝的1個或多發瘤體；③A或B級Child-Pugh肝功；④均為第一次發現的原發性肝細胞癌，腫塊順利切除；⑤患者資料真實有效，保存完整，便于隨訪。排除標準：① 發現很明顯的手術禁忌；②術前就有肝外的轉移；③臨床資料不完整或不便于隨訪者。依據手術方式不同分為觀察組(腹腔鏡肝切除術組)和對照組(傳統開刀肝切除術組)。其中觀察組：男23例，女17例，平均年齡(52.35±10.55)歲；對照組男25例，女15例；平均年齡(53.31±9.51)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法:所有納入研究的患者都是由有我院一名具有10年以上肝切除術經驗的主任醫師操刀完成。術前調節肝功能至Child-Pugh A或B級，手術過程中使用超聲刀或鉗夾法，根據條件及術者經驗進行選擇。手術中要達到保證切緣寬度>1 cm前提下完整切除腫瘤，并且非常注重對臨近腫瘤的重要血管的保護，盡最大可能來留住正常肝臟組織，并且讓剩下來的肝臟無論是完整或不完整的肝段都能有各自的回流及血液供應通道。腫瘤切除后仔細止血，縫扎肝內主要管道分支斷端，放置引流，關閉腹腔，切除腫瘤標本送昆明醫科大學第二附屬醫院病理科，術后病理結果均顯示為肝細胞癌且切緣陰性。手術結束予以鎮痛、保肝、抑酸、抗感染、營養支持等對癥支持治療，并在術后1、3、7天時復查肝功能，積極處理并發癥。

1.3觀察指標：術前抽血測腫標中甲胎蛋白(AFP)，影像學檢查觀察腫瘤大小、數目、位置及有無血管侵犯，術前及術后第1天、第3天、第7天抽血測總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉移酶(AST)。將各組手術進行時間、肝門阻斷時間長短、術中出血量多少、首次下床時間長短，首次通氣時間長短、住院天數時間長短及并發癥出現頻次進行對比。

1.4統計學分析：應用SPSS22.0對涉及的數據、參數、資料等進行統計，采用的檢驗方法為t檢驗，計數數據統一用χ2作為檢驗的方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的各項術前資料比較：研究發現這些資料基本相似差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術前一般資料比較[n(%)，n=40]

2.2術中及術后的各項數值比較：研究術中指標發現，與對照組相比，觀察組手術時間要更長，術中出血的很明顯少于對照組。術后的指標中，觀察組的術后第一次下床活動及肛門開始排氣要比對照組明顯早一些，觀察組住院天數較對照組縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后并發癥可見出血1例，膽漏1例，胸水5例，占17.5%。對照組出血3例，切口感染3例，膽漏1例，胸水3例，并發癥率為25%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術中及術后指標比較

2.3兩組術前、術后實驗室檢查指標比較：兩組術前實驗室檢查指標差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后TBIL差異無統計學意義(P>0.05)，而術后第1天、第3天、第7天除術后第3天AST差異無統計學意義(P>0.05)，其余比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術前及術后TBIL、ALT、AST指標比較

3 討論

自1991年美國Reich等率先報道腹腔鏡下肝臟良性腫瘤切除術以來[3]，由于腹腔鏡技術的成熟與飛速發展，腹腔鏡肝切除術的手術適應證也在逐步擴大，2017年更新的肝癌治療規范中突出顯示了對于腹腔鏡肝切除術適應證的調整，這就進一步促進了腹腔鏡肝切除術的發展[4]。 但是腹腔鏡手術自身存在缺陷，主要是缺乏真實觸感及立體感，術中容易造成副損傷，且部分情況下暴露困難，加大了手術難度[5]。 不過隨著3D腹腔鏡及達芬奇機器人的出現，腹腔鏡手術的短板將逐步被克服。且達芬奇機器人的出現，將進一步擴大腔鏡肝切除術的指征，血管切開取栓為腹腔鏡肝切除的禁忌，但隨著達芬奇機器人的出現，將逐步攻克這一難關[6]。 我國可以說是肝炎大國，伴有肝硬化的患者比比皆是。陳孝平團隊發現，對于同時伴有肝硬化的肝癌患者，由于腹腔鏡手術具有全身炎性反應輕及對機體免疫干擾小的特點，術后恢復及并發癥方面具有優勢[7]。

本研究發現，與對照組相比，腹腔鏡這組手術耗費時間相對更長，這與腔鏡手術相對復雜有關。觀察組出血量小，下床時間早及通氣時間早，術后肝功能恢復較好，住院時間短等情況與既往研究[8]一致。術后并發癥方面，雖然無統計學意義，但觀察組術后出血及切口感染發生的情況少于對照組，且對照組中出現一Clavien-Dindo并發癥分級Ⅲ級以上并發癥的術后出血，需二次手術止血。上面這些情況說明，腹腔鏡進行肝切除術，無論在術中情況及術后恢復方面都較傳統手術具有優勢。推測腹腔鏡手術對于腹腔侵擾小，腹腔粘連較輕，為反復局部治療提供了便利，有利于延長無瘤生存期及總生存期。但由于影響患者生存的因素較多，所以目前暫不明確腹腔鏡手術對于術后復發及生存率的影響。本研究有利于本院腹腔鏡肝切除術的進一步開展，并提供了一定依據。但由于肝癌患者回顧性隨訪較難，會存在一定偏倚，今后在繼續隨訪的基礎上，應該再增加前瞻性研究。本次研究對象局限于同一位手術醫生，雖然一定程度上保證了可比性，但導致患者數量較少，今后可以擴大樣本量，開展多中心研究。

綜上所述，對于肝細胞癌，腹腔鏡肝切除術對于患者創傷小，痛苦少，疼痛輕，恢復快，在術中情況及術后恢復方面具有優勢，應該加強學習和推廣。