照顧者參與的安全管理模式在老年消化道腫瘤術后譫妄患者中的應用

張蘭蘭 陳慶月

術后譫妄是一種較為常見的術后并發癥，表現 為急性發作的意識波動、注意力不集中、思維混亂及意識水平的改變[1]。雖然譫妄可發生于任何年齡段，但常見于老年人，有文獻數據表明，65歲以上患者術后譫妄發生率為5%～50%[2]。術后譫妄不僅延長患者住院時間，增加家庭經濟負擔，還增加住院期間非計劃性拔管率、跌倒/墜床發生率、傷害性事件發生率[3-4]。照顧者也可能感到無助和痛苦，特別是觀察到患者激動的行為和幻覺時，或在患者譫妄發作存在溝通困難時[5-10]。同時，2019年中國醫院協會發布的《患者十大安全目標》第8條也提出鼓勵患者及其家屬積極參與醫療安全。本研究旨在通過提高照顧者對譫妄相關知識的認識，以及對譫妄患者安全管理的能力，從而降低譫妄導致的安全風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年 6月—2021年 6月收治于福建省某三級甲等腫瘤專科醫院行消化道腫瘤手術老年患者及其照顧者各80例為研究對象，納入條件：擬手術治療的消化道腫瘤患者，年齡≥65歲；能正常溝通的固定照顧者，可配合完成本次試驗需要的相關安全管理模式；患者及照顧者均知情同意且自愿配合本項研究。排除條件：既往有精神病史及語言溝通障礙者；術后狀態差，轉移至重癥監護病房的患者，或因其他不可控因素無法完成本次研究者。按照組間基本資料具有可比性的原則將患者及其照顧者分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組患者中男32例，女8例；平均年齡68.01±7.40歲；主要照顧者中男14名，女26名；平均年齡45.70±9.36歲；學歷：初中及以下22名，高中及以上18名。對照組患者中男33例，女7例；平均年齡69.02±7.01歲；主要照顧者中男19名，女21名；平均年齡44.70±10.36歲；學歷：初中及以下 19 名，高中及以上21名。兩組患者性別、年齡及照顧者性別、年齡、文化程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組采取常規宣教，責任護士針對患者及照顧者做好全套的術前宣教，包括飲食、個人衛生、腸道準備、夜間保證充足睡眠、心理護理；術后安全宣教，包括引流管護理、預防跌倒/墜床的措施、康復鍛煉指導。觀察組在對照組基礎上實施照顧者參與的安全管理模式，具體方式如下。

1.2.1 術前評估照顧者①設計照顧者一般資料調查表：包括與患者的關系、年齡、性別、文化程度、除患者外是否照顧過術后患者、婚姻狀況、在職情況、民族、家庭經濟情況等；②設計照顧者術后譫妄認知水平問卷：包括術后譫妄的相關知識、感知到的易感性、感知到的嚴重性，均采用Likert 5級評分，得分越高表明照顧者對術后譫妄的認知程度越高，分為3個等級，<29分為認知水平較差，29～33分為認知水平一般，≥34分為認知水平良好[11]。

1.2.2 術前照顧者安全管理培訓①培訓方式：責任護士通過口頭宣教、觀看視頻（術后譫妄患者的案例）等方式展開培訓；②培訓內容：主要包括術后譫妄發生的可能原因、臨床表現、如何識別、譫妄容易發生的時間點、發生后存在的風險、可能對預后產生的影響、照顧者如何使用語言性或非語言性方式安撫患者；③安全管理的重點環節：時間點、項目，如夜間21:00—05:00,重點項目為非計劃性拔管（靜脈導管、引流管等）、跌倒/墜床、傷害性事件（傷人、自傷等）的防范。

1.2.3 照顧者安全管理培訓內容的考核反饋通過研究者自制問卷了解照顧者對安全培訓內容的掌握程度，該問卷以選擇題（單選、多選）形式展示，內容包括術后譫妄發生的臨床表現、如何識別、譫妄容易發生的時間點、發生后可能存在的風險、可能對預后產生的影響、術后康復指導內容、術后活動的注意事項、術后引流管護理注意事項8個問題，總分100分，得分越高說明照顧者對術后安全管理的掌握程度越高，分為4個等級，＜60分為掌握程度較差，61～80分為掌握程度一般，81～90分為掌握程度良好，100分為完全掌握。根據考核結果針對其存在的問題再次強化宣教，確保完全掌握。

1.3 觀察指標

（1）非計劃性拔管：指因患者治療需要留置在體內的各種導管，未經醫護人員同意，患者將導管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的導管脫落。非計劃性拔管發生率=非計劃拔管例數/納入患者總數×100%。

（2）跌倒/墜床：指一種不能自我控制的意外事件，個體被迫改變正常的姿勢停留在地上、地板上或更低的地方。跌倒/墜床發生率=跌倒或墜床例數/納入患者總數×100%。

（3）傷害性事件：指無法自我控制的情緒或肢體動作，導致傷害自己或他人的行為。傷害性事件發生率=傷害性事件例數/納入患者總數×100%。

（4）照顧者自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）評定，最早由德國著名臨床和健康心理學家 Schwarzer等[12]于1981年編制，中文版由王才康等[13]翻譯修訂，中文版 GSES 已被證明具有良好的信度和效度[14-15]。量表共10個條目，每個條目共 4 個答案，計分方法：“不正確”計1分、“尚算正確”計2分、“多數正確”計3分、“完全正確”計4分，總分10～40分，得分越高說明照顧者自我效能感越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者非計劃性拔管、跌倒/墜床、傷害性事件發生率比較

觀察組患者非計劃性拔管發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者跌倒/墜床、傷害性事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者非計劃性拔管、跌倒/墜床、傷害性事件發生率比較

2.2 兩組患者主要照顧者自我效能感評分比較

觀察組患者主要照顧者自我效能感評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者主要照顧者自我效能感評分比較（分）

3 討論

3.1 照顧者參與安全管理模式對術后譫妄老年患者的意義

術后譫妄是一種主要由老年人神經活動功能障礙引起的神經綜合征。譫妄并不罕見，但如果對譫妄的認識不夠，防范措施不到位，后果往往比較嚴重[16]，可能出現非計劃性拔管、跌倒/墜床以及傷害性事件的發生，還會給照顧者造成嚴重的心理負擔。大多數家庭對譫妄的知識或經驗是有限的，這種知識缺乏會加重其痛苦，尤其是當他們錯誤地認為特定的譫妄發作是由藥物或無法控制的疼痛引起的[7,17]。術后譫妄的研究正在多個學科間迅速開展，目前尚未有共識。本研究通過鼓勵照顧者參與術后譫妄患者的安全管理，發現照顧者的協助參與對于促進患者術后恢復具有積極意義。

3.2 照顧者參與安全管理的實施效果

3.2.1 可有效降低非計劃性拔管發生率有研究表明，非計劃性拔管的患者絕大部分為譫妄躁動的患者[18]。消化道腫瘤術后的各種管路對于患者來說至關重要，包括輸液導管及各種引流管。對照組患者通常在夜間趁照顧者睡著或不注意的情況下自行將導管拔出，且拔管后未主動告知。觀察組照顧者通過專業安全管理知識培訓后，對術后譫妄的發生和后果具有足夠的認識，能夠提前做出初步的預判，一旦發現患者雙手出現異常舉動，及時安撫阻止，報告醫護人員，并采取防范措施，從而有效避免了非計劃性拔管的發生。結果顯示，觀察組患者非計劃性拔管發生率低于對照組，差異有統計學意義。

3.2.2 可降低跌倒/墜床發生率研究顯示，老年患者出現術后譫妄的時間多出現于術后3 d[19]。術后譫妄患者多出現情緒亢奮狀態，無法客觀判斷自身情況，常做出超出體力的行動，容易出現下床后雙腳無法支撐現象。觀察組照顧者通過培訓，在病情允許情況下主動協助患者做好相關安全準備措施后再行活動，從而避免跌倒/墜床的發生。本研究中兩組患者跌倒/墜床發生率比較差異無統計學意義，考慮與單中心、樣本量較小有關。后期可納入多中心研究、增加樣本量，進一步深入研究。

3.2.3 可降低傷害性事件發生率通過入院相關評估，了解患者的性格特征，針對性格變化較大的患者，盡量減少病室周圍環境出現危險物品。本研究兩組患者傷害性事件發生率比較差異無統計學意義，也可能是此項研究存在病例數不足現象，今后需在臨床中繼續追蹤。

3.2.4 照顧者一般自我效能感明顯提高隨著媒體資訊的發展，惡性腫瘤對于生命健康的危害逐漸被熟知，大多數人群在確診癌癥時，心理負擔較重，包括患者及照顧者，大大降低了治療信心和治療依從性。研究表明，為照顧者提供有關譫妄的知識，可增加相關知識的認知和心理準備，從而減輕一些痛苦，增強照顧者應對這種情況的能力和信心[17,20]。護理人員和其他醫務人員為家庭成員提供教育和心理支持是書面信息最有效的補充[7,21-23]。本研究結果顯示，觀察組患者主要照顧者自我效能感評分高于對照組，提高了照顧者的身心健康水平，幫助照顧者以更積極的方式應對患者術后譫妄。

4 小結

本研究過程中也存在一定的不足之處，比如個別照顧者由于自身身體或工作原因導致無法照顧整個術后恢復期而中途退出，從而出現接替的照顧者又要重新培訓。還有不同照顧者之間存在知識吸收能力及心理接受的差異，男性照顧者心理承受能力明顯大于女性照顧者。通過此項研究強調了家庭成員在治療譫妄方面的重要性，當由專業醫療人員提供健康宣教以指導其識別并處理術后譫妄時，可以為患者創造一個舒適安全的環境。不同文化程度照顧者在老年術后譫妄患者安全管理及術后康復過程中扮演著重要角色。照顧者參與的安全管理模式有效降低了老年術后譫妄患者非計劃性拔管率，明顯提高了照顧者的自我效能感，提高了護理人員工作質量，保障了患者安全。