超聲造影聯合血清促甲狀腺激素檢測對甲狀腺微小結節的診斷價值

王 靜，楊 超，王 剛，曹 冰

（徐州市腫瘤醫院，徐州 221000）

甲狀腺病變早期多為結節性病變，甲狀腺微小結節采用高分辨率的超聲作為臨床檢查的主要手段[1]。對于甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）4 類結節，臨床上普遍通過超聲引導及細針穿刺活檢來明確病灶良、惡性，但結節直徑≤1 cm時仍存在一定爭論，特別是TI-RADS 4 類微小結節。目前臨床上推行促甲狀腺激素（TSH）檢測，其可提高甲狀腺功能障礙診斷的靈敏度。TSH由垂體分泌，是一種敏感激素，能夠刺激甲狀腺細胞的發育、合成和其他生理功能，與甲狀腺結節癌變有著密切的相關性，但TSH 檢測存在一定的局限性[2]。超聲造影（CEUS）在鑒別甲狀腺結節良、惡性方面的效果已得到臨床醫生普遍認可，超聲定量分析能夠通過結節周圍信號強度分布判斷甲狀腺結節良、惡性，腫瘤組織血流量越大，惡性風險越高[2-4]。本研究旨在分析超聲參數聯合血清TSH 水平檢測對甲狀腺微小結節的診斷效能，并與術后病理檢查結果進行對比，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年2 月在徐州市腫瘤醫院接受手術治療的94 例甲狀腺微小結節患者，均經超聲診斷為TI-RADS 4類微小結節，其中男45例，女49 例；年齡20～76 歲，平均（40.18±2.86）歲；甲狀腺結節直徑0.4～1.0 cm，平均（0.64±0.18）cm。所有患者均行甲狀腺超聲檢查、超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢、液基薄層細胞學檢查及病理檢查。排除其他器官惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 血清TSH 檢測：抽取患者靜脈血，離心，取血清，采用DXI800免疫分析儀及配套試劑進行TSH濃度檢測，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。TSH正常參考值為0.35～5.5μIU/mL。

PHILIPS EPIQ 5 超聲診斷儀器（探頭配備5～12 MHz）。TI-RADS 分級及造影檢查操作方法：患者取仰臥位，暴露頸部，行常規超聲檢查，記錄結節超聲特征（位置、大小、回聲、形態、邊界、有無微鈣化及縱橫比）。參考TI-RADS 分級標準[5]對結節進行分級。懷疑為4 類結節進行CEUS 檢查，切面選擇結節最大徑，且結節周邊有足夠正常腺體進行對比，固定探頭，經肘靜脈團注入2 mL 造影劑，5 mL生理鹽水進行沖管。動態觀察造影過程并記錄結節增強強度，同時按下計時鍵和動態存儲按鈕，保存陰影圖像。

由兩位有5年影像工作經驗醫師對存儲視頻數據進行分析，同時采用設備的系統軟件對結節進行定量分析，建立時間—強度曲線，記錄并計算超聲參數，包括上升時間（RT）、平均渡越時間（MTT）、峰值降半時間（TPH）、上升斜率（WIS）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI）、曲線下面積（AUC）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組獨立樣本間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，率的比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析CEUS 參數及血清TSH 檢測對于結節良、惡性的診斷效能，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 94例患者中共檢出166個結節，其中良性組63例（良性結節108個），結節性甲狀腺腫58 個，橋本結節26 個，肉芽腫性甲狀腺炎24 個；惡性組31例（惡性結節58個），甲狀腺乳頭癌44例，濾泡狀腺癌5個，髓樣癌5個，未分化癌4個。

2.2 兩組患者TSH 水平比較 良性組血清TSH 水平為（5.23±0.74）μIU/mL，顯著低于惡性組（5.80±0.76μIU/mL（t=5.335，P=0.021）。

2.3 良、惡性甲狀腺微小結節患者的超聲參數比較 良性組與惡性組甲狀腺微小結節患者RT、MTT、TPH、WIS、TTP 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；良性組PI低于惡性組，AUC高于惡性組（均P＜0.05），見表1、圖1、圖2。

圖1 CEUS為微小甲狀腺良性結節

圖2 CEUS為微小甲狀腺惡性結節

表1 良、惡性甲狀腺微小結節患者的超聲參數比較

表1 良、惡性甲狀腺微小結節患者的超聲參數比較

2.4 CEUS 聯合血清TSH 檢測結果與術后病理診斷結果的符合率對比分析 以病理診斷結節性質為金標準，PI聯合TSH檢測結果顯示：良性組118個病灶（誤診10個），惡性組48個病灶（誤診10個），診斷符合率為87.80%；AUC聯合TSH檢測結果顯示，良性組116個病灶（誤診8個），惡性組50個病灶（誤診8 個），診斷符合率為90.25%；PI、AUC 聯合TSH檢測結果顯示，良性組109個病灶（誤診1個），惡性組57 個病灶（誤診1 個），診斷符合率為98.79%。PI、AUC 聯合TSH 診斷符合率高于PI聯合TSH、AUC聯合TSH（χ2=13.129，P=0.001），見表2。

表2 CEUS 聯合血清TSH 診斷結節良、惡性與術后病理診斷結果的符合率比較

2.5 ROC 曲線分析 PI聯合TSH 診斷結節良、惡性的準確率為69.43%、靈敏度為72.48%，特異度為76.81%，ROC 曲線下面積為0.694（0.484～0.819）；AUC聯合TSH診斷結節良、惡性的準確率為73.18%、靈敏度為75.63%，特異度為78.09%，ROC曲線下面積為0.732（0.386～0.891）；PI、AUC 聯合TSH 診斷結節良、惡性的準確率為82.93%、靈敏度為84.98%，特異度為86.11%，ROC 曲線下面積為0.829（0.432～0.917）。PI、AUC 聯合TSH 診斷甲狀腺微小結節良、惡性的ROC 曲線下面積大于PI聯合TSH、AUC聯合TSH，三者聯合檢測的準確率、靈敏度和特異度高于PI聯合TSH、AUC聯合TSH，見圖3。

圖3 CEUS參數PI、AUC聯合血清TSH診斷結節良、惡性的ROC曲線圖

3 討論

微甲狀腺惡性病變時各周圍組織性生長的滋潤，缺乏典型的惡性特征。常規臨床診斷方法不能有效地鑒別甲狀腺微小結節的良、惡性。TSH是臨床甲狀腺功能鑒別的敏感指標，即使在甲狀腺微小結節病變引起的功能障礙診斷中也具有較佳的靈敏度[5-7]。本研究結果顯示，良性組與惡性組血清TSH水平存在明顯差異，提示血清TSH檢測是診斷甲狀腺微小結節良、惡性的敏感指標，與前述文獻報道結果相符。

穿刺法也是診斷甲狀腺病變致病性的有效方法，但受到有創性、甲狀腺小結大小、部位等影響，限制了其臨床應用[8]。近年來，臨床上利用超聲圖像對甲狀腺結節進行定量分析，提高了甲狀腺結節良、惡性程度判斷準確率。惡性甲狀腺有相對致密的微血管分布，良性甲狀腺有相對較少的微血管；惡性甲狀腺易發生壞死，微血管可能被癌性損傷堵塞，阻礙血管循環；微血管破壞區域血小板，導致血栓形成和纖維化組織生長，增加管壁內側不平整度，使得造影劑在管腔內流速減慢；惡性甲狀腺的血液供應更為豐富，使造影劑運動更為順暢，新生血管數量較多，而新生血管管壁薄，其內皮與基質膜不完整，細胞間隙大，使癌細胞更容易侵入微血管發生惡性病變[9-10]。研究表明，超聲參數PI、AUC能夠反映良、惡性甲狀腺微小結節血管數量和血液流動通暢性[10-11]。本研究亦發現，良性組與惡性組甲狀腺微小結節患者的超聲參數PI、AUC 差異明顯。以術后病理檢查結果作為金標準，超聲參數PI、AUC聯合TSH鑒別診斷符合率高于單獨PI或AUC聯合血清TSH 的診斷符合率，且超聲參數PI、AUC聯合TSH檢測對于甲狀腺微小結節良、惡性的診斷準確率、靈敏度和特異度均高于單獨PI或AUC 聯合血清TSH檢測。提示CEUS參數PI、AUS聯合血清TSH水平檢測可提高甲狀腺微小結節良、惡性的診斷效能。

值得一提的是，本研究在確定TSH微小甲狀腺結節（PI、AUS）的特征時，仍有一種良性微小甲狀腺結節被歸類為惡性，分析原因可能與微甲狀腺結節密度有關，微甲狀腺結節密度高時，超聲圖像質量下降，導致超聲測量不準確，也可能與節點的位置有關。

綜上所述，CEUS 參數（PI、AUS）聯合血清TSH檢測能夠有效鑒別甲狀腺微小結節良、惡性，可作為病理檢查重要輔助手段，提高了臨床甲狀腺微小結節良、惡性診斷能力，有助于臨床及早制訂治療決策。