超聲引導行DSN阻滯對單側肩胛間區疼痛患者療效的有效性及安全性研究

祖寶利，石勝馳

(貴黔國際總醫院麻醉科，貴州 貴陽 550018)

頸肩痛是臨床常見疼痛性疾病，以頸肩部肌痙攣疼痛，局部肌壓痛，頸部和肩關節活動障礙等為特征，與頸椎病、頸肩背肌筋膜綜合癥、肩周炎等具有相似的癥狀，臨床多采用類似的治療手段，但是效果欠佳[1]。局部神經阻滯作為鎮痛治療的一種，在臨床疼痛治療中的作用已被證實，肩胛背神經(dorsal scapular nerve，DSN)卡壓是引起頸肩痛的主要原因，導致頸部、肩部和手臂以及肩胛間區域異常疼痛以及肩胛部肌僵硬、感覺遲鈍和運動功能障礙[2]?，F有研究證實DSN阻滯可抑制痛覺信號神經傳導，緩解肩胛肌群炎性痙攣，改善局部血液循環，減輕頸肩部疼痛程度[3-4]。DSN阻滯在頸肩痛的治療報道十分少見，鑒于此，本研究擬采用超聲引導下DSN阻滯治療單側肩胛間區疼痛患者，分析其療效和安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月—2021年10月我院收治的156例單側肩胛間區疼痛患者，納入標準：①典型頸肩、手臂、肩胛間區疼痛等癥狀，T3～4棘突旁3 cm及胸鎖乳突肌后緣中點明顯壓痛點,伴或不伴上肢感覺減退、肌力下降[5]；②單側肩胛間區疼痛；③年齡18周歲以上。排除標準：①頸源性背痛、感覺異常痛、SICK 肩胛骨和后外側手臂疼痛；②阻滯區域皮膚破損，麻醉藥物過敏；③頸肩部骨折，手術史或骨腫瘤。采用隨機數字表法將患者分為兩組，各78例，對照組，男性41例，女性37例，年齡41～62歲，平均(52.25±8.59)歲，體重指數22～24，平均23.24±0.64，病程1～6個月，平均(3.53±1.04)月。觀察組，男性43例，女性35例，年齡40～61歲，平均(52.04±8.17)歲，體重指數21～25，平均23.30±0.75，病程1～7個月，平均(3.21±1.16)個月。兩組患者及其家屬均知情同意簽署同意書，基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究獲得醫院倫理會批準。

1.2方法 對照組：采用彈撥、拔伸、捏拿、點按等手法松解背闊肌、斜角肌、胸鎖乳突肌等局部肌群，30 min/次，1次/d，連續治療5 d，休息2 d，1周一個療程，共治療4個療程。觀察組：在對照組基礎上增加1次DSN阻滯治療，給予超聲引導下DSN治療，患者側臥位，健側向下，頭偏向健側，使肩部盡量外展，充分顯露胸鎖乳突肌，常規消毒穿刺區域鋪巾。SonoScapeS8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭(頻率8～12 MHz)覆蓋無菌膜置于患側頸部、垂直于身體長軸，觀察頸椎橫突，第5頸椎橫突后結節，由于第5頸椎橫突后結節DSN較中斜角肌內的DSN更易于識別，因此選擇第5頸椎橫突后結節為阻滯區。先定位第6或第7頸椎，再識別定位第5頸椎以及第5頸椎橫突后結節。于第5頸椎橫突前、后結節間出現圓形或橢圓形低回聲為第5頸神經根，觀察自第5頸神經根發出的DSN。于超聲圖像顯示第5頸椎橫突前、后結節進針穿刺，選擇最凸起的部位為靶區，由后外側向前內側平面內技術進針至第5頸椎橫突后結節表面，注意避開血管，回抽有無回血，注射0.375%羅哌卡因注射液+10 mg地塞米松注射液(成都天臺山制藥有限公司，規格2 mL：10 mg，批號180114)共2 mL，注射以超聲所見第5頸椎橫突后結節旁肌群被藥液擠壓至下內側為注射成功。注藥過程注意避免損傷臟器和局麻藥中毒。

1.3觀察指標 ①疼痛程度：治療前、治療4周、治療12周采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)判定患者疼痛程度[6]，10 cm長的直線，其中0表示完全無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，依據被測試者的感受，在直線上的相應部位做記號，數值越大表示疼痛的程度越強。②肩關節活動度和上肢功能：治療前、治療4周、治療12周測量肩關節前屈、后伸、內旋、外旋被動關節活動度(passive range of motion，PROM)，采用簡化Fugl-Meyer 運動功能量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment for upper extremity，FMA-UE)評估患者上肢功能，從反射活動、屈肌/伸肌共同運動、分離運動、腕穩定性、手協調性與速度等共9項，滿分66分，得分越高代表運動障礙程度越輕，恢復越好[7]。③生活質量：治療前、治療4周、治療12周采用改良Barthel指數(modidied Barthel index，MBI)[8]從入廁、吃飯、轉移、穿衣、上下樓梯等評價患者日常生活能力，得分范圍0～100分，評分越高生活能力越強。④并發癥：記錄兩組局麻藥物中毒，注射點感染、疼痛、血腫，神經損傷，頭暈惡心等。

1.4統計學方法 應用SPSS 25.0進行數據分析，計量資料比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者疼痛程度比較 2組治療后VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)，2組治療4周、12周VAS評分均較治療前降低(P<0.05)，組間存在交互效應(P<0.05)，事后比較，觀察組治療后4周、12周VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組疼痛程度比較

2.22組患者肩關節活動度比較 2組治療后肩關節前屈、后伸、內旋、外旋PROM差異有統計學意義(P<0.05)，2組治療4周、12周肩關節前屈、后伸、內旋、外旋PROM均較治療前增加(P<0.05)，組間存在交互作用(P<0.05)，事后比較，觀察組治療后周、12周肩關節前屈、后伸、內旋、外旋PROM高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PROM比較

2.32組患者上肢運動功能、生活質量比較 2組治療后FMA-UE評分、MBI評分差異有統計學意義(P<0.05)，2組治療4周、12周FMA-UE評分、MBI評分均較治療前增高(P<0.05)，組間交互效應差異有統計學意義(P<0.05)，事后比較，觀察組治療后周、12周FMA-UE評分、MBI評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組上肢運動功能、生活質量比較

2.42組患者并發癥發生情況比較 觀察組未發生局麻藥物中毒，注射點感染、疼痛、血腫以及神經損傷，僅出現2例頭暈惡心，對照組未出現1例并發癥，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.155)。

3 討 論

DSN直接起源于C5神經根的前支，少數起源于C4、C6，是臂叢神經上干的第一個分支，與胸長神經共享一個共同的分支干，DSN斜向下穿過中斜角肌，然后在上斜方肌內側的上層纖維和肩胛提肌外側之間向下稍向外側延伸，深入肩胛提肌和菱形肌，止于T7棘突水平的肩胛骨下內側緣[9]。DSN的主干位于肩胛骨內側緣，當斜方肌向肩峰橫向彎曲時，肩胛背神經可深入到位于大菱形肌和小菱形肌之間的上斜方肌纖維[10]。DSN主要功能是支配大菱形肌和小菱形肌，使肩胛骨收縮、上提和穩定，向下旋轉肩胛骨外側緣，肩胛背神經還可支配肩胛提肌，輔助呼吸運動[10]。長期舉重物過頂、揮鞭子等工作可導致肩袖肌肉不平衡和肩鎖關節不穩定，引起DSN受壓是引起肩胛區疼痛的主要原因，慢性DSN卡壓可引起菱形肌或肩胛提肌萎縮，胸椎退行性椎間盤源性疼痛、肋椎關節功能障礙、肩胛提肌綜合征、胸椎小關節綜合征等[11]。常規物理治療，痛點注射、按摩治療可在一定程度緩解臨床癥狀，但是臨床療效并不理想。

DSN阻滯是肩胛區疼痛頗具價值的診斷和治療方法，DSN可在斜角肌、頸部后三角、肩胛提肌和菱形小肌間交界處以及神經穿行的整個肩胛間區域受到壓破，其中，中斜角肌是最常見的受壓部位，通過頸部后三角在中斜角肌內的前外側入路是最常見的DSN阻滯方法[12]，但是該部位解剖變異性高，即便使用超聲引導下定位也不容易找到。部分學者提出阻滯整個臂叢神經治療肩背部特異性疼痛，但是可能導致膈神經麻痹頸叢神經麻痹等意想不到的并發癥[12]。也有學者提出通過肩胛間區域的后入路進行阻滯，由于該入路靠近提肌肩胛骨和菱形肌，結構相對簡單，進行DSN阻斷相對安全[13]，但是目前相關報道十分少見，其安全性尚不能確定。Cho等[14]提出采用肩胛背動脈識別DSN，70%的肩胛背動脈位于肩胛骨內側緣的內側，超聲容易識別肩胛骨和高頻率的肩胛背動脈，而DSN總是與肩胛背動脈伴隨而行，因此識別肩胛背動脈可定位DSN，但是該方法阻滯距離血管較近，藥物易誤注入血管，加之肥胖和肌肉增厚等原因可能導致阻滯失敗。

第5頸椎橫突后結節作為一個突起的骨性結構，較中斜角肌內的DSN更容易識別，本研究觀察組采用第5頸椎橫突后結節為標識點進行DSN阻滯，結果顯示其VAS評分低于對照組，肩關節前屈、后伸、內旋、外旋PROM，FMA-UE評分、MBI評分高于對照組，說明以第5頸椎橫突后結節為標識點進行超聲引導下DSN阻滯在治療肩胛區疼痛方面具有更顯著的效果，可更有效地改善上肢功能，增加肩關節活動度，降低疼痛程度，提高生活質量。分析原因為：首先，DSN阻滯直接將麻醉藥物注入神經外膜，可有效阻滯神經疼痛信號傳導，減輕痛覺以及疼痛所致肩關節活動受限[15]以及功能障礙，提高其生活質量。其次，局麻藥中加入地塞米松可發揮協同作用，提高局麻藥鎮痛效果，延長局麻藥鎮痛時間，其中的機制為地塞米松作用于糖皮質激素受體誘導血管收縮，以減少局部麻醉劑的全身吸收，另外地塞米松還直接作用于神經細胞抑制C纖維疼痛信號傳輸[16]。第三，局部區域神經阻滯可減輕炎癥反應，抑制疼痛誘導的炎癥細胞遷移，細胞因子釋放，減輕全身炎癥反應[17]，進而緩解疼痛及其相關癥狀。

本研究結果顯示2組均未發生嚴重不良反應，觀察組未出現局麻藥物中毒以及神經損傷，說明其安全性相對可靠?？赡艿慕忉尀椋菏紫?，DSN表面附著中、后斜角肌，缺乏重要的血管分布，在該區域阻滯可避免局麻藥進入血管內引起嚴重不良反應。其次，本研究所選第5頸椎橫突后結節為標識點，骨性結構可阻擋針尖穿刺進入深層椎動脈和其它重要組織。第三，超聲引導下局部神經阻滯可有效識別靶區，提高阻滯成功率，降低神經和血管損傷，提高神經阻滯準確性和安全性[18]。

綜上所述，超聲引導下DSN阻滯聯合傳統推拿手法可有效降低單側肩胛間區疼痛患者疼痛程度，改善頸肩活動功能，提高生活質量，優于傳統的推拿手法治療。本研究創新之處為頸肩部疼痛治療提供了一種新的方法，局限之處在于未比較不同入路DSN神經阻滯方法的有效性和安全性，尚待進一步招募患者進行隨機臨床試驗加以證實。