多學科協作急救護理流程在頭頸頜面創傷患者中的應用效果

方常君 王伊春 趙德娟 汪璐璐 張標新

頭頸頜面解剖結構復雜，遭受創傷后可造成顱腦、頜面等多個臟器的損傷，具有發生率高、病死率高的特點[1-3]，其救治涉及多個學科交叉，救治難度高[4-5]。與西方國家創傷救治模式相比，我國創傷急救常以搶救急危重癥為重點，缺乏完善高效的頭頸頜面創傷救治體系，各個專科對頭頸頜面創傷的處理有一定的局限，降低了救治的時效性[6-8]。多學科協作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT) 救治模式[9-11]依托多學科協作團隊，整合醫療資源，為患者制訂精準、系統的治療方案，近年來在醫學領域廣泛開展。因此，本課題組在前期“基于流程重組理論構建的頭頸頜面創傷患者急救護理流程”的研究基礎上，將改進后流程納入臨床應用，通過類實驗研究，評價其應用效果，為完善我院創傷救治中心建設奠定專業基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年5月在安徽省某三級甲等醫院就診的60例頭頸頜面創傷患者為研究對象，將2020年7—12月就診的頭頸頜面創傷患者30例設為對照組，2021年1—5月就診的頭頸頜面創傷患者30例設為觀察組。納入條件：頭頸頜面創傷患者；自愿參與本研究；年齡≥14歲。排除條件：合并重要器官疾病患者；溝通無效的患者。對照組中男18例，女12例；平均年齡51.53±19.67歲；文化程度：文盲4例，小學5例，初中5例，高中9例，大專及以上7例；職業：個體2例，工人2例，公務員2例，農民11例，退休5例，學生3例，職員5例。觀察組中男17例，女13例；平均年齡49.03±15.53歲；文化程度：文盲6例，小學5例，初中8例，高中7例，大專及以上4例；職業：個體6例，工人5例，農民12例，退休4例，學生1例，職員2例。兩組患者受傷部位以頭部或頭部合并傷、頸部或頸部合并傷、鼻部、口腔等多見。兩組患者性別、年齡、職業、文化程度等資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院相關醫學倫理委員會批準，均獲得參與者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組進行常規急診護理，即患者掛號，接診護士對患者病情進行分診評估，接診醫生根據傷情對患者進行相應處理后安排患者繳費、完善檢查，檢查結果出來后進行分析，最后綜合患者情況進行分流處理。

1.2.2 觀察組采用多學科協作急救護理流程，具體方案實施如下。

（1）組建以頭頸頜面急救護士為主導的多學科協作急救團隊，開展相關培訓，明確職責：團隊成員及職責如下，頭頸頜面急救護士5名，主要負責接診頭頸頜面創傷患者，參與頭頸頜面創傷患者的搶救、協調多學科協作急救、追蹤反饋患者后續情況，對患者家屬進行健康宣教等；急診科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科、眼科、整形科、重癥監護室（ICU）、腦外科、燒傷科、胸外科、麻醉科、手術室等各科室醫護人員2～3名，其中醫生12名，護士25名，主要負責頭頸頜面創傷患者的多學科協作急救、手術、轉診、病房治療與護理。開展為期2周、共6次的頭頸頜面創傷急救培訓，內容包括多學科協作團隊流程制度、頭頸頜面急救知識、急救護理流程、多學科會診流程、患者轉運流程、急救信息系統、護理延伸服務等相關知識。

（2）開展頭頸頜面創傷急救演練，提高接診效率：急救中心備頭頸頜面創傷患者急救用物箱，箱內放置常規搶救用物、氣管套管、氣管切開包等急救物品。頭頸頜面急救護士每班檢查急救用物箱、心電監護、吸引器等搶救用物，使其處于完好備用狀態。每月開展1次頭頸頜面創傷急救演練，急診中心醫護人員和急救團隊人員參加。院內就診患者根據創傷指數（TI）對其進行相應處理：TI評分2～9分為輕傷，協助醫生進行傷口清潔、消毒、抗感染治療后留院觀察；TI評分10～17分為中度傷，生命體征平穩者，醫生處理后可根據病情轉至相應病房或者轉運至手術室進行手術；TI評分18～20分為重度傷，聯系手術室做好手術準備；TI評分20分以上的患者需立即急診手術。院外出診時，到達現場后對患者進行病情評估，頭頸頜面創傷急救護士協助醫生進行傷情處置，同時聯系院內急救中心，匯報患者TI評分結果，協調院內相關部門做好接診準備。

（3）開展線上多學科會診，縮短院內會診時間：依托醫院信息中心，添加線上多學科會診模塊。頭頸頜面創傷急救護士前往急救中心和頭頸頜面創傷相關科室進行線上多學科會診培訓宣傳，展示線上多學科會診系統模塊的應用流程；組織開展頭頸頜面創傷急救和會診培訓，鞏固醫護人員診療與護理技術。患者進入急診中心后依據病情需要組織多學科會診，急診醫生電腦填寫多學科會診申請，申請內容包括患者病情、會診需求等，多個科室一鍵發送至會診科室電腦及科室住院總手機，雙重提醒，便于會診科室及時回復。針對氣管切開、靜脈通道置管、傷口換藥等護理疑難問題，請相關科室具有高級職稱的護理專家進行會診。會診科室接收會診申請后，會診醫生、護理專家可基本了解患者病情，到達急救中心后即可開展會診，會診結束后即可在電腦填寫會診意見，不必等待填寫紙質會診病歷，節省相應時間。頭頸頜面創傷急救護士每班核檢急救中心線上多學科會診發送情況、會診科室線上回復情況、護理疑難會診情況，督促會診科室醫生、護理專家及時完善多學科會診信息。

（4）引進多學科急救信息系統，提高救治效率：聯通醫院信息中心，引進多學科急救信息系統，融合急診分診、搶救、觀察、治療、收費，患者信息采集、共享、數據分析等功能。基于此系統，如遇搶救患者未帶足現金或病情危急，則開通頭頸頜面創傷急救綠色通道系統，優先救治患者，病情平穩后再繳納相關費用，避免患者及家屬往返于醫院各區域、檢查室。數據分析系統可將采集到的頭頸頜面創傷患者信息和時間點繪制患者救治時間軸并進行分析，根據分析結果，橫向對比各搶救環節效率，設置提醒功能提醒救治醫護人員，督促其加快救治速度，保證救治順利完成[12]。信息共享系統可使會診醫生能最短時間內獲得檢查結果，加快診療速度。患者病情共享后可開展多學科會診討論、護理疑難病討論，集結各科室醫療、護理討論結果，為患者提供個性化、精準化的治療及護理方案。

（5）成立轉運小組，做好接診準備：轉運小組成員包括急救中心醫護人員、頭頸頜面創傷會診科室醫生。前期開展轉運知識培訓，轉運小組每月進行頭頸頜面創傷危重患者轉運演練，熟練掌握轉運流程。轉運小組提前聯系接診科室，交接患者病情。生命體征平穩者由急救中心護士和護工進行轉運；重癥患者由急救中心護士和會診醫生共同護送，轉運前評估轉運的安全性，取得家屬同意，提前通知接診科室床旁備吸氧裝置、吸引裝置，必要時備氣管切開裝置。轉運途中護士攜帶頭頸頜面急救箱，嚴密觀察病情，妥善固定管路，特別是氣切套管固定，保持患者呼吸道通暢，關注隨行急救設施完備狀態，隨時應對轉運途中突發狀況。患者到達接診科室后雙方醫護人員進行快速、精準交接，保證患者安全。

（6）成立頭頸頜面創傷延伸護理小組，追蹤患者康復結局和護理成效：成立以頭頸頜面創傷急救護士為主導、相關科室護士主動參與的護理延伸服務小組，制訂護理延伸服務流程及計劃。小組建立頭頸頜面創傷患者健康檔案，急救護士追蹤，多學科協作急救團隊中相關科室病房護士完善患者信息。病房護士于患者在院時關注病情，開展人文護理，醫護協作促進患者康復；關注患者心理健康情況，特別是頭面部損傷和氣管切開等自我形象紊亂的患者，加強心理安慰，鼓勵家屬陪伴；出院前2 d給予出院準備度評估及居家康復護理指導，指導內容包括氣管切開患者發音訓練、氣切護理、堵管護理、鼻飼飲食護理等居家康復指導；建立頭頸頜面創傷出院患者微信群，線上回復患者居家護理難題、給予康復及復診指導等。小組成員依據檔案信息于患者出院后每隔2周回訪追蹤患者康復情況，出院后1個月評價患者生活質量情況；每月末總結急救護理流程實施過程中遇到的問題，組內討論，不斷完善改進。

1.3 觀察指標

（1）救治效率：①急診滯留時間：患者進入急診搶救室搶救至出急診搶救室的時間；②多學科會診時間：急診醫生發送會診申請至會診醫生完成多學科會診的時間；③轉診時間：醫生下達轉診醫囑至患者安全轉運到接診科室、轉運小組人員與接診科室人員完成交接工作的時間。

（2）生活質量：出院后1個月采用生活質量評價量表（SF-36）[13]評價兩組患者的生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力狀況、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，共36個條目。該量表先對各項條目進行編碼、記分，再對所測得分進行換算得到最終分數。得分換算的基本公式：（實際得分-該方面可能的最低得分）/（該方面可能的最高得分與最低得分之差）×100。得分越高提示生活質量越好。該量表Cronbach’sα為0.87。

（3）患者滿意度[14]：患者出院前由頭頸頜面急救護士對兩組患者采用自制滿意度調查表進行評價，滿意度調查表內容包括急救效率、護士態度、護理技能、護患溝通、護理宣教5個維度共20個條目。每項條目按“很不滿意”到“非常滿意”依次賦分1～5分，滿分100分，評分越高提示滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者救治效率及滿意度評分比較

觀察組患者急診滯留時間、多學科會診時間、轉診時間均短于對照組，觀察組滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者救治效率及滿意度評分比較

2.2 兩組患者生活質量評分比較

觀察組患者生活質量各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

多發傷救治時急診科醫生與各專科醫生往往獨立診治患者，溝通不暢，易延誤救治時間[15-16]。頭頸頜面創傷救治復雜，非單一學科能夠解決，而多學科協作救治模式[17-19]能較大程度上打破不同專業學科間的壁壘，整合醫療資源，使患者得到精準、連續、系統的診治，提高救治效率，是頭頸頜面創傷救治的必然選擇。

3.1 多學科協作急救護理流程可提高頭頸頜面創傷患者救治效率

本研究組建頭頸頜面創傷急救多學科協作團隊，對各成員進行急救護理流程相關制度培訓，將責任落實到個人，調動各成員積極性的同時提高成員之間的合作度[20-21]。頭頸頜面急救護士定期檢查急救物品，組織開展急救演練，團隊人員熟悉急救流程；開展急救知識培訓，完善自身知識儲備。在做好人員、制度、技能、物品等良好準備后，患者就診后能得到及時救治，減少了患者在急救中心的等待和滯留時間[22-23]。

以往救治流程中，急診醫生與各會診科室獨立診治，對患者病情信息未能有效溝通，影響患者救治療效。本研究添加線上多學科會診，改進以往電話通知，一鍵發送即可通知多個科室，節省電話通知時間。患者病情一鍵發送至多個會診科室，讓會診醫生、護理專家提前了解患者基本病情，節省了現場問診時間。改進現場紙質病歷書寫，線上填寫會診意見，節省了病歷書寫的等待時間。患者病情及會診信息線上共享，護理會診解決了患者疑難護理問題，各會診科室醫生、醫護之間在做好自己工作的同時相互配合，為患者制訂最佳的診療方案，確保了患者治療的延續性和系統性[24-25]。

黃淑賢[26]研究表明，多學科協作管理模式可以縮短患者轉運時間，減少轉運不良事件的發生。以往流程中患者轉運多由急救中心醫護人員和護工護送，急救中心部分人員對頭頸頜面創傷危重患者專科病情不熟悉，突發病情變化時不能很好應對處理，延誤轉診時間。本研究中設立轉運小組，熟悉轉運流程，提前與接診科室做好交接溝通。根據患者病情選擇轉運人員。中、重癥患者由會診科室醫生與急救中心醫護人員共同護送，遇到病情變化能迅速處理應對，避免延誤轉診時間。接診科室醫護人員提前了解患者病情，患者到達后可以有序交接，節省交接時間[22,26]，保障患者安全。

3.2 多學科協作急救護理流程可提高頭頸頜面創傷患者生活質量及滿意度

成立護理延伸服務小組，加強人文關懷。指導患者正確臥位、翻身拍背、有效咳嗽、局部冷敷、心理安慰等減輕患者疼痛，促進患者身體康復。患者因頭面部損傷和氣管切開等產生自我形象紊亂、舒適度改變，影響患者心理健康狀況，重視患者對形象的需求，幫助患者適應形象改變，加強氣切管道護理，提高氣道舒適度。出院前評估患者及家屬出院準備度，給予發音訓練、氣切護理、堵管護理、鼻飼飲食護理等出院指導，鼓勵家屬參與居家護理。組建出院患者交流群，給予患者頭頸頜面修復、康復鍛煉等專業咨詢，指導居家護理難題，幫助患者盡快回歸社會，增強康復信心。本研究結果顯示，觀察組患者生活質量評分均高于對照組，提示多學科協作護理流程可以豐富患者情感需求，改善康復結局，提高生活質量[27-28]。

頭頸頜面創傷急救護理流程以急救護士為主導，科室護士為輔助，充分發揮了護士的促進作用；急救護士組織制度、知識培訓，提升了自身知識技能；定期開展流程演練，提高了突發事件應對能力[29]；全程跟進患者救治過程，對患者及家屬進行安慰宣教，增進了護患溝通；護理專家發揮特長，為患者解決氣管切開、傷口換藥等護理疑難問題，提升了自我價值感；護理疑難病會診討論中多學科交流互動，豐富護士多學科交叉知識，提升了護理技能；每月小組討論，監督、追蹤流程實施，促進自我反思，改善不足[30-31]。科室護士參與流程演練，做好接診工作，給予患者心理支持、康復指導，完善護理延伸服務。急救流程實施過程中，急救護士與科室護士相互輔助，促使流程不斷完善進步。本研究結果顯示，觀察組患者滿意度評分高于對照組，提示急救護士主導的多學科協作急救流程增強了護士的自我價值，增進了護患溝通，提升了患者救治過程的體驗感。

4 小結與展望

基于多學科協作管理的頭頸頜面創傷急救護理流程能夠縮短患者急診滯留時間、多學科會診時間以及轉診時間，并且能夠提高患者生活質量及滿意度。我國頭頸頜面創傷急救護理還沒有高效、統一的流程模式，護士由于自身工作的繁忙和職業特點的限制，不能很好的整合多學科資源，在以后的急救護理流程探索中還需要加強醫護溝通，促使護士更主動的協調多學科協作，促使流程不斷完善。