孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)對妊娠結局的預測ROC曲線分析*

王 帥，張俊芳，王佳玲

（1.河北工程大學附屬醫(yī)院 邯鄲，056002；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院 邯鄲，056002）

胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育是一個復雜的過程，宮內(nèi)營養(yǎng)不均衡（宮內(nèi)營養(yǎng)不良或過剩）影響胎兒生長，出現(xiàn)胎兒生長受限或巨大兒，使得圍生兒病死率明顯升高，且會延續(xù)影響嬰幼兒期、青春期發(fā)育，誘發(fā)一些成年疾病[1-3]。現(xiàn)階段，超聲測量已被公認為監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況的有效準確方法，在婦產(chǎn)科臨床應用廣泛[4-5]。超聲測量生長參數(shù)包括雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍等，其正確評估有助于了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育，對臨床胎兒分娩方式選擇具有重要臨床意義，如正確估算胎兒生長情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限、巨大兒，以有效提高母嬰安全[6-8]。本研究探討受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)在妊娠結局的預測中的應用價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年6 月河北工程大學附屬醫(yī)院分娩的單胎妊娠孕婦，妊娠結局為巨大兒60 例作為A 組，年齡23～37 歲，平均（30.24±3.52）歲，胎兒生長受限60例作為B組，年齡22～38歲，平均（29.87±4.02）歲；另選取體質量正常胎兒60例作為對照組，年齡23～38歲，平均（31.56±4.37）歲。對3組年齡等基線資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北工程大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批號：201900413）。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：（1）巨大兒中胎兒或新生兒體質量≥4 000 g，生長受限胎兒均無法達到其應有生長潛力（胎兒體質量小于相應孕齡的第10 百分位數(shù)）；體質量正常胎兒2 500～4 000 g；（2）孕婦均為單胎妊娠，既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)史明確；（3）研究對象知情同意本研究并簽署知情承諾書。排除標準：（1）胎兒畸形及其他異常者；（2）伴有妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥及并發(fā)癥者。

1.3 方法 采用深圳開立公司提供S60 Pro彩色多普勒超聲診斷儀進項檢查，選擇頻率為8.0～10.0 MHz 的凸陣探頭；所有檢查均按照本院中、晚期妊娠超聲檢查時間段，于孕中期（20+1～24周）、孕晚期（34+1周～分娩）兩個階段以超聲自動測量胎兒生長參數(shù)，包括雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍等，其中（1）雙頂徑測量：選取下丘腦及第三腦室的胎頭平面，當腦中線居中清晰，兩側對稱時停幀，以電子標尺取垂直于腦中線相的胎頭最大徑，自近側顱骨外緣至遠側內(nèi)緣進行測量；（2）股骨長測量：股骨最長軸上自一側圓形骨骺頂端至另一側斜面中點間距離；（3）頭圍測量：選取下丘腦及第三腦室的胎頭平面，利用超聲儀器圓周描跡功能鍵，沿胎頭顱骨光環(huán)的外緣描跡即得；（4）腹圍測量：取上腹部臍輪水平與脊柱垂直的部位橫切，顯示胎兒胃及胎兒肝內(nèi)臍動脈1/3段，左側顯示胃泡及脾臟的橫斷面，右側顯示肝臟的橫切面，斷面顯示為橢圓或圓形時對其前后徑及橫徑進行測量，選擇皮膚外緣作為測量定點，同時要求前后徑與橫徑保持垂直，出現(xiàn)不規(guī)則斷面時沿皮膚外緣通過軌跡法進行測量。嚴格核實孕周，所有測量均由同一經(jīng)規(guī)范胎兒超聲診查技術培訓并有2 年以上胎兒超聲檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，每個測量值重復測量3次，取平均值記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅—威爾克正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以均數(shù)±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示、χ2檢驗；采用Logistic 多因素回歸模型分析超聲自動測量生長參數(shù)與妊娠結局（巨大兒、胎兒生長受限）關系；Pearson相關性分析超聲自動測量生長參數(shù)與孕晚期孕周的相關性；繪制ROC曲線得到曲線下面積（area under the curve，AUC），檢驗超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長受限、巨大兒的預測價值，聯(lián)合預測實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組超聲自動測量生長參數(shù)比較 孕中期：A組腹圍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間雙頂徑、股骨長、頭圍、頭腹圍比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組與對照組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍、頭腹圍比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；孕晚期：A 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍高于對照組，頭腹圍比值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍低于對照組，頭腹圍比值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍高于B 組，頭腹圍比值低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與孕中期相比，孕晚期，3組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均升高，頭腹圍比值下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組超聲自動測量生長參數(shù)比較

表1 3組超聲自動測量生長參數(shù)比較

與孕中期相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05。

2.2 超聲自動測量生長參數(shù)與孕周的相關性Pearson相關性分析可知，胎兒超聲自動測量生長參數(shù)雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均與孕周呈正相關關系（P＜0.05），頭腹圍比值與孕周呈負相關關系（P＜0.05），見表2。

表2 超聲自動測量生長參數(shù)與孕晚期孕周的相關性

2.3 超聲自動測量生長參數(shù)與妊娠結局關系的Logistic 回歸分析 以孕晚期胎兒妊娠結局為因變量（體質量正常胎兒=0，巨大兒=1），將孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)作為自變量，納入Logistic 回歸模型，結果可知雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為巨大兒危險因素（P＜0.05），頭腹圍比值為巨大兒保護因素（P＜0.05），見表3；以孕晚期胎兒妊娠結局為因變量（體質量正常胎兒=0，胎兒生長受限=1），將孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)作為自變量，納入Logistic 回歸模型，結果可知雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為胎兒生長受限保護因素（P＜0.05），頭腹圍比值為胎兒生長受限危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 超聲自動測量生長參數(shù)與巨大兒關系的Logistic回歸分析

表4 超聲自動測量生長參數(shù)與胎兒生長受限關系的Logistic回歸分析

2.4 超聲自動測量生長參數(shù)對巨大兒的預測ROC曲線 以巨大兒為陽性樣本，體質量正常胎兒為陰性樣本，繪制孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)對巨大兒的預測ROC曲線，結果顯示孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)對巨大兒預測價值的AUC 分別為0.726、0.716、0.678、0.790、0.771，應用Logistic 二元回歸擬合，構建各指標聯(lián)合預測的AUC，結果顯示，各指標預測的AUC為0.868，見圖1、表5。

圖1 超聲自動測量生長參數(shù)對巨大兒的預測ROC曲線

表5 超聲自動測量生長參數(shù)對巨大兒的預測ROC曲線

2.5 超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長受限的預測ROC曲線 以胎兒生長受限為陽性樣本，體質量正常胎兒為陰性樣本，繪制孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長受限的預測ROC曲線，結果顯示孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長受限預測價值的AUC 分別為0.707、0.645、0.734、0.805、0.662，應用Logistic二元回歸擬合，構建各指標聯(lián)合預測的AUC，結果顯示，各指標預測的AUC 為0.863，見圖2、表6。

圖2 超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長受限的預測ROC曲線

表6 超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長受限的預測ROC曲線

3 討論

宮內(nèi)營養(yǎng)不均衡是指宮內(nèi)營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不良，前者最常見原因是母體過度營養(yǎng)攝入及妊娠期糖尿病，而母體肥胖、糖尿病均為造成巨大兒的最重要危險因素[9-10]；后者可能是因母體營養(yǎng)不良或胎盤功能不良，致使胎兒生長受限[11-12]。當宮內(nèi)營養(yǎng)不均衡時，發(fā)育中的胎兒為適應宮內(nèi)環(huán)境變化，做出適應性反應以保證存活，從而產(chǎn)生了生理學、形態(tài)學及代謝等方面的永久性改變，增加成人期對于部分疾病的易感性[13-14]。因此，早期發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常情況意義重大，有助于臨床及時進行干預。

近40 年來，隨著超聲技術的普及與應用，超聲檢查已成為評估孕齡、胎兒生長發(fā)育的有效手段之一，相關文獻報道評估孕齡的生物學指標較為多樣，如胸圍、雙頂徑、股骨長及頭圍等[15-16]。本研究相關性分析可知，胎兒超聲自動測量生長參數(shù)雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均與孕周呈正相關關系，頭腹圍比值與孕周呈負相關關系，與以往研究結果[17]基本一致，充分證實胎兒超聲自動測量生長參數(shù)雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值可有效評估孕齡。胎兒體質量為反映胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的重要指標之一，而腹圍為胎兒體質量估測相關性最好的一個指標[18]。胎兒內(nèi)臟器官發(fā)育及脂肪堆積代表胎兒營養(yǎng)情況，而腹圍可反映二者過程[19]。本研究中，在孕中期，胎兒超聲自動測量生長參數(shù)中僅A組腹圍與對照組存在明顯差異，B 組直至孕晚期才表現(xiàn)出與對照組存在差異，充分說明腹圍測量可早期評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況。進一步研究顯示，與孕中期相比，孕晚期，3 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均明顯升高，頭腹圍比值明顯下降，且雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍：A組＞對照組＞B組；頭腹圍比值：A組＜對照組＜B組，提示孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)對胎兒生長發(fā)育及妊娠結局評估更具價值。但由于孕晚期胎兒個體發(fā)育問題使得單參數(shù)與全面反映胎兒體質量間差異較大，故采用單參數(shù)評估孕晚期胎兒體質量不夠全面、準確，極易出現(xiàn)以偏概全現(xiàn)象，造成較大誤差。雙參數(shù)評估，如頭圍+腹圍、腹圍+股骨長、腹圍+雙頂徑等，伴隨雙參數(shù)多種選擇組合不斷更改，胎兒體質量誤差仍存在。孕晚期體質量超聲評估的經(jīng)典組合公式：雙頂徑+股骨長+頭圍+腹圍，相較于之前的單參數(shù)、雙參數(shù)評估法，該方法不僅使孕晚期體質量正常的胎兒超聲評估準確性得以提高，且對生長受限及巨大兒超聲評估誤差也較小[20-21]。整體而言，多參數(shù)評估較單參數(shù)、雙參數(shù)評估法普遍提高了孕晚期胎兒體質量超聲評估準確性。本研究孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)包括雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值，Logistic 回歸模型分析顯示雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為巨大兒危險因素，頭腹圍比值為巨大兒保護因素，雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為胎兒生長受限保護因素，頭腹圍比值為胎兒生長受限危險因素，充分說明孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值與妊娠結局有關?；诖?，本研究探討ROC曲線對孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數(shù)在妊娠結局的預測中的應用價值，發(fā)現(xiàn)孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)聯(lián)合預測對巨大兒、胎兒生長受限的AUC值較大，充分說明孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)聯(lián)合預測妊娠結局具有較高應用價值。但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣作進一步證實。

綜上，孕晚期超聲自動測量生長參數(shù)雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值，可預測妊娠結局，值得臨床推廣與應用。