老年首發腦梗死患者卒中相關性肺炎發生的危險因素及對早期結局的影響

逯青麗，劉仲仲，劉 佩，王 靜，藺雪梅，吳松笛

(西北大學附屬第一醫院，陜西省西安市第一醫院神經內科，陜西 西安 710002)

卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是卒中后嚴重并發癥之一，常導致患者住院時間延長、醫療費用增加、致殘發生率和死亡率增高[1-3]。隨著卒中患者年齡的增長，SAP的發生率也逐漸增高[4-5]。研究顯示既往卒中史或入院前功能殘疾顯著增加SAP的風險，這可能與該類患者神經功能缺損明顯，臥床風險較大，吞咽功能障礙，營養不良合并率較高等有關[4,6-8]。目前國內外關于SAP相關研究均將既往卒中史或入院前功能殘疾納入進行分析研究，故尚不能明確首發腦梗死患者SAP發生率和相關危險因素[6,9]。本研究利用西安卒中登記研究[10]，探討老年首發腦梗死患者SAP的臨床危險因素以及其對早期結局的影響，以期為區域內此類患者管理實踐提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為基于醫院患者的多中心、前瞻性研究。連續納入2015年1—12月西安腦卒中登記研究中4所三級甲等醫院(西安市第一醫院、西安市中心醫院、西安市中醫醫院和西安市第九醫院)收治的腦卒中患者3 117例，剔除3個月失訪172例、非腦梗死患者589例、年齡<60歲患者805例和復發腦梗死患者512例，最終納入老年首發腦梗死患者1 039例。平均年齡(71.58 ± 7.62)歲，男性577例(55.5%)。納入標準：符合世界衛生組織腦梗死診斷標準[11]，均經頭顱CT或MRI檢查證實；年齡≥60歲；發病時間≤7 d；研究數據齊全。排除標準：短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)、腦出血、蛛網膜下腔出血、復發腦梗死、無癥狀性腦梗死；入院合并肺炎、急性肺部損傷等肺部疾病；泌尿系統、消化系統等器官感染；發病前合并有影響吞咽功能疾病史，如運動神經元病、中樞神經系統脫髓鞘疾病、帕金森病等。

本研究得到西安市第一醫院地方倫理委員會批準。

1.2數據收集 收集患者的基線臨床資料。人口學特征包括：年齡、性別、文化程度和體重指數。血管危險因素包括：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、心肌梗死、周圍血管病和TIA史。入院情況包括：入院國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、入院48 h不能行走、需要腸外營養、吞咽障礙、深靜脈血栓形成、入院收縮壓、入院舒張壓和入院心率。入院24 h內實驗室指標包括：低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、同型半胱氨酸、血尿素氮、白細胞計數和C反應蛋白。其中相關因素及既往史的定義和標準與中國卒中登記研究(China National Stroke Registry，CNSR)相一致[6]。

以患者入院確診時間為起點，于出院1個月、3個月采用電話或當面問詢形式對患者臨床轉歸、卒中復發和死亡事件進行隨訪，時間誤差≤7 d。本研究的研究結局為出院3個月內出現轉歸不良、卒中復發和死亡。應用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分評估預后功能，0～2分定義為轉歸良好，3～6分定義為轉歸不良[7]；卒中復發定義為由腦梗死或出血事件引起的新的局灶性神經功能障礙，并由頭顱CT或MRI檢查證實[9]；死亡定義為全因死亡。

1.3診斷標準及分組 卒中相關性肺炎SAP定義為原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(含肺泡壁)炎癥[12]。臨床診斷參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[12]推薦的診斷要點，卒中發病7 d內且均有胸部X線或胸部CT檢查證實。依據住院期間是否發生SAP將研究對象分為非SAP組975例和SAP組64例。比較兩組人口學特征、血管危險因素、入院情況和實驗室指標的差異。

1.4統計學方法 所有統計分析均在EmpowerStats與R軟件中完成。計量資料比較采用t檢驗或Mann WhitneyU檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或確切概率法。采用多變量Logistic回歸模型以評估分析老年首發腦梗死患者SAP發生的危險因素以及SAP發生對早期結局事件(轉歸不良、卒中復發和死亡)的影響，結果以優勢比(odds ratio，OR)及其95%可信區間(confidence interval，CI)表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基線資料比較 SAP組患者的年齡、心房顫動比例、入院NIHSS評分、入院48 h不能行走、需要腸外營養、吞咽障礙比例和血尿素氮、白細胞計數及CRP水平均高于非SAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余變量2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2SAP發生的危險因素分析 以是否發生SAP(否=0，是=1)為因變量，以表1中有統計學差異的變量作為自變量(年齡：連續型變量；心房顫動：否=0，是=1；入院NIHSS評分：連續性變量；入院48小時不能行走：否=0，是=1；需要腸外營養：否=0，是=1；吞咽障礙：否=0，是=1；血尿素氮：連續性變量；白細胞計數：連續性變量；CRP：連續性變量)，行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡(OR=1.073，95%CI：1.025～1.123，P<0.001)、入院NIHSS評分(OR=1.114，95%CI：1.047～1.186，P<0.001)、吞咽障礙(OR=3.042，95%CI：1.523～6.084，P=0.002)及白細胞計數(OR=1.153，95%CI：1.023～1.299，P=0.020)是老年首發腦梗死患者發生SAP的獨立危險因素，見表2。

表1 2組患者的基本臨床特征比較

表2 SAP發生危險因素的多因素回歸分析

2.32組患者早期結局事件 相比非SAP組，SAP組的老年首發腦梗死患者早期結局更差：卒中復發率(15.6%vs.2.8%)、轉歸不良率(71.9%vs.18.4%)及病死率(23.4%vs.3.1%)均較高(P<0.001)，見表3。

表3 2組患者的早期結局事件比較

2.4SAP發生對早期結局的影響 將是否發生SAP(否=0，是=1)作為自變量，表1中有統計學差異的變量及有臨床意義的變量作為協變量(年齡：連續型變量；性別：男性=1，女性=2；心房顫動：否=0，是=1；入院NIHSS評分：連續性變量；入院48 h不能行走：否=0，是=1；需要腸外營養：否=0，是=1；吞咽障礙：否=0，是=1；血尿素氮：連續性變量；白細胞計數：連續性變量；CRP：連續性變量)，是否發生3個月結局事件作為因變量(轉歸不良：良好=0，不良=1；卒中復發：否=0，是=1；死亡：否=0，是=1)，通過校正相關混雜因素后，行多因素Logistic回歸模型顯示老年首發腦梗死患者SAP發生與老年首發腦梗死患者的早期轉歸不良(OR=3.194，95%CI：1.516～6.730，P=0.002)、卒中復發(OR=3.368，95%CI：1.271～8.926，P=0.015)和死亡(OR=2.706，95%CI：1.111～6.588，P=0.028)風險顯著相關，見表4。

表4 老年首發腦梗死患者SAP發生對早期結局的影響

3 討 論

本研究通過西安卒中登記研究分析老年首發腦梗死患者的SAP發生率，并對SAP發生的危險因素及其與早期結局事件的關系進行初步探討。結果顯示，老年首發腦梗死后SAP發生率為6.2%(64/1 039)，年齡、入院NIHSS評分、吞咽障礙及白細胞計數是SAP發生的獨立危險因素。相比非SAP組，SAP組患者的早期轉歸不良、卒中復發和死亡風險更高。

CNSR研究報道顯示急性腦梗死患者的SAP發生率為11.4%[6]。來自一項臺灣單中心研究報道，急性首發腦梗死患者的SAP發生率為10.7%[13]，以上數據高于本研究結果。美國醫療成本和使用項目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)國家住院患者樣本數據庫一項橫斷面研究顯示，急性腦梗死合并SAP率為3.5%[14]，低于本研究結果。加拿大卒中網絡登記(Registry of the Canadian Stroke Network，RCSN)一項回顧性研究顯示，急性腦梗死患者的SAP發生率為7.1%[4]，略高于本研究結果。SAP在不同研究中報道差異較大，除區域、種族等不同，可能與SAP定義、研究人群的選擇等不同有關，例如SAP時間定義有4、7、30 d等[4-5,15]。此外，不同區域內經濟發展水平和醫療水平等因素異質性也有一定影響。

本研究顯示年齡、入院NIHSS評分是老年首發腦梗死患者SAP發生的獨立危險因素，與既往研究報道相似[4,14,16]。隨著年齡增加，患者更易出現器官功能衰退(如牙齒脫落、吞咽肌肉萎縮等)和合并多種基礎疾病(如心房顫動等)，導致SAP發生風險增加[14,17]。神經功能缺損的嚴重程度(NIHSS評分)與SAP發生風險存在相關性，這由于隨著神經功能缺損加重，卒中患者易伴有意識障礙、臥床及日常生活能力下降明顯，引起胃食管反流和誤吸等風險增加[18]。Finlayson等[4]報道吞咽障礙增加SAP發生風險。本研究結果與之相似，吞咽障礙的老年腦梗死患者發生SAP的風險增加3.042倍。這可能與卒中后吞咽運動學改變(如咽喉運動減少等)、口腔衛生問題和不正當喂養等有關[1,19-20]。這提示臨床醫師需盡早評估吞咽功能，識別吞咽障礙高危患者[2]，加強飲食與營養管理，注意口腔衛生管理[19]，早期吞咽功能康復訓練介入等以減少SAP發生。本研究還顯示白細胞計數增高與老年首發腦梗死患者SAP發生風險存在相關性，與Huang等[3]報道的結果相似。Liu等[21]報道這可能與卒中誘導的免疫抑制相關。目前關于卒中相關免疫調節治療方法還尚缺乏，仍處于研究階段。

本研究結果顯示，SAP組患者的早期轉歸不良率較非SAP組顯著增高(71.9%vs.18.4%)，校正相關混雜因素后，多因素回歸分析結果顯示，SAP組的早期轉歸不良風險也顯著增高。SAP是卒中患者轉歸不良的獨立危險因素已有相關報道[4,7,16]。這可能與肺炎導致機體內凝血功能紊亂及內環境穩態失衡(如發熱、高血糖、酸中毒)等有關[22-23]。此外，老年腦梗死患者基礎狀態較差、合并癥較多，發生SAP后易繼發心力衰竭、心肌梗死等并發癥，導致患者預后不良[24]。提示臨床醫師需密切監測老年首發腦梗死患者的機體內環境穩態及生命體征變化，提前予以針對性治療和預防，有利于改善患者的預后功能。

近年來研究發現急性感染與心腦血管疾病事件發生相關[25-26]。目前關于SAP與卒中復發關系的相關研究尚少，主要為全國多中心登記研究，尚未有區域性報道。Ji等[6]研究結果顯示，SAP與急性腦梗死患者院內卒中復發風險顯著相關。Xu等[9]通過中國卒中中心聯盟(China Stroke Center A lliance，CSCA)和中國國家卒中登記-Ⅲ(CNSR-Ⅲ)研究發現，院內感染(尤其是肺炎)顯著增加急性腦梗死患者30 d卒中復發風險。本研究發現SAP組患者的早期卒中復發率明顯增高，進一步通過校正相關混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結果顯示，SAP組患者的早期卒中復發風險是非SAP組的3.368倍。這可能由于肺炎發生后機體內易出現周圍循環衰竭后低灌注、促凝與纖溶功能失衡以及炎癥級聯反應等病理生理變化，進而影響患者卒中復發[27-28]。臨床醫師需重視該類患者的血壓和凝血功能等指標監測，積極防治低灌注、高凝狀態等，以減少院內卒中復發風險。

SAP患者短期病死率為10.1～37.%，死亡風險也顯著增加[7,13,16]。Finlayson等[4]研究報道SAP顯著增加急性腦梗死患者30 d和1年死亡風險。Yu等[13]報道SAP是首發腦梗死患者3年死亡風險的獨立預測因素。本研究發現相比非SAP組，SAP組的早期死亡率增高顯著(23.4%vs.3.1%)，進一步校正混雜因素后發現，老年首發腦梗死患者SAP組早期死亡風險是非SAP組的2.706倍。這可能與SAP組患者的年齡大、心房顫動比例高、神經功能缺損嚴重、吞咽障礙比例高等有關[13]。此外，SAP患者更易患有營養不良、壓瘡、心力衰竭等并發癥。提示臨床醫師需重視SAP高危患者的篩選，并給予相應防治，可能有助于減少死亡風險。

本研究就西安地區老年首發腦梗死患者SAP發生的危險因素及對早期結局的影響進行了較大規模地臨床觀察性研究。結果顯示年齡、入院NIHSS評分、吞咽障礙及白細胞計數是西安地區老年首發腦梗死患者SAP發生的獨立危險因素；SAP發生導致該類患者早期不良預后(轉歸不良、卒中復發和死亡)的風險顯著升高。但本研究存在一定的局限性，未納入肺炎病原菌譜、影像學及抗生素應用等信息，后續研究中需將其納入進行深入分析。