支氣管擴張患者感染曲霉菌的危險因素

葛鵬程 李 琳 任天舒

支氣管擴張是指支氣管持久性擴張并伴有支氣管壁的破壞[1]。近年來，品種多樣的廣譜抗生素聯合應用、較大劑量或持續使用一種抗生素較長療程，可能會增加真菌感染的風險[2-4]。臨床中部分患者診斷為支氣管擴張合并曲霉菌感染，但針對支氣管擴張患者合并曲霉菌感染的研究資料甚少。本研究就支氣管擴張合并曲霉菌感染的危險因素進行分析，以便積極采取預防控制措施，降低支氣管擴張患者繼發感染曲霉菌的風險，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月北部戰區總醫院明確診斷為支氣管擴張合并曲霉菌感染患者35例作為觀察組，隨機選取同時間段真實存在支氣管擴張且未感染曲霉菌患者35例作為對照組。觀察組男24例，女11例；對照組男23例，女12例。

納入標準：1）觀察組符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[5]中支氣管擴張診斷標準及曲霉菌感染診斷標準[6-8]，對照組符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》中支氣管擴張診斷標準；2）住院治療療程大于7 d；3）入組人群年齡均大于18歲且數據資料完善。

排除標準：1）惡性腫瘤、精神疾病；2）入組前1個月內接受過抗真菌治療。

1.2 方法

統計患者合并疾病（肺部基礎疾病情況、高血壓、糖尿病、心功能不全、腎移植、貧血、低蛋白血癥），住院前應用廣譜抗生素是否超過2周，本次住院應用的廣譜抗生素種數，住院期間是否應用糖皮質激素、免疫抑制劑、質子泵抑制劑（PPI）等。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，根據是否符合正態分布分別進行t檢驗和秩和檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。先對可能的危險因素進行單因素分析，將P＜0.05的結果納入多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 單因素分析

觀察組貧血、腎移植、肺部基礎疾病、高血壓病例數占比略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。另外糖尿病和心功能不全P值皆為1.000，差異無統計學意義（P＞0.05）。

觀察組和對照組低蛋白血癥、住院期間應用吸入糖皮質激素、住院前應用廣譜抗生素超過2周、本次住院應用廣譜抗生素種數、住院期間應用免疫抑制劑和PPI方面存在顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組各項變量的單因素分析

2.2 多因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院前應用廣譜抗生素超過2周、住院期間應用PPI、住院期間應用吸入糖皮質激素、本次住院應用廣譜抗生素種數、住院期間應用免疫抑制劑是支氣管擴張合并曲霉菌感染的危險因素。見表2。

表2 支氣管擴張合并曲霉菌感染多因素分析

3 討論

本研究觀察組中40%支氣管擴張患者入院前有超過2周的廣譜抗生素應用史，院內廣譜抗生素聯合應用種類3種及以上達42.86%，主要包括頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素等。抗生素是真菌感染的主要危險因素之一，用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類、糖肽類和廣譜青霉素治療患者更有可能發展成侵襲性曲霉菌感染[9-10]。廣譜抗生素在對抗敏感的致病菌同時，產生日益壯大的頑固耐藥菌隊伍，其濫用、不合理應用可使耐藥菌升級，也會對患者體內正常菌群產生抑制，廣譜抗生素應用越頻繁，聯合種類越多，療程越長，則越有可能導致支氣管擴張患者菌群失調，為曲霉菌等機會性致病菌的侵襲創造條件，可能導致二重感染[11]。因此支氣管擴張患者要謹慎廣譜抗生素多種聯用、大劑量、長療程導致的曲霉菌感染，不影響治療的情況下，根據藥敏試驗結果選擇相應敏感抗生素。

觀察組住院期間51.43%患者應用了吸入糖皮質激素，吸入糖皮質激素可對免疫應答產生抑制，一定程度上損傷淋巴細胞、巨噬細胞或中性粒細胞等，削弱其對曲霉孢子和菌絲的吞噬能力。激素的使用可進一步抑制機體的細胞免疫功能，削弱自然殺傷細胞的細胞毒作用，加快真菌生長速度[12]。吸入糖皮質激素雖然抑制了支氣管擴張患者的炎癥反應，但患者機體免疫系統損傷，感染曲霉菌的風險增加。對于支氣管擴張治療的核心是控制感染，引流痰液，必要時可給予支氣管擴張劑，而吸入糖皮質激素的使用飽受爭議。因此支氣管擴張患者要把握好吸入糖皮質激素的劑量與療程，不隨意使用吸入糖皮質激素。

本研究中，PPI應用于觀察組68.57%的患者，明顯高于對照組。PPI可以通過降低中性粒細胞及自然殺傷細胞的活性，降低機體免疫力，增加感染風險；H+-K+-ATP酶不僅存在于胃壁細胞，也存在于呼吸道的腺體細胞，PPI可改變腺體細胞分泌的黏蛋

白pH值，有利于呼吸道細菌的定植和繁殖[13]。即PPI有影響呼吸道非特異性免疫的風險，增大了曲霉菌感染的概率。另外，PPI抑制胃質子泵，胃酸量減少，不利于消化，機體吸收蛋白質等受影響，并且不利于維持正常菌群。要加強對PPI規范管理，建議臨床醫生根據支氣管擴張患者的實際病情合理開具PPI處方，非必需情況下，盡量避免PPI的大劑量和長療程使用[14]。臨床上免疫力低下患者，在長期使用激素及廣譜抗生素的過程中，必須密切觀察是否存在真菌感染。在基礎疾病控制情況下，應及時調整抗生素，逐步減量甚至停用激素是治療的重要措施[15]。對于免疫系統受損患者，積極有效合理地治療原發疾病，加強支持療法，增強機體免疫力。

綜上所述，對有以上危險因素的高風險患者要注意是否存在曲霉菌感染。縮短患者廣譜抗生素的治療療程和減少聯合用藥種數，合理應用吸入糖皮質激素、PPI、免疫抑制劑等，或許可以降低支氣管擴張合并曲霉菌感染的發生率。有效控制這些危險因素，可能是支氣管擴張患者防治曲霉菌感染的關鍵。全面了解引起支氣管擴張患者感染曲霉菌的危險因素，早期診斷、及時抗真菌治療對其防治有重要意義。