透明帽輔助內(nèi)鏡下泡沫硬化劑聯(lián)合套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的臨床療效觀察*

黃 理，藍(lán) 婧，姚朝光，楊月華

（河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河池 547000）

痔病是常見的肛腸疾病之一。一項(xiàng)針對中國城市居民的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民成年人的肛腸疾病患病率高達(dá)50%以上，其中痔病占98%，并且以內(nèi)痔最為常見[1]。內(nèi)痔多由肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及小動(dòng)脈—小靜脈吻合發(fā)生移位和（或）病理性改變引起，以便血、便秘、痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)[2]。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)具有操作簡單、視野清晰、對周圍組織損傷小等優(yōu)勢，是內(nèi)痔的常用治療手段，尤其適用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者[3]。但該療法也存在一定局限性，如術(shù)后肛周腫痛、出血等。

透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）是在傳統(tǒng)硬化注射療法基礎(chǔ)上改良而來?！吨袊瘍?nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)（2021）》中明確指出，內(nèi)鏡下硬化治療用透明帽輔助可獲得更好的視野，便于操作[4]。既往研究證實(shí)，應(yīng)用泡沫硬化劑對內(nèi)痔進(jìn)行CAES效果明顯，可顯著減少原液用量，并減輕患者術(shù)后疼痛不適，獲得更為滿意的短期療效[5]。本研究旨在觀察透明帽輔助內(nèi)鏡下泡沫硬化劑聯(lián)合套扎術(shù)治療以脫垂為主的Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的有效性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2021 年10 月河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的60 例內(nèi)痔患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔；（3）具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期及哺乳期女性；（2）合并其他肛周疾病者；（3）合并嚴(yán)重心、肺功能不全者；（4）有內(nèi)痔手術(shù)史的患者；（5）Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔者；（6）合并凝血功能異常、自身免疫性疾病、腫瘤等患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（河醫(yī)倫審[2021]044號），所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 觀察組給予透明帽輔助內(nèi)鏡下泡沫硬化劑聯(lián)合套扎術(shù)治療，具體操作如下：給予6環(huán)套扎器，倒鏡下觀察內(nèi)痔痔核和泡沫硬化劑注射區(qū)域，啟動(dòng)吸引器，將要套扎的內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引至滿視野呈紅色，持續(xù)吸引后，稍注氣，環(huán)周交錯(cuò)進(jìn)行單環(huán)套扎，重復(fù)上述操作直至完成治療，避免同一平面反復(fù)套扎，視內(nèi)痔嚴(yán)重程度及脫垂情況，采取套扎環(huán)數(shù)；套扎結(jié)束在透明帽輔助下將直腸及肛管撐開，注氣后充分暴露視野，選擇齒狀線以上為注射點(diǎn)，于紅色征明顯的內(nèi)痔黏膜下分點(diǎn)注射泡沫硬化劑（泡沫聚桂醇，按液氣比1∶3 制作），每處注射量約2～4 mL，直至黏膜充分隆起、發(fā)白時(shí)停止。1 例內(nèi)痔患者的術(shù)中情況見圖1。對照組直接于內(nèi)鏡下行套扎術(shù)治療，其他操作方法同觀察組。

圖1 透明帽輔助內(nèi)鏡下泡沫硬化劑聯(lián)合套扎術(shù)治療

1.3 圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和創(chuàng)面愈合時(shí)間。使用紗布稱重法統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量。

1.4 疼痛程度[6]采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價(jià)術(shù)前及術(shù)后1～7 d 疼痛程度，患者于標(biāo)記0～10的直尺上，任意選一個(gè)數(shù)字代表自我疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。

1.5 并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肛門腫痛、尿潴留、出血等。比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.6 肛腸動(dòng)力學(xué) 采用胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)測定肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）。

1.7 臨床療效[7]（1）治愈：出血、脫垂等癥狀完全消失，痔核消失或完全萎縮；（2）有效：出血、脫垂等癥狀明顯改善，痔核明顯縮??；（3）無效：癥狀無改善。計(jì)算并比較兩組臨床總有效率（治愈率+有效率）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量多于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度 術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1～7 d，觀察組VAS 評分均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評分比較分，

表3 兩組VAS評分比較分，

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較n（%）

2.4 肛腸動(dòng)力學(xué) 兩組術(shù)前ARP、MSP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后ARP、MSP 均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月ARP和MSP比較kPa，

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月ARP和MSP比較kPa，

2.5 臨床療效 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05），見表6。1 例Ⅲ度內(nèi)痔患者的治療及隨訪見圖2。

圖2 1例Ⅲ度內(nèi)痔患者的治療及隨訪

表6 兩組臨床總有效率比較n（%）

3 討論

套扎術(shù)自20 世紀(jì)50 年代被首次報(bào)道以來，隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷改良，已成為治療內(nèi)痔的首選方法之一。對于有癥狀Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔而言，套扎術(shù)可通過清除異常肛墊組織，阻斷痔病血供，誘發(fā)局部組織形成纖維化瘢痕并將肛墊固定于黏膜之上，以此緩解脫垂為主的內(nèi)痔癥狀[8-9]。相較于傳統(tǒng)硬質(zhì)直腸鏡，借助軟式電子內(nèi)鏡實(shí)施套扎術(shù)可獲得更佳的手術(shù)視野，亦可同時(shí)完成全結(jié)腸檢查，實(shí)現(xiàn)直腸內(nèi)倒鏡觀察及操作。大量臨床實(shí)際表明，內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔安全、有效，術(shù)后6 個(gè)月總有效率為80%～89%[10-12]。盡管內(nèi)鏡下套扎術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯低于痔切除手術(shù)，但約有25%～50%的患者術(shù)后伴發(fā)強(qiáng)烈的肛周疼痛，尤其在術(shù)后48 h內(nèi)最為明顯[13]；其中75%患者的疼痛不適感可在短期內(nèi)緩解，但仍有7%患者術(shù)后7 d仍存在較為明確的痛感[14]。本研究中，對照組術(shù)后1～7 d 的VAS 評分均較高，與上述研究相符。內(nèi)痔套扎引起疼痛的原因可能為：（1）套扎后局部感染、水腫刺激肛門區(qū)域神經(jīng)；（2）套扎痔核位置過低，誤扎齒狀線以下痛區(qū)。因此，如何減輕內(nèi)鏡下套扎術(shù)后患者肛周疼痛不適是臨床亟待解決的問題。

聚桂醇為國產(chǎn)新型硬化劑，與空氣混合可形成泡沫劑型，不僅減少原液使用量、增大作用體積及粘滯度，還可破壞血管內(nèi)皮促進(jìn)血管及周圍組織纖維化，縮小內(nèi)痔靜脈團(tuán)[15]。內(nèi)鏡下硬化治療過程中使用透明帽能較好地保持內(nèi)鏡在肛管區(qū)內(nèi)，更有利于操作[16]。黃宏春等[17]證實(shí)，采用聚桂醇泡沫硬化劑進(jìn)行CAES 治療I～Ⅲ期內(nèi)痔的有效率高達(dá)99%，優(yōu)于聚桂醇原液硬化劑，且未出現(xiàn)出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量多于對照組，其原因可能為內(nèi)痔黏膜下注射后損傷局部血管，注射后予透明膜局部壓迫可減少出血及促進(jìn)局部創(chuàng)面的愈合。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對照組，究其原因，在套扎壓迫作用下更有助于泡沫硬化劑發(fā)揮促肉芽組織形成的作用，加速創(chuàng)面愈合；佩戴透明帽使術(shù)野充分暴露，減少組織損傷[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后VAS 評分較對照組降低，提示在痔黏膜下行泡沫硬化劑注射可顯著改善內(nèi)鏡下套扎術(shù)所致的肛周疼痛。究其原因，痔黏膜下泡沫硬化劑注射可使得直腸肛管固有肌層與黏膜層完全分離，確保所套扎組織均為疏松的黏膜或黏膜下層，減少因肌層被套扎或過度牽拉所致的內(nèi)臟神經(jīng)疼痛；此外，聚桂醇可產(chǎn)生一定的局麻效果，其促纖維化作用也是減少術(shù)后疼痛的原因之一[19]。術(shù)后出血也是內(nèi)鏡下套扎術(shù)常見并發(fā)癥，觀察組和對照組分別有1例（3.33%）、3例（10.00%）發(fā)生術(shù)后出血，給予痔病栓劑后均獲得緩解。

由于肛門內(nèi)外括約肌活動(dòng)異常、肛墊血管壓力上升，內(nèi)痔患者ARP、MSP 等肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均高于健康人群[20-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后ARP、MSP 均較對照組降低，表明CAES 聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)可最大程度保護(hù)肛墊和肛管屏障，改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)，其效果優(yōu)于單獨(dú)內(nèi)鏡下套扎術(shù)。對比兩組臨床療效，觀察組臨床總有效率高于對照組，說明該聯(lián)合方案治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的療效更優(yōu)。

綜上所述，相較于套扎術(shù)，CAES聯(lián)合套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔可明顯緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。今后本組將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間、完善評價(jià)指標(biāo)等，更為全面地評估該方案治療內(nèi)痔的有效性及安全性。