微創直接前入路與SuperPATH入路行全髖關節置換術后早期平衡及功能恢復的差異對比

岳鵬舉 章其祝 薛書生 吳琪

全髖關節置換術(THA)是臨床常見骨科手術，其通過重建關節，達到髖關節功能恢復的目的[1-2]。THA手術入路較多，不同的入路方式有其優勢及不足[3]。微創直接前入路(DAA)和SuperPATH入路是目前THA較常使用的兩種入路，微創DAA可通過臀中肌與闊筋膜張肌間隙顯露關節；SuperPATH入路則從肌間隙進入，具有軟組織創傷小等優點[4-5]。我們對微創DAA與SuperPATH入路行THA后早期平衡及功能恢復的差異進行比較。

對象與方法

一、對象

2016年8月～2020年8月我院收治的擬行THA的病人82例，依照隨機數字表法分為DAA組和SuperPATH組，每組各41例。兩組病人基線資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：符合THA手術指征[6]，并均擬行THA手術；均為單側初次進行THA手術；年齡>18歲；病人對本研究知情同意。排除標準：既往有髖部骨折或髖部手術史；先天性髖關節脫位；合并嚴重心、腦、肺疾病不能耐受手術；存在THA手術禁忌證；認知功能障礙或精神疾病者；有明確的遠處感染病灶；伴有嚴重髖臼發育不良；伴有股骨側骨或髖臼缺損者。

表1 兩組病人基線資料比較

二、方法

1.手術方法：(1)DAA組：從髂前上棘向下向外2 cm左右，朝向腓骨小頭作一8 cm左右的切口，逐層切開皮膚，顯露關節囊；打開髖關節；顯露髖臼，切除髖臼緣關節囊，采用髖臼銼逐號銼臼，置入臼杯及內襯；顯露并抬起股骨近端，擴髓并選擇合適型號股骨端假體，安裝股骨假體柄及股骨頭假體后復位髖關節。(2)SuperPATH組：屈髖65°左右，從大轉子頂端沿股骨軸線向近端延伸約作一7 cm左右的切口，逐層切開，顯露髖關節；保留股骨頭，于梨狀窩前緣開口并手動擴髓，置入股骨假體柄，然后進行股骨頸原位截骨，取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶，清理髖臼窩；股骨前移，將髖臼杯適配器放入髖臼后組裝髖臼導向器；定位股骨側穿刺點并切開，建立工作通道后取出髖臼適配器，采用髖臼銼反復銼磨髖臼，置入同一型號髖臼假體、股骨柄假體、髖臼內襯、股骨頸及股骨頭；對髖關節進行復位。

2.觀察指標：(1)手術相關指標；(2)術后髖臼角，術后3 天拍攝X線片，測定髖臼前傾角和外展角；(3)不同時間點平衡功能，分別于術前(T0)、術后1周(T1)、術后1個月(T2)、術后3個月(T3)及術后6個月(T4)采用Berg平衡量表(BBS)評價病人的平衡功能[7]；BBS包括單腿站立、雙足前后站立、閉眼站立等14個項目，每一項目評分為0～4分，總分為56分，其評分越高表示平衡功能越好；(4)不同時間點髖關節功能Harris評分，分別于T0、T1、T2、T3、T4時采用Harris評分對病人髖關節功能進行評價[8]，Harris評分包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及關節活動度(5分)4個方面，滿分為100分，其評分越高表示髖關節功能越好；(5)隨訪1年(通過門診、電話等方式)，隨訪截止時間為2021年7月31日，比較兩組病人術后并發癥發生情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組手術相關指標比較見表2。SuperPATH組切口長度、術中出血量短(少)于DAA組(P<0.05)，手術時間則長于DAA組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術相關指標比較

2.兩組術后髖臼角比較見表3。兩組病人術后髖臼前傾角、外展角對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組術后髖臼角對比(度)

3.兩組不同時間點平衡功能比較見表4。BBS評分組間、時刻、交互對比，差異均有統計學意義(P<0.05)；T0兩組BBS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；與T0時相比，T1、T2及T3時兩組BBS評分均降低(P>0.05)，且T1、T2時SuperPATH組BBS評分高于DAA組(P>0.05)；T3、T4時兩組病人BBS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人不同時刻點平衡功能BBS評分比較

4.兩組不同時間點髖關節功能Harris評分比較見表5。髖關節功能Harris評分組間、各時間點、交互對比差異均有統計學意義(P<0.05)；T0時兩組髖關節功能Harris評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；與T0時相比，T1、T2、T3及T4時兩組髖關節功能Harris評分均升高(P>0.05)，且T1、T2時SuperPATH組髖關節功能Harris評分高于DAA組(P>0.05)；T3、T4時兩組髖關節功能Harris評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩種不同入路術中、術后復查及術后功能復查情況見圖1。

表5 兩組病人不同時間點髖關節功能Harris評分比較(分)

圖1 兩種不同入路術中、術后復查及術后功能復查圖

5.兩組術后并發癥比較：截止隨訪結束，SuperPATH組有1例愈合延遲，1例活動度較差，并發癥發生率為4.88%，DAA組有1例切口滲出，2例愈合延遲，1例股外側皮神經損傷，并發癥發生率為9.76%；兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

THA手術入路是影響病人功能恢復的重要因素之一[9]。目前常見的手術入路主要包括微創DAA、SuperPATH入路等[10-11]。在THA術中選擇何種入路效果更佳目前仍存在一定的爭議。

本研究結果顯示，SuperPATH組切口長度、術中出血量短(少)于DAA組，手術時間則長于DAA組，分析原因可能為，微創DAA經臀中肌與闊筋膜張肌間隙顯露關節囊進入髖關節，術后可獲得較好的髖關節外展、屈曲功能[12]；SuperPATH入路通過肌間隙進入，無需切斷肌肉、肌腱便可完全暴露關節，并與髖關節不脫位原位處理股骨側等技術相結合，可完全保留后方外旋肌群[13]。有研究報道，SuperPATH入路行THA術具有以下優點[14-15]：(1)軟組織損傷小、出血少；(2)手術切口較短；(3)術后假體脫位發生率較低；(4)對假體類型要求低。其雖具有以上優點，但也存在對關節融合、下肢肌肉力量大者操作困難、學習曲線長等缺點。本研究中，兩組術后髖臼前傾角、外展角相接近，提示微創DAA、SuperPATH兩種入路行THA術術后髖臼角相近。本研究結果表明，與T0時相比，T1、T2及T3時兩組BBS評分均降低，且T1、T2時SuperPATH組BBS評分高于DAA組，但T3、T4時兩組病人BBS評分相近，提示微創DAA、SuperPATH入路行THA術早期平衡恢復效果相當。本研究發現，與T0時刻相比，T1、T2、T3及T4時兩組髖關節功能Harris評分均提高，且T1、T2時SuperPATH組髖關節功能Harris評分高于DAA組，但T3、T4時兩組髖關節功能Harris評分相近，提示早期髖關節功能恢復效果相當。分析原因可能為微創DAA、SuperPATH入路均屬于微創入路，術后經過一段時間周圍軟組織均得到有效恢復，在術后髖臼角、BBS評分及Harris評分方面效果相當。本研究還發現，兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義，提示創DAA、SuperPATH兩種入路行THA術均安全可靠。微創DAA入路，SuperPATH入路兩種入路均為微創入路[16-17]，術后恢復更快，在實施THA術時無論采用何種入路都需熟練掌握操作技術并積極總結術后經驗，以提高手術治療效果。

綜上所述，與微創DAA相比，SuperPATH入路行THA術切口長度短、術中出血量少，兩種入路行THA術早期平衡及功能恢復均較好，安全可靠。本研究病例數較少，隨訪時間較短，后續還應擴大樣本量、延長隨訪時間，對遠期療效進行進一步研究。