喉返神經監測下實施腔鏡甲狀腺手術患者術中追加苯磺順阿曲庫銨劑量的半數有效量

劉松濤，林藝，蔣偉，曹興華，吳韜

新疆醫科大學附屬中醫醫院手術麻醉科，烏魯木齊 830000

喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重并發癥之一，單側喉返神經損傷可引起聲音嘶啞，兩側喉返神經損傷可引起呼吸困難甚至窒息［1］。喉返神經監測是通過電刺激喉返神經后監測其支配肌群的活動情況，目前臨床多采用該技術避免喉返神經損傷。喉返神經監測需要接收肌群活動信號，因此對術中肌松劑的用量要求極為嚴格，肌松劑過多則無法產生肌肉活動信號，過少則會出現咽喉部活動甚至體動，進而影響手術操作。目前多數研究僅局限于麻醉誘導時單次給藥，或通過減少肌松劑的誘導劑量來滿足時間較短的甲狀腺手術；對于初學者或甲狀腺解剖比較復雜時需要的手術時間較長，患者術中往往出現吞咽、呼吸機對抗甚至體動的情況，給手術操作帶來更大的風險，此類手術術中是否可以使用肌松劑、肌松劑用量多少等問題鮮有報道。本研究采用序貫法［2］探討行喉返神經監測的腔鏡甲狀腺手術患者術中追加苯磺順阿曲庫銨既抑制吞咽或體動又可以滿足喉返神經監測的半數有效量（ED50），為臨床甲狀腺術中喉返神經監測時肌松劑的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：年齡20～50 歲，BMI＜26 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：手術時間短，TOF值未恢復到100%的患者；合并心血管、呼吸系統疾病及肝腎功能障礙者；癲癇、重癥肌無力等神經肌肉自身免疫性疾病患者；血液系統疾病及感染性疾病患者；有糖尿病病史者。共納入2019年6月—2021年1月在我院擇期行腔鏡甲狀腺手術患者42例，男9例、女33例，年齡（44.71±9.22）歲，BMI（22.39 ± 1.52）kg/m2。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均為同一外科醫師主刀、同一麻醉醫師實施麻醉，由專人進行觀察和記錄。患者入室后常規監測，開放靜脈通道。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。使用 Aspect A-VISTA 腦電雙頻譜指數監護儀監測麻醉深度，當BIS＜50 時進行肌松校零，校零成功后給予苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，繼續進行手控呼吸，3 min后進行氣管插管。麻醉維持使用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）持續泵注，瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·min）持續泵注，維持BIS 在40～60。使用TOFWATCH SX 肌松監測儀監測肌肉松弛程度，用神經監測儀（中國上海諾誠電氣公司XD-1E）及配套氣管插管和探測頭進行喉返神經監測，觀察出現EMG 波形峰值。記錄TOF 恢復到75%時的EMG 波形峰值。當TOF 恢復到100%時，按照序貫法給予苯磺順阿曲庫銨，給藥后3 min 進行喉返神經監測。根據預實驗結果，本研究選定苯磺順阿曲庫銨的初始劑量為0.04 mg/kg，階梯濃度為0.01 mg/kg，當EMG 波形峰值＜100 μV（術中神經監測推薦監測波捕捉閾值為100μV［3］，低于此值則視為影響監測），則下 1 例減少 0.01 mg/kg；當 EMG 波形峰值＞TOF 75%時的波幅（大于此波幅峰值可發生吞咽或體動），則下1例增加0.01 mg/kg。

手術麻醉過程中監測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），如果患者出現血流動力學波動，則給予麻黃堿、阿托品等處理；如果患者按照序貫法給予苯磺順阿曲庫銨后仍出現吞咽動作、體動，則給予足量苯磺順阿曲庫銨。考慮到吸入麻醉劑對肌松的影響，本研究術中不使用吸入麻醉劑，對必須使用吸入麻醉劑者予以排除。

1.3 觀察指標及術中追加苯磺順阿曲庫銨ED50計算方法 記錄手術時間、輸液量、失血量，以及從給予肌松劑到TOF 恢復到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時間。按照序貫的方法記錄患者的例數和劑量，第六個最低點出現后即可終止試驗。采用SPSS25.0 統計軟件急性數據處理，計量資料以表示，計數資料采用構成比表示，序貫數據采用改良的Porbit 分析法統計，應用概率分析計算出苯磺順阿曲庫銨的量效關系，獲得其相對應的ED50、ED95及95%可信區間。

2 結果

2.1 患者手術及麻醉情況 42 例患者手術時間為（108.81 ± 13.18）min，輸液量（1 398.81 ± 228.06）mL，失血量（69.52 ± 15.61）mL。誘導麻醉后，TOF值恢復到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時間為（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10 ±8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71 ±12.62）min。

2.2 能夠抑制吞咽或體動同時不影響喉返神經監測的苯磺順阿曲庫銨的序貫數及其量效關系 由圖1可見，苯磺順阿曲庫銨的劑量大部分分布在0.02～0.05 mg/kg。根據圖1 的結果計算苯磺順阿曲庫銨的量效關系，見圖2，既能夠抑制吞咽或體動同時不影響喉返神經監測的苯磺順阿曲庫銨的ED50及其對應的95%可信區間為0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其對應的95%可信區間為0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。

圖1 苯磺順阿曲庫銨序貫圖

圖2 苯磺順阿曲庫銨量效關系圖

3 討論

據報道，在甲狀腺手術中喉返神經的損傷率高達14%［4］，因此在甲狀腺手術中如何避免喉返神經損傷一直是備受關注的問題。隨著電生理監測神經功能完整性的技術應用范圍越來越廣，術中神經監測技術也得到了一定的發展，喉返神經監測為甲狀腺手術中避免神經損傷提供了新的途徑和方法，其用電極直接刺激喉返或迷走神經，形成神經沖動向下傳入喉支配聲帶肌產生肌電信號，通過肌電圖及提示音變化判斷神經的完整性以及神經電生理功能狀態［5］，降低了喉返神經損傷的發生率［6-10］。但喉返神經監測有一定局限性，由于接收電極依賴于肌肉收縮產生的的信號，故對肌松條件要求較高，在肌松劑使用較多的情況下無法獲得肌電信號［11］。因此，麻醉方法基本采用單次給予琥珀膽堿或小劑量非去極化肌松劑進行誘導插管，術中高濃度吸入麻醉的方法［12］。

由于術中肌松劑對喉返神經監測的影響較大，有研究建議減少肌松劑的劑量以使聲帶收縮盡快恢復正常，相關研究表明，在肌顫搐恢復至10%時即可誘發出喉返神經肌電監測信號。隨著肌肉松弛程度的恢復，喉返神經肌電監測信號會越來越強［13］。但肌肉松弛恢復到一定的程度會出現吞咽、體動等情況，對手術操作造成影響。目前相關研究僅局限于麻醉誘導時單次給藥，可以滿足時間比較短的手術，對于手術時間比較長的甲狀腺手術，如腔鏡手術時間往往較開放手術時間長［14］，患者往往會出現吞咽甚至體動等情況，給手術操作帶來更大的風險。同時有研究顯示，全麻時加大劑量使用鎮痛藥物瑞芬太尼，可以使患者術中體動的發生率由44%降低至20%，即使用最大劑量［0.21 mg/（kg·min）］的瑞芬太尼，也不能完全避免患者體動，反而增加了患者術中低血壓及心動過緩等循環抑制［15］。另有研究采用喉上神經聯合頸神經通路阻滯，但仍不能避免嗆咳［16］。

序貫法是研究ED50和ED95常用的經典方法之一，其具有需要樣本量少、方法簡單有效等特點。針對當前情況，本研究探討在腔鏡甲狀腺術中進行喉返神經監測時追加的苯磺順阿曲庫銨的劑量，結果顯示，在給予誘導劑量0.1 mg/kg 的苯磺順阿曲庫銨后，TOF 恢復到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時間為（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10± 8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71± 12.62）min，TOF 恢復到100%追加的苯磺順阿曲庫銨后，TOF恢復的時間隨著劑量的減少而減少；當追加的苯磺順阿曲庫銨劑量減少到0.02 mg/kg 時，TOF 在3 min后最低降低到20%，減少到0.01 mg/kg時，TOF 在3 min 后最低降低到40%，通過喉返神經監測均可以檢測到波形。這說明給予一定劑量的肌松劑后，肌肉仍然存在一定的收縮功能。通過序貫數據分析，得出既能夠抑制吞咽或體動同時不影響喉返神經監測的苯磺順阿曲庫銨的ED50及其對應的95%可信區間為0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其對應的95%可信區間為0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。綜上所述，在腔鏡甲狀腺術中，如果手術時間過長可以根據情況給予0.033 mg/kg 的順苯磺阿曲庫銨，其可以抑制體動，同時不影響喉返神經監測。