神經(jīng)絲輕鏈蛋白和炎癥細(xì)胞因子對(duì)臨床孤立綜合征復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值*

梁軍利，丘小慧，梁津瑜，唐士婷，羅杰峰

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南寧 530007）

臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome，CIS）是指單次發(fā)作的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，易轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）[1-2]。CIS和MS 治療策略和預(yù)后差異顯著，早期疾病修正治療可以延遲CIS向MS轉(zhuǎn)化[3]，所以，積極探尋CIS復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸為MS 的標(biāo)志物，對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的CIS 患者早期干預(yù)，最大程度減少?gòu)?fù)發(fā)，降低神經(jīng)功能損害有重要的臨床意義。神經(jīng)絲輕鏈蛋白（neurofilament light chain，NfL）是MS炎癥活動(dòng)和神經(jīng)軸突損傷的標(biāo)志物[4-5]，但其是否在CIS 階段升高，是否為CIS 早期炎癥和軸突損傷的潛在標(biāo)志物，目前尚無(wú)研究證實(shí)。Th17是一類(lèi)不同于Th1和Th2的T輔助細(xì)胞，在白介素-23（interleukin-23，IL-23）誘導(dǎo)下產(chǎn)生的多種炎癥細(xì)胞因子白介素-17A（interleukin-17A，IL-17A）、白介素-21（interleukin-21，IL-21）、白介素-22（interleukin-22，IL-22）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）IL-6 等與MS 發(fā)病密切相關(guān)[6]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，CIS 及CIS 轉(zhuǎn)化為MS 的患者血清中NfL水平均增高，提示CIS存在軸突損傷[7]。腦脊液中NfL 增高可能是復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥（relapsing-remitting multiple sclerosis，RRMS）活動(dòng)性的生物標(biāo)志物[8]。但NfL 與CIS發(fā)病機(jī)理，以及與Th17 相關(guān)炎癥細(xì)胞因子相關(guān)性的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討NfL 和Th17 相關(guān)炎癥細(xì)胞因子在CIS 發(fā)病及轉(zhuǎn)歸為MS 的預(yù)測(cè)價(jià)值，以及NfL 與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年12 月至2021 年12 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的96 例CIS 患者作為研究對(duì)象（CIS組）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CIS符合McDonald（2017）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。當(dāng)CIS 復(fù)發(fā)時(shí)滿(mǎn)足Mc-Donald（2017）標(biāo)準(zhǔn)和多發(fā)性硬化診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018 版）[9-10]，診斷為MS；（2）年齡在18～70歲；（3）首發(fā)癥狀急性期1周內(nèi)入院；（4）發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)未給予任何免疫治療；（5）細(xì)胞間接免疫熒光法檢測(cè)血清水通道蛋白4（AQP4）抗體和抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G 抗體（MOG-IgG）陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)外感染的急性期患者，或合并其他免疫相關(guān)疾病患者。選取年齡、性別相匹配的神經(jīng)系統(tǒng)非炎癥疾病（non-inflammatory neurological disease，NIND）住院患者30例作為對(duì)照組，其中緊張型頭痛9例，周期性麻痹21例。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)同CIS 組，且頭顱CT或MRI正常，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)正常，寡克隆區(qū)帶陰性。本研究已通過(guò)本院倫理監(jiān)察委員會(huì)審查，所有參加本研究的患者均充分了解研究目的及注意事項(xiàng)，患者本人或其家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

CIS 組患者均給予激素治療（甲潑尼龍針0.5 g靜脈滴注，1 次/d，3 d 后減量為250 mg 靜脈滴注，1次/d，2 d后減量為120 mg靜脈滴注，3 d后改為強(qiáng)的松片口服，1 mg/kg，漸遞減后1～3個(gè)月停服）。同時(shí)給予制酸、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀治療。除急性期激素治療外，隨訪(fǎng)期間未給予免疫藥物治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng)

記錄兩組患者性別、年齡。記錄CIS 組患者頭和脊髓MRI病灶部位，擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（extended disability status scale，EDSS）；腰穿腦脊液檢查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、寡克隆帶（oligoclonal band，OB）。NfL 和Th17 相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平測(cè)定：兩組患者均在急性期（入院第2 天凌晨6 點(diǎn)）采肘靜脈血5 mL，腰穿抽取腦脊液3 mL，立即經(jīng)4 000 r/min 離心5 min，取上清液分裝于分離管內(nèi)，標(biāo)記，-80 ℃凍存待測(cè)。采用全制動(dòng)酶免儀（雷勃公司，芬蘭）按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（R&D Systems 公司，美國(guó)），NfL 和Th17 相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平說(shuō)明書(shū)給予包被、封閉酶標(biāo)反應(yīng)孔，然后加入待檢測(cè)樣品、酶標(biāo)抗體、底物液，最后加入終止液顯色，終止反應(yīng)后讀數(shù)。CIS 組患者每周電話(huà)隨訪(fǎng)1 次，3 個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)1 次，如果出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，改為住院治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間差異比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究者基線(xiàn)及CIS組隨訪(fǎng)情況

CIS 組患者中男33 例，女63 例，平均（33.13±8.86）歲，EDSS（1.53±0.97）分；對(duì)照組患者中男11例，女19 例，年齡（31.17±5.78）歲，兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CIS 的診斷及分型[11]：大腦型占45.83%（44 例），脊髓型占29.17%（28 例），視神經(jīng)炎型占12.50%（12 例），腦干型占9.37%（9例），小腦型占3.13%（3例）。CIS組患者隨訪(fǎng)中位數(shù)時(shí)間24.07 個(gè)月（失訪(fǎng)4 例），根據(jù)McDonald（2017）等診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，診斷MS 57例（59.38%），其中臨床確診MS 49 例，實(shí)驗(yàn)室檢查確診MS 8 例，復(fù)發(fā)后EDSS（2.57±0.85）分。復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者基線(xiàn)情況、CIS分型和腦脊液檢查的比較，見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者基線(xiàn)資料的比較

2.2 兩組血清和腦脊液中NfL和Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平的比較

與對(duì)照組比較，CIS 組患者血清和腦脊液中NfL、IL-17A、IL-23、IL-21、IL-22 水平增高，而血清和腦脊液中TGF-β 降低，血清中IL-6 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 兩組患者血清和腦脊液中NfL與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平

圖2 兩組患者血清和腦脊液中NfL與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平

2.3 轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS患者基線(xiàn)NfL和Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平的比較

與未復(fù)發(fā)CIS 患者比較，轉(zhuǎn)歸為MS 患者基線(xiàn)腦脊液中NfL、IL-17A、IL-23水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS患者血清和腦脊液中NfL與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平

圖4 轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS患者血清和腦脊液中NfL與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平

2.4 轉(zhuǎn)歸為MS 患者未復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后NfL 和Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平的比較

與轉(zhuǎn)歸為MS 患者未復(fù)發(fā)前比較，復(fù)發(fā)后腦脊液中NfL，血清和腦脊液中IL-17A、IL-23水平增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)圖5、圖6。

圖5 轉(zhuǎn)歸為MS患者未復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后血清和腦脊液中NfL與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平

圖6 轉(zhuǎn)歸為MS患者未復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后血清和腦脊液中NfL與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平

2.5 CIS轉(zhuǎn)歸為MS患者未復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后血清和腦脊液中NfL和Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子相關(guān)性

CIS轉(zhuǎn)歸為MS患者血清和腦脊液中NfL與IL-17A、IL-23、IL-21、IL-22、TGF-β、IL-6無(wú)相關(guān)性。

3 討論

CIS是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為主要特征的臨床綜合征。本研究納入的96 例CIS 患者中，女性是男性的1.91倍，以青年多發(fā)，大腦型和脊髓型病變占大多數(shù)。經(jīng)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，59.38%的CIS 患者轉(zhuǎn)化為MS，起病年齡小，腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白增高，OB 陽(yáng)性CIS 患者易復(fù)發(fā)，這與Calabrese 等[1]研究的結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，CIS患者NfL水平增高，與未復(fù)發(fā)CIS患者比較，轉(zhuǎn)歸為MS患者血清和腦脊液中NfL基線(xiàn)水平增高，復(fù)發(fā)后腦脊液中NfL 水平更高。既往研究發(fā)現(xiàn)，NfL 是神經(jīng)元軸突細(xì)胞骨架的主要組成部分，被認(rèn)為是神經(jīng)軸突損傷和退行性變的生物標(biāo)志物[5,11]。腦脊液中NfL水平可以用作MS嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，甚至可以用作MS的預(yù)后標(biāo)志物[4]。血清中高的NfL 水平與MS 炎癥性疾病活動(dòng)、腦磁共振成像和臨床殘疾評(píng)分相關(guān)[5]。疾病修正療法可以降低RRMS患者的NfL水平[14-15]。這樣看來(lái)，NfL是MS活動(dòng)、進(jìn)展和治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物，也是預(yù)測(cè)CIS復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。

既往研究認(rèn)為IL-10和IL-12在MS發(fā)病中發(fā)揮重要作用[16]。新近研究顯示，一種以分泌IL-17（主要為IL-17A）為特征的Th17與MS自身免疫反應(yīng)有關(guān)，并提出了IL-23/IL-17 軸發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)[17]。IL-23、IL-21、IL-22、TGF-β、IL-6 促使Th17 分化，是Th17 相關(guān)炎癥細(xì)胞因子[18]。本研究通過(guò)對(duì)比檢測(cè)CIS患者、轉(zhuǎn)歸為MS患者未復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后血清和腦脊液中Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子水平，與對(duì)照組比較，CIS 患者血清和腦脊液中NfL、IL-17A、IL-23、IL-21、IL-22 水平增高，而血清和腦脊液中TGF-β，腦脊液中IL-6 減低。與未復(fù)發(fā)CIS 患者比較，轉(zhuǎn)歸為MS 患者基線(xiàn)腦脊液中IL-17A、IL-23 水平增高，提示腦脊液中IL-17A、IL-23 增高的CIS 患者易復(fù)發(fā)。與轉(zhuǎn)歸為MS 患者未復(fù)發(fā)前比較，復(fù)發(fā)后血清和腦脊液中IL-17A、IL-23 水平明顯增高，提示血清、腦脊液中IL-17A、IL-23 水平可能性預(yù)測(cè)CIS 轉(zhuǎn)化為MS的炎性標(biāo)志物，這也提示阻斷IL-17A、23炎癥通路，有可能阻斷CIS向MS轉(zhuǎn)化。

IL-17A、IL-23、IL-21、IL-6、TGF-β 之間存在復(fù)雜的炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)，IL-17A 是主要由Th17 產(chǎn)生的具有廣泛生物學(xué)活性的早期炎癥細(xì)胞因子。它可刺激成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌各種炎癥細(xì)胞因子，如IL-6、IL-8、前列腺素E2，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)[18]。有研究顯示，人小膠質(zhì)細(xì)胞可激活T 細(xì)胞，通過(guò)分泌IL-23，誘導(dǎo)IL-17A的分泌，促進(jìn)Th17反應(yīng)[19]。Th17通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄活化子3途徑分泌IL-21，而IL-21聯(lián)合IL-6 通過(guò)信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3 和孤核受體作用促進(jìn)Th17 的分化，并能增加L-23 受體的表達(dá)[20-21]。TGF-β 及IL-6 能夠啟動(dòng)Th17 初始分化，刺激Th17產(chǎn)生IL-17A[22]。研究顯示，IL-22作用于血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞上的IL-22 受體，使外周的Th17 快速通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，高表達(dá)顆粒酶殺傷神經(jīng)元，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)[21]。雖然NfL 代表了神經(jīng)軸突損傷，但本課題組并未發(fā)現(xiàn)其與Th17相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的相關(guān)性，亦未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道。

綜上所述，CIS 患者已出現(xiàn)NfL、IL-17A、IL-23水平增高，提示CIS 存在神經(jīng)軸突損傷和炎癥細(xì)胞因子分泌增高。轉(zhuǎn)歸為MS 患者基線(xiàn)腦脊液中NfL、IL-17A、IL-23 水平明顯增高，復(fù)發(fā)為MS 后腦脊液中NfL 水平，以及血清和腦脊液中IL-17A、IL-23 水平明顯增高，提示其是預(yù)測(cè)CIS 復(fù)發(fā)的潛在標(biāo)志物，阻斷IL-17A/IL-23 通路，可能能抑制CIS 向MS轉(zhuǎn)化。