環泊酚單藥與丙泊酚聯合瑞芬太尼在無痛胃鏡檢查中的應用效果比較

黃鳳南，崔珊珊，夏中元，姜嘉媛，雷少青

1 武漢大學人民醫院麻醉科，武漢 430060；2 上海交通大學醫學院臨床研究中心

專家指南指出，消化內鏡診療操作必須在鎮靜/麻醉下完成，以保障患者安全，防止相關并發癥，為術者提高良好的操作條件，有利于患者術后早期恢復［1-2］。丙泊酚具有起效迅速、代謝快、蘇醒完全等特點，是目前門診短小手術中應用最為廣泛的靜脈麻醉藥物。然而丙泊酚注射痛明顯，不少患者在檢查過程中仍可能出現躁動，若單純加大劑量加深麻醉深度則易發生低血壓、呼吸抑制等不良反應［3-4］。故臨床應用時丙泊酚常與小劑量阿片類藥物復合使用，在減少丙泊酚用量的同時降低注射痛的發生率［5-6］；但考慮到阿片類藥物導致的痛覺過敏、胃動力受損、免疫抑制及術后惡心、嘔吐等不良反應均會影響患者的安全［7］，目前臨床實踐中保證有效鎮靜深度的同時少用或不用阿片類藥物是我們一直追求的目標。環泊酚是一種新型麻醉藥物，是在丙泊酚化學結構基礎上引入環丙基，形成R型手型結構，增加立體效應，從而增強與γ-氨基丁酸A 型（GABAA）受體的親和力［8］。臨床Ⅱ期及Ⅲ期研究顯示，環泊酚用于無痛胃鏡、結腸鏡檢查及ICU 鎮靜的效果并不劣于丙泊酚［9-10］。目前，盡管環泊酚已批準應用于胃腸鏡檢查患者的鎮靜/麻醉，但其Ⅳ期臨床數據有限，尤其是環泊酚單獨應用的麻醉效果尚缺乏相關研究。本研究通過觀察環泊酚單藥在無痛胃鏡檢查中的麻醉效果與安全性，旨在為優化環泊酚的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年4 月—6 月在武漢大學人民醫院行無痛單純胃鏡檢查患者的107 例。納入標準：具有無痛胃鏡檢查指征，能夠耐受胃鏡檢查；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～＜65 歲；體質量指數（BMI）18～＜30 kg/m2。排除標準：合并嚴重心肝腎等器官功能障礙；既往有靜脈麻醉藥物過敏史（如丙泊酚過敏史）；有慢性疼痛病史并長期服用阿片類藥物；有常規內鏡操作禁忌證。采用兩組樣本量不等的隨機分組方法，將患者分為環泊酚組58 例和丙泊酚組49 例。環泊酚組男23例、女 35 例，年齡（45.7 ± 12.7）歲，BMI（22.3 ±2.6）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級 27 例、Ⅱ級 31 例；丙泊酚組男 23 例、女 26 例，年齡（43.8 ± 12.5）歲，BMI（23.4± 3.2）kg/m2，ASA分級Ⅰ級22例、Ⅱ級27例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級具有可比性。本研究通過武漢大學人民醫院倫理委員會審核批準（WDRY2021-K051），患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者在準備間建立靜脈通道，提前含服祛泡劑，常規麻醉前適量輸注乳酸鈉林格液，入室后左側臥位，常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、脈搏氧飽合度（SpO2），面罩吸氧3 L/min。根據環泊酚前期“爬坡”預實驗結果，環泊酚組予以緩慢（不低于30 s）推注0.5～0.6 mg/kg 環泊酚（四川海思科制藥有限公司）；丙泊酚組先泵注瑞芬太尼0.5 μg/kg（時間60 s）（宜昌人福藥業有限公司），然后緩慢（不低于30 s）推注丙泊酚1.5 mg/kg（阿斯利康制藥有限公司）。自給藥結束，每（30±10）s 進行改良警覺/鎮靜評分（MOAA/S）評分，若2 min 后MOAA/S 評分仍＞1 分，則需追加研究藥物（追加劑量=1/2 初始劑量，推注時間不低于10 s）。待患者MOAA/S≤1分后可開始插入胃鏡進行檢查操作。若檢查期間鎮靜/麻醉深度不能滿足要求，則酌情追加環泊酚5 mg/次或丙泊酚20 mg/次。檢查過程中出現低血壓（收縮壓＜90 mmHg或較基礎值降低30%），則靜脈注射多巴胺1～2 mg/次；竇性心動過緩（心率＜60 次/min），則靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg；若患者出現低氧血癥（SpO2＜90%），則托下頜刺激，若不能改善則拔出胃鏡，行面罩加壓給氧輔助通氣。

1.3 觀察指標 主要觀察指標包括總體不良事件和呼吸系統不良事件發生率，次要觀察指標包括鎮靜/麻醉成功率、鎮靜/麻醉起效時間、蘇醒時間、離室時間、胃鏡檢查時間。

1.4 統計學方法 采用SAS9.4 和R4.1.0 軟件進行數據處理。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立t檢驗或方差分析；計數資料以百分數表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮靜/麻醉成功率及麻醉相關時間比較 兩組鎮靜/麻醉成功率均為100%。與丙泊酚組相比，環泊酚組鎮靜/麻醉起效時間、蘇醒時間及離室時間均長于丙泊酚組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組麻醉相關時間比較（min，）

表1 兩組麻醉相關時間比較（min，）

注：與環泊酚組比較，*P＜0.01。

組別環泊酚組丙泊酚組診療時間6.13±2.44 5.77±2.04 n 58 49起效時間1.04±0.44 0.81±0.17*蘇醒時間10.75±3.33 6.89±2.06*離室時間6.84±2.28 4.47±1.90*胃鏡檢查時間6.13±2.44 5.77±2.04

2.2 兩組不良事件發生率比較 環泊酚組胃鏡檢查過程中總體不良事件發生率為39.65%，丙泊酚組為69.38%，環泊酚組低于丙泊酚組（P＜0.01）。環泊酚組低氧血癥、呼吸抑制、注射痛的發生率分別為1.7%、1.7%、1.7%，丙泊酚組分別為 26.5%、26.5%、32.7%，環泊酚組低于丙泊酚組（P均＜0.05）；環泊酚組嗆咳發生率為15.5%，丙泊酚組為0，環泊酚組高于丙泊酚組（P＜0.01）；環泊酚組低血壓、體動、眩暈、呃逆、心動過緩發生率分別為10.3%、5.2%、3.4%、3.4%、0，丙泊酚組分別為18.4%、5.2%、12.2%、0、4.1%，兩組比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

隨著舒適化診療的大力推廣，目前我國無痛胃腸鏡比例約為48.3%［11］，無痛胃鏡檢查不僅能消除患者焦慮情緒，提高滿意度，而且還能提高胃鏡檢查質量。丙泊酚作為無痛內鏡檢查中常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、可快速恢復以及清除率高的特點，但同時存在注射痛、低氧血癥、呼吸抑制等不良反應，影響患者的就醫舒適感。研究顯示，丙泊酚的不良反應與劑量相關，一般用藥劑量越大，呼吸循環抑制作用就越明顯［12］。因此，合理的麻醉藥物與適度的麻醉深度對于患者就醫體驗至關重要。環泊酚是中國首個自主研發的靜脈麻醉藥，與丙泊酚作用靶點一樣，主要與GABAA受體結合從而發揮作用，但其對 GABAA受體具有更高的選擇性［8，13］。在環泊酚的前期臨床研究中，使用0.4 mg/kg 環泊酚復合50μg 芬太尼應用于結腸鏡檢查具有良好的鎮靜效果［10］。本研究在無痛胃鏡檢查中使用環泊酚單藥0.5～0.6 mg/kg，結果顯示，環泊酚單藥具有與丙泊酚相似的鎮靜/麻醉效果，鎮靜/麻醉成功率均為100%。

無痛胃鏡檢查通常在門診實施，周轉較快，因而采用短效、代謝快的鎮靜藥物更利于臨床工作的運轉。Ⅲ期環泊酚復合阿片類藥物的臨床研究顯示，環泊酚組起效時間短于丙泊酚組，但其最后一次給藥至患者蘇醒時間及離室時間均長于丙泊酚組［13］。本研究中，環泊酚組蘇醒時間、離室時間均較丙泊酚組長，與既往研究相符；但環泊酚組鎮靜/麻醉起效時間長于丙泊酚組，與既往研究不一致，這可能與丙泊酚組聯合瑞芬太尼有關。瑞芬太尼是一種新型短效μ阿片受體激動劑，具有更短的血腦平衡時間和消除半衰期以及更高的血漿清除率，可在人體內快速代謝，無藥物蓄積和肝腎代謝負擔，且與丙泊酚聯用有協同作用［14］。丙泊酚復合瑞芬太尼是臨床麻醉常用的配伍方案，二者聯合用于深度鎮靜可減少運動、咳嗽和呃逆的發生率，蘇醒更迅速、安全［15］。

丙泊酚作為經典麻醉藥物，其優點眾多，但其不良反應亦不容忽視。臨床研究顯示，注射丙泊酚后疼痛發生率為75.4%［16］，顯著降低患者滿意度。丙泊酚注射痛的確切機制尚無定論，目前認為主要由于水相中游離的丙泊酚與血管內壁接觸，產生刺激而引發的［17］。本研究結果顯示，環泊酚組總體不良事件發生率遠低于丙泊酚組，特別是低氧血癥、呼吸抑制極少發生，其中僅有1例出現注射痛，這可能與環泊酚全新的化學結構相關。環泊酚在丙泊酚的結構上新引進了環丙基，形成手性結構，增加了中/長鏈脂肪乳溶劑，減少了水相中游離環泊酚的濃度［8］，降低了對血管內壁的刺激，進而降低注射痛的發生率，具有更高的舒適性。另外，本研究中環泊酚組嗆咳發生率明顯高于丙泊酚組，這可能與麻醉醫生對環泊酚用藥經驗不足，藥物追加時機以及追加量不準確相關，但其具體原因仍需進一步驗證。

綜上所述，環泊酚單藥與丙泊酚聯合瑞芬太尼可用于門診無痛胃鏡檢查中的鎮靜/麻醉，但丙泊酚聯合瑞芬太尼鎮靜/麻醉起效快且蘇醒時間、離室時間短，環泊酚因減少了阿片類藥物應用使不良反應總體發生率較低。