運用PECS對孤獨癥兒童溝通能力干預的個案研究

冉娜娜 高秀群

(1.安順學院特殊教育學院，貴州 安順561000；2.岑鞏縣凱本鎮人民政府，貴州 岑鞏557800)

一、問題的提出

2021年12月3日，美國疾病控制與預防中心(CDC)發布孤獨癥最新統計數據，被確認患有孤獨癥譜系障礙(ASD)的0-8歲兒童比例是1:44(2.3%)[1]，這一比例高于2020年發布的1.9%。國內預估的孤獨癥兒童的數量是在300萬左右。從數據中可看出，孤獨癥兒童的患病率不斷增加。孤獨癥的具體成因目前仍沒有一個具體的定論，也沒有一種藥物能治愈孤獨癥患者。孤獨癥的癥狀通常于3歲前出現，其特征是影響語言和溝通、想象力和思維靈活性以及社交，社交交流障礙和溝通困難是孤獨癥兒童的核心癥狀[2]，現有的治療及干預方法大部分都是針對改善孤獨癥兒童的核心障礙進行的。圖片交換溝通系統是美國循證研究支持的對孤獨癥有效的干預方式之一。

圖片交流、溝通系統(PECS)是一種針對孤獨癥譜系障礙兒童使用語言符號進行交流訓練的方法[3][4]，主要是根據孤獨癥兒童在語言與認知方面的特點來進行相應的訓練。利用孤獨癥兒童對信息處理的視覺優勢來表達溝通需求。PECS重視提要求和需求表達，訓練首先強調“提要求”，在后五個階段中逐漸發展共同注意、命名、配對等相關能力，促進孤獨癥兒童具有功能性的溝通行為自發的產生[5]。許多的研究驗證了PECS對孤獨癥兒童的干預效果[1][6][7][8]。Yoder 和 Stone 通對使用PECS和其他系統的兒童進行了比較。其結果是，接受PECS訓練的孤獨癥兒童比其他兒童語言能力更強，如果在六歲以下實施，PECS將會更有效地支持孤獨癥兒童的語言表達能力[9]。本次研究選取一名中度孤獨癥兒童為研究對象，運用PECS介入的方式對孤獨癥兒童的溝通能力進行干預訓練，觀察記錄的目標行為為主動溝通行為，本研究通過對孤獨癥兒童的語言和溝通能力進行干預前和干預后的一個對比以及目標行為(主動溝通行為)的記錄對比來驗證PECS對溝通能力的干預效果。

二、研究設計

(一)研究對象

冰冰，3歲，男，中度孤獨癥(有殘疾證)，現安置于康復機構。冰冰有語言發育問題，不愛說話，比較依賴家人，不愿主動發起溝通，遇到想要的東西通常通過哭鬧來表達自己的需求。不會用合理的方式表達自己的需求，通過拿、搶、哭來引起別人的注意，喜歡獨處。冰冰動作能力發展較好，圖片交換溝通系統涉及到的大動作如：坐下、起立、行走以及精細動作拿、撕、給、粘貼等都能完成。能聽懂簡單的指令，例如：給我、坐下，也能理解常見物品的名稱。

(二)研究方法

本研究采用單一被試實驗設計中的A-B-A-B倒返實驗設計，通過圖片交換溝通系統對學齡前孤獨癥兒童進行訓練，來改善孤獨癥兒童的溝通能力的干預訓練方案，配合觀察法、訪談法的綜合使用，來對冰冰進行反復的介入和撤回干預來驗證干預的效果。

1.研究工具

《孤獨癥兒童語言與溝通評估表》：由中國殘疾人聯合會康復部修訂，在干預前對被試進行評估，了解被試在溝通能力中存在的問題和實際情況，在干預后再次評估，以評估結果做對比來解釋干預的效果。使用改編的《教學程序檢核表》和《圖片交換溝通系統評估檢核表》：用于檢核圖片交換溝通系統教學程序和課程內容的忠誠度，主要包括教學前的準備、教學過程中應該遵守的準則和達到的教學目標、課程內容等幾個部分。《學生偏好物調查表》：調查被試喜歡/不喜歡的食物、游戲活動、玩具等物品，根據調查結果選擇強化物和適合作為PECS教學用具的物品。自編《主動溝通行為觀察記錄表》：記錄被試在基線期和干預期主動溝通行為發生的方式、次數、內容以及具有的行為功能。

2.研究變量

本研究的自變量為PECS的前四個階段，即“實物交換”“持續性的要求和距離的建立”“辨別圖卡”“句子結構”四個階段，各階段的干預步驟和完成標準如表1所示。

表1 干預步驟與進階標準

溝通能力是指溝通者使用常人都知道的方式去傳達自己想要傳達的重要信息，在傳達的過程中對傳達的內容進行一定的加工處理，檢查傳達的信息是否能被他人傳遞給其他人，傳遞的信息被溝通對象接收且能達到共鳴。

溝通能力是一個抽象的、籠統的概念，本研究所指的溝通能力是被試能夠通過使用語言、卡片、溝通板、手勢或肢體的動作等向他人傳達自己的意愿和想法的主動溝通行為。主動溝通行為的溝通形式有口語主動溝通和非口語主動溝通。本研究主要通過研究被試的主動溝通行為來驗證PECS對溝通能力的干預作用。

表2 目標行為定義表

(三)研究程序

在干預前用《孤獨癥兒童語言與溝通評估表》對被試進行評估測量，了解被試在溝通能力中存在的問題，并通過觀察和訪談了解被試的情況，根據被試的具體情況確定目標行為，并記錄被試在個訓課和精細課上的目標行為數據。采用《個案學生興趣調查表》調查被試喜歡/不喜歡的食物、游戲活動、物品，以及害怕的、有特殊興趣的物品，選擇被試感興趣的物品作為強化物，給PECS的強化物以及教學用具提供依據。干預期，在進行個訓課和精細課之前對被試進行了25分鐘的PECS干預，然后記錄被試在個訓課和精細課出現的目標行為次數，觀察的時間與記錄的方式和基線期是一樣的，干預期的相關數據通過觀察與記錄獲得的相關目標行為的數據為最終數據。

1.基線期

個訓課的基線期為A1和A2，調查時間為2周，每周觀察次數為4次，每次觀察的時間為25分鐘，分別記錄了8個數據；精細課的基線期為A′1和A′2，調查時間為3周，每周觀察的次數為4次，每次的觀察時間為25分鐘，記錄標準為從目標行為出現到目標行為結束為1次，分別記錄12個數據。如下表：

表3 個訓課與精細課基線期數據

2.干預期

個訓課的干預期為B1和B2，精細課干預期為B′1和B′2，干預期時間為3 周，每周四天，每個干預期共計干預24次，即在個訓課和精細課開始前的25分組進行PECS干預，然后通過《主動溝通行為記錄表》記錄在個訓課和精細課期間被試出現的目標行為相關信息，觀察的時間、記錄的方式都與基線期相同。

在進行PECS訓練過程中，及時地給予冰冰鼓勵，包括：口頭鼓勵、動作鼓勵、實物獎勵的方式。運用圖卡、溝通板、溝通冊進行教學，除此之外增加了圖卡與實物的高度匹配度，在冰冰的能力范圍內進行拓展延伸，例如：蘋果-紅色-水果-甜的，并根據冰冰的具體情況，結合回合式教學。

(四)研究數據的收集與處理

本研究在征得被試家長、機構負責人及個訓教師的同意下，用視頻的方式記錄下干預過程和目標行為觀察過程，并通過《主動溝通行為記錄表》做記錄，收集目標行為相關數據。

三、研究結果

(一)PECS個訓課溝通記錄的數據分析如下：

由表4和圖1顯示的結果可知，冰冰的溝通行為在基線期A1的平均數為2.38(M=2.38)、主動溝通行為發生的水平范圍是1～4次之間。第一個干預期B1溝通行為的平均數為8.75(M=8.75)，主動溝通行為發生的水平范圍是3～14次之間。第二個基線期A2溝通行為平均數為5(M=5)，主動溝通行為發生的水平范圍是2～8次之間，撤銷干預后，主動溝通行為的數量較干預期B1有所下降。進入第二個干預期B2，溝通行為的平均數為10.17(M=10.17)，主動溝通行為發生的水平范圍是4～14次之間。根據數據結果可以看出，干預前后冰冰的主動溝通行為數量有著明顯的變化。

表4 被試溝通行為變化的數據統計

圖1 試個訓課干預前后溝通行為變化曲線圖

(二)PECS精細課溝通記錄的數據分析如下：

由表5和圖2顯示的結果可知，冰冰的溝通行為在基線期A′1的平均數為4.25(M=4.25)，主動溝通行為發生的水平范圍是2～7次之間。進入干預期B′1后，冰冰的溝通行為次數明顯增加，平均數為11.75(M=11.75)，主動溝通行為發生的水平范圍是6～18次之間。基線期A′2溝通行為次數有所下降，平均數為7.42(M=7.42)，主動溝通行為發生的水平范圍是5～10次之間.進入第二個干預期B′2后，溝通行為次數又明顯上升，平均數為14(M=14)，主動溝通行為發生的水平范圍是5～18次之間。兩個基線期和兩個干預期的主動溝通行為平均數存在明顯差異，說明運用PECS對孤獨癥兒童的溝通能力干預有效。

表5 被試溝通行為變化數據統計

圖2 被試精細課干預前后溝通行為變化曲線圖

(三)干預前后評估結果對比

通過使用《孤獨癥兒童語言與溝通評估表》對冰冰進行PECS干預前和干預后的評估，評估結果對比如表6所示，在對冰冰進行PECS干預訓練后，《孤獨癥兒童語言與溝通評估表》得分從干預前的26分提高到43分，說明冰冰的溝通能力得到了一定的提高。干預最明顯的效果就是冰冰從不善于跟他人溝通，到可以用圖卡或肢體語言進行交流。

表6 《孤獨癥兒童語言與溝通評估表》評估結果統計

(四)信度分析

1.觀察者一致性

本研究的觀察者一致性考驗采用的是視頻錄像片段和點對點一致性比率兩種方法進行。一致性百分率的檢驗方法是由兩名記錄者的記錄一致的次數加上總次數乘以100%[10]。 在每次干預結束后，兩名記錄者就會使用信度檢驗方法進行檢驗，每次的一致性百分率均超過95%。視頻錄像片段一致性檢驗是在四個階段隨機調取錄像片段進行檢驗，各干預階段一致性百分率均超過90%以上，觀察結果可信度較高。

2.忠誠度

本研究依據《教學程序檢核表》對圖片交換溝通系統的教學過程進行對照檢核，忠誠度達標率為90% ，教學過程可信度較高；依據《PECS評估檢核表》對圖片交換溝通系統的教學內容進行對照檢核，第一階段忠誠度為83.3% ，第二階段忠誠度為86.7% ，第三階段忠誠度為86.7% ，第四階段忠誠度為80%。PECS的教學內容和教學程序忠誠度均達到課程要求，本研究忠誠度較高。

3.研究可信度

《孤獨癥兒童語言與溝通評估表》是中國殘疾人聯合會康復部修訂的，用來對孤獨癥兒童的語言和溝通能力作為評估和檢驗干預效果的工具，該評估量表具有良好的信效度。在本研究中，把它作為干預前和干預后的評估工具，通過對被試在語言與溝通能力等幾個方面進行評估，了解被試的溝通能力在干預前后的一個變化和實際情況，用以檢驗干預的效果。

四、結論與建議

(一)研究結論

運用PECS進行干預訓練有助于提高孤獨癥兒童的溝通能力。根據兩個基線期和干預期的數據對比發現，被試從第一階段到第四階段溝通能力都有所提高。很多研究能給該結果提供支撐，Alissa等人運用PECS在不同時間與跨被試進行干預發現，給不同的被試進行訓練在干預前與干預后相比較，干預的效果比較明顯，且都是以口語的方式進行溝通的[11]，通過進行PECS干預不僅能夠提高無口語孤獨癥兒童的溝通能力，提高孤獨癥兒童主動溝通行為數量[6]，還能減少其情緒問題行為[5]、[10]，改善其溝通品質和溝通效率。本研究由于時間原因只進行了圖片交換溝通系統的前四個階段，在觀察期內，被試的非口語主動溝通行為數量得到了一個顯著提升，但主動口語溝通行為還是比較少，但這并不代表圖片交換溝通系統沒有意義，人與人在交流方面，語言是在溝通的基礎上發展起來的，且溝通在一定的程度上要大于語言[12]，當孤獨癥兒童有了溝通的欲望，再配合PECS第五第六階段的訓練，是能夠激發孤獨癥兒童的口語表達欲望和能力的。影響PECS學習速度的因素有三個，首先是否激發了個體溝通的欲望、其次將圖卡的內容與真實的物體建立聯系，第三是要求集中學習，這就更強調強化物給予孤獨癥兒童的溝通功能[13]。受個體認知水平、行為水平和情緒水平的影響，PECS各階段能力的提高和溝通能力提升水平會有差異。強化物也會影響個體向他人提要求或交流的意愿。然而，PECS不僅僅這是依靠強化物，它除了更容易激發被試進行請求溝通。而且在這個過程中，各個階段難度不斷加大的情況也在影響著個體，幫助孤獨癥兒童建立一種常規，這對于學習也是非常重要的[14]。PECS的訓練主要是通過圖卡的形式讓孤獨癥兒童一步步地進行溝通訓練，一步步地增加溝通的難度系數，循序漸進地進行教學訓練，掌握每一個環節的訓練目標，根據目標進行教學的實施。

結合適當的教學方法有助于提高孤獨癥兒童的溝通能力。本研究中結合回合式操作教學法、單一被試研究法A-B-A-B加入到教學實踐中，通過基線期與干預期的數據對比可以看出，冰冰經過干預訓練，在溝通方面得到了一定程度上的改善，從開始的不理睬到主動尋求幫助，主動溝通行為增多。適當地結合其他教學方法能夠很好地幫助孤獨癥兒童改善溝通行為，提高溝通能力。

(二)運用PECS對孤獨癥兒童溝通能力進行干預的建議

研究結果顯示，運用圖片交換溝通系統對無口語的學齡前孤獨癥兒童的干預訓練能夠提升其溝通能力。針對本研究過程中遇到的問題和研究結果提出以下幾點建議：

第一，教具的制作應符合標準，圖卡的選擇應該結合孤獨癥兒童的個別化和特殊性。PECS干預訓練用得最多的就是圖卡，在進行教具的制作時，要考慮到圖卡大小、顏色、形狀等諸多方面的因素，為了保證孩子的安全與學習效果的保障。教具的制作應要按照嚴格的標準制作，既能體現出心靈手巧，又能體現出對特殊教育這份職業的熱愛，最重要的是要結合孤獨癥兒童自身的特點和個別性，不能一套溝通冊給不同的兒童使用。

第二，應結合其他干預方法，提高孤獨癥兒童學習的適應能力。一直運用PECS的訓練給被試進行訓練，感覺很枯燥乏味，訓練次數多了，被試反而不感興趣，孤獨癥兒童不配合訓練員的教學，就會通過哭鬧來逃避訓練。所以在進行干預訓練時，適當的結合其他的干預方法來進行訓練，保持新鮮感，從而能提高學生學習的適應能力。

第三，對家長應進行適當的教育培訓，發揮家庭教育的作用。給家長進行適當地教育培訓，能夠發揮家庭教育的作用，所以父母的參與對于孤獨癥兒童來說，是非常重要且最有幫助的。有了父母的支持，就可以把溝通的場景泛化到家庭生活中區，對增強孤獨癥兒童的溝通能力及社交技能來說是非常重要的。

第四，應掌握強化物的技巧，豐富強化物給予的形式。掌握強化物的技巧，能夠讓教學更加完整。在訓練過程中，只要被試做時，就能得到他想要的東西，循環的次數過多，被試就會感到厭煩，不配合訓練。掌握強化物的技巧是非常重要的，使用有效的且方式多樣的強化物，將得到不一樣的訓練結果。

五、研究的不足

第一，干預時間與階段的限制。在進行PECS干預的時間不足，因時間有限，本研究只進行了PECS的前四個階段，后面兩個階段沒有進行訓練。在四個半月的時間內，介入時間的密集性不夠，導致被試的口語主動溝通行為出現很少。

第二，研究被試的數量不足和目標行為單一。本研究只對一名孤獨癥兒童的溝通能力進行PECS的干預，被試干預的訓練效果并不能代表著大多數的孤獨癥兒童，而且孤獨癥兒童還有很多的伴隨障礙，這些不是針對某兩個目標行為的干預能改變的。未來的研究中更應該跨被試、跨基線、跨行為對孤獨癥兒童進行干預，這樣對改善孤獨癥兒童的社交溝通問題更有針對性，更能幫助他們建立有效的社交溝通技能。研究結果也比較有利于研究結果的廣泛性與具有較強的說服力。