80歲及以上高齡患者經多次內鏡逆行胰膽管造影術的影響因素分析*

王繼恒，杜永強，李舒，何玉琦，高革，盛劍秋

（1.北京軍區總醫院消化內科，北京 100700；2.天津商業大學理學院，天津 300134）

·論著·

80歲及以上高齡患者經多次內鏡逆行胰膽管造影術的影響因素分析*

王繼恒1，杜永強2，李舒1，何玉琦1，高革1，盛劍秋1

（1.北京軍區總醫院消化內科，北京 100700；2.天津商業大學理學院，天津 300134）

目的對80歲及以上高齡接受內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）患者的臨床特點進行分析，評價患者多次接受ERCP術的影響因素。方法收集2010年12月-2014年12月北京軍區總醫院消化內科完成的80歲及以上高齡ERCP手術患者的臨床資料，將患者分為接受1次ERCP手術組和多次ERCP手術組。結果121例患者中49例（男29例，女20例，年齡80～92歲）進行了2次或以上的ERCP手術，72例（男38例，女34例，年齡80～95歲）進行了1次ERCP手術。兩組患者在年齡和性別構成上具有可比性。多次ERCP手術組8例（16.33%）患者出現嚴重并發癥，1次ERCP手術組4例（5.56%）患者出現嚴重并發癥，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示影響患者ERCP手術次數的因素為膽總管多發性結石（O R＾= 2.636，95%C I 0.082～5.854，P=0.044）。結論隨著手術次數的增加，超過80歲的高齡患者ERCP手術后嚴重并發癥的發生率增加。膽總管多發性結石是影響高齡患者ERCP手術次數的主要因素。

高齡患者；多次手術；影響因素

因內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）的不斷發展和逐步普及，大量的膽胰系統疾病患者得益于此而接受微創治療。隨著我國社會醫療保健水平的進步，高齡膽胰系統疾病患者越來越多，此類患者往往合并其他系統疾病，無法耐受手術。ERCP可作為該類患者的首選微創治療方案，但也存在相當的風險。通過臨床實踐發現，膽胰系統疾病，尤其是有多發膽總管結石的老年患者，通常需要進行多次ERCP治療。隨著ERCP手術次數的增加，不但會增加醫療費用，同時嚴重并發癥的發生率也會增加［1］。目前國內沒有文獻報道高齡患者ERCP治療時影響多次操作的相關因素，無法給從事ERCP診療的臨床醫生以指導。本文對本院2010年12月-2014年12月80歲及以上行ERCP術的高齡患者的臨床特點進行分析，明確影響患者進行多次ERCP手術操作的可能危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月-2014年12月本科80歲及以上患者進行ERCP治療的患者資料。共121例，男67例，女54例，年齡80～95歲，平均（83.65± 3.45）歲。按照患者接受ERCP次數，分為1次ERCP手術組（一次治療組）72例和多次ERCP手術組（多次治療組）49例。病例資料的收集除性別和年齡外，還包括嚴重合并癥、美國麻醉師協會（American SocietyofAnesthesiologists，ASA）評分［2］、良惡性病變、手術難易、是否合并憩室、膽總管直徑、結石數量和嚴重并發癥。胰膽原發病為ERCP術后診斷。本項研究經北京軍區總醫院倫理委員會批準通過，所有患者簽署知情同意，相關診療按ERCP指南進行。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 入組患者一般臨床資料

1.2 研究方法

采用ERCP常規設備，包括電子十二指腸鏡，X光機，各種治療性耗材（富江醫療），術前常規應用鹽酸哌替啶50～100mg，鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，酌情肌肉注射解痙藥物（青光眼避免應用）。少數患者采用全身麻醉。術中常規心電監護、吸氧，根據疾病的不同分別進行十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopicsphincterotomy，EST）、球囊擴張術（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）、機械碎石術、激光碎石術、鼻膽管引流術（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）、膽管塑料支架引流術（endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD）及膽管金屬支架引流術（endoscopicbiliarymetalstent drainage，EBMSD）。術后常規給予抑制胃酸、抗炎等對癥治療，監測各種并發癥并進行針對性治療。

手術難度分級按照SCHUTZ等［3］進行。ERCP術后并發癥及嚴重程度按照Cotton's標準進行分類［4］，術后4周內出現的與手術相關的疾病計為并發癥。研究的主要結論是高齡患者重復ERCP治療的危險因素。手術診斷中涉及的相關變量包括良惡性疾病、是否合并憩室、結石數量和膽管直徑等。

1.3 統計學方法

應用SPSS13.0軟件進行統計處理。兩組病例臨床特點比較，年齡構成比比較采用Mann-Whitney U檢驗，其余數據的比較采用Fisher's精確檢驗或χ2檢驗進行比較。將P＜0.2的變量納入多因素回歸模型，進行影響ERCP操作次數的邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體臨床特點

4年間，本內鏡中心共進行了約2 000例次治療性ERCP。80歲以下患者約1 879例次，其中2次及以上ERCP患者77人，占比為4.10%。80歲及以上患者共121人，2次及以上ERCP患者49人，占比為40.50%。80歲及以上患者重復ERCP比例明顯高于80歲以下患者，差異有統計學意義（P＜0.001）。所有121例高齡ERCP患者，有12例出現ERCP術后嚴重并發癥［一次治療組4例（5.56%），多次治療組8例（16.33%）；P＜0.05］，包括化膿性膽管炎3例，胰腺炎2例，嚴重感染4例（2例死亡），遲發性出血1例，呼吸衰竭1例（死亡），室顫1例（死亡）。

2.2 重復性ERCP的影響因素

80歲及以上患者中，一次治療組和多次治療組年齡及性別構成上差異無統計學意義，分別為83.77和83.47歲（P=0.922），男性占比為52.78%和59.18%（P=0.487）。良性病變分別為54例和37例，占比為75.00%和75.51%（P=0.800）。將手術操作難易分為5級，兩組患者手術操作難易程度差異無統計學意義（P＞0.05）。是否合并十二指腸降段憩室在兩組中差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者嚴重合并癥中的腦血管疾病，在一次ERCP組中共有7例患者，2次或多次ERCP組中共有17例患者，兩組差異有統計學意義（P=0.001）。2次或多次ERCP組中ASA評分為3分的患者明顯多于一次ERCP組，分別為11和20人，占比為15.28%和40.82%，兩組之間差異有統計學意義（P=0.002）。一次ERCP組中，膽總管直徑大于14mm的患者數量為25（34.72%）人，多次ERCP組中，膽總管直徑大于14mm的患者數量為38人（77.55%）（P=0.050）。一次ERCP組中，膽總管結石數量大于2枚的患者共32人（60.38%），多次ERCP組中，膽總管結石數量大于2枚的患者共34人（85.00%）（P=0.010）。見表2。

表2 兩組病例臨床特點比較

將以上變量進行多因素回歸分析，結果顯示膽總管多發性結石（O R＾=2.636，95%C I 0.082～5.854，P=0.044）是影響高齡患者ERCP操作次數的主要影響因素。見表3。

表3 影響ERCP操作次數的多因素分析

3 討論

容易反復發作是胰膽疾病的特點。膽囊結石合并膽管結石的患者，腹腔鏡聯合膽道鏡手術是最佳的治療方法。而高齡患者由于身體機能下降及嚴重合并癥，存在很高的手術風險，當出現膽總管結石導致的膽管炎或梗阻性黃疸時，ERCP就成了挽救患者生命的最佳選擇。但由于膽囊結石未能解決，多數患者會再次發生膽總管繼發結石。在膽囊切除的患者中，術后膽管代償性擴張，部分患者膽道收縮功能和膽汁酸分泌能力的下降，加之合并便秘導致的腸道內高壓，促使此類患者容易發生膽總管結石。即使行ERCP術解決了膽管結石，部分老年人因長期臥床、排便困難、乳頭附近憩室等可能的危險因素，或由于E S T術后乳頭括約肌功能喪失，導致膽道積氣和反流性膽管炎，增加結石的復發率［5-9］。雖然目前大量的文獻認為80歲及以上的老年患者進行ERCP手術治療安全、有效［10］，但同樣有文獻研究發現［1］，高齡患者進行ERCP操作，嚴重并發癥的發生率會明顯增加。這就要求內鏡醫生對高齡患者進行ERCP診療時能夠依據患者的自身特點及一些相關的研究結論，制定更加合理的診療措施，避免多次重復ERCP診療，降低嚴重并發癥發生率。然而目前未見有文獻系統整理并報道影響高齡患者多次重復ERCP的相關影響因素。

本研究共收集整理了4年間本內鏡中心進行的約2 000例治療性ERCP。通過對數據進行分析發現，80歲以下患者重復ERCP的人數要明顯少于80歲及以上患者，而接受2次或多次ERCP治療組的嚴重并發癥發生率要明顯高于僅接受1次ERCP治療組（P＜0.05）。因此，對于高齡患者，有必要進行系統研究，明確影響患者多次接受ERCP治療的可能影響因素，使臨床醫生能夠做到提前預判，并進行相關的術前、術中和術后處理。

對所有80歲及以上年齡的患者資料進行整理分析，通過對患者患有的嚴重合并癥、ASA分級、手術難易分級和良惡性疾病等的其他一些特點進行分類總結，多因素回歸分析顯示，膽總管內多發結石是影響患者接受多次ERCP操作的主要因素。在這里筆者注意到，ASA評分為4分時，單因素分析兩組之間差異沒有統計學意義，原因可能是4分的患者因本身有嚴重的合并癥，導致能夠接受ERCP手術治療的患者數量少，同時醫生進行1次ERCP操作后，一般不會給患者再次進行ERCP手術，以避免嚴重并發癥的發生。另外需要引起注意的是反復發作的結石可能會導致惡性腫瘤的發生。本文中有2例患者在膽總管結石反復發作的基礎上發生了膽管和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。胰膽系惡性腫瘤手術難度大，風險高。高齡患者出現梗阻性黃疸時，基本沒有根治性外科手術的機會，ERCP是最佳的減黃治療方案，既可以避免外引流導致的生活質量下降，也可以避免姑息性手術的風險，部分減黃成功的患者在采取恰當的后續治療（放療、化療、介入或免疫治療）后可以獲得較長的生存期。

綜上所述，高齡患者（大于80歲）重復ERCP手術的比例大大高于中青年組，而多次重復ERCP手術的患者手術后嚴重并發癥的發生率明顯升高。膽總管內多發結石是影響多次ERCP操作的因素。臨床醫生對高齡患者進行ERCP手術操作時應對以上因素保持高度警惕。

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（吳靜編輯）

Factors associated with increased therapeutic ERCP in patients aged 80 years or older*

Ji-heng WANG1，Yong-qiang DU2，Shu LI1，Yu-qi HE1，Ge GAO1，Jian-qiu SHENG1
（1.Department of Gastroenterology，Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，P.R.China；2.Department of Science，Tianjin University of Commerce，Tianjin 300134，P.R.China）

【Objective】To analyze the clinical factors associated with increased ERCP in elderly patients.【Methods】Patients aged or over 80 years referred for therapeutic ERCP from December 2010 to December 2014，were identified and retrospectively reviewed.【Results】A total of 121 patients，49（29 males，20 females，age from 80-92）accepted two or more times of ERCP procedures，72（38males，34 females，age from 80-95）accepted only one time of ERCP procedure.Both of the two groups were comparable in age and gender.In patients with multiple stones（O R＾=2.636，95%CI 0.082～5.854，P=0.044）are key factor associated with increased times of therapeutic ERCP.8 patients suffered severe complications in the group of two or more times of ERCP procedures，and 4 patients suffered severe complications in the group of only one time of ERCP procedure.【Conclusion】Age with an increased severe complications were associated with more times of ERCP procedures accepted.The respective risk factors for more times of ERCP procedures were multiple stones.

senile；multiple procedures；risk factors

R 657.4

A

1007-1989（2015）12-1233-04

2015-05-12

北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃（No：2013-3-073）

盛劍秋，E-mail：jianqiu@263.net；Tel：010-66721014