GnRH-a短方案與PPOS方案在高齡卵巢儲(chǔ)備功能減退不孕癥治療中的應(yīng)用對(duì)比觀察

焦婷婷，李建華，張水文，魏巖，成彥彬，王建業(yè)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部生殖醫(yī)學(xué)中心中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 第七醫(yī)學(xué)中心生殖科，北京 100700

近年來(lái)，伴隨著生育政策的放開(kāi)，高齡卵巢儲(chǔ)備功能減退人群的生育問(wèn)題成為各個(gè)生殖中心面臨的難點(diǎn)和重點(diǎn)。高齡女性卵巢儲(chǔ)備功能減退表現(xiàn)為卵泡數(shù)量少，卵子質(zhì)量低下。為了提高妊娠率，這類(lèi)患者往往需要重復(fù)多次促排卵，才能獲得優(yōu)質(zhì)的胚胎［1-2］。目前的促排卵方案多采用微刺激、短方案、拮抗劑、自然周期和高孕激素狀態(tài)下促排卵（PPOS）等。我們中心主要采取兩種方法，第一種是采用短方案促排，只要有胚胎就進(jìn)行新鮮周期移植，盡量避免冷凍；第二種是采用PPOS 方案多次促排，進(jìn)行全胚冷凍，一直積累到足夠的胚胎（一般大于4枚），再進(jìn)行復(fù)蘇移植，每次可移植2 枚或2 枚以上胚胎，提高單次移植的成功率。本研究通過(guò)比較上述兩種促排卵方案的妊娠結(jié)局和臨床效果，以期為高齡卵巢儲(chǔ)備功能下降的不孕癥患者尋找更高效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2018 年 1 月—2021 年 4 月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF/ICSI-ET 治療的 165 例不孕癥患者（219 個(gè) IVF 周期），其中原發(fā)性不孕42 例、繼發(fā)性不孕123 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35 歲；②基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）≥8 IU/mL；③雙側(cè)基礎(chǔ)卵泡數(shù)相加≤5 個(gè)；④月經(jīng)基本規(guī)律（21～39 d）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方或一方存在染色體異常；②高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病；③子宮或卵巢畸形。根據(jù)所采取的促排卵方案將患者分為短方案組和PPOS 組。短方案組101 例患者（124 個(gè)周期），年齡（38.02 ± 2.14）歲，其中≥40 歲 36 例（35.64%），BMI（23.06 ± 3.66）kg/m2；PPOS組64例患者（95個(gè)周期），年齡（38.68±3.25）歲，其中≥40 歲 27 例（40.66%），BMI（22.96 ±3.59）kg/m2。兩組年齡、≥40 歲患者比例及 BMI 具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2018-071），患者均知情同意。

1.2 促排卵方法 短方案組從月經(jīng)周期的第2 天給予短效促性腺激素釋放激素（GnRH-a，醋酸曲普瑞林注射液，德國(guó)輝凌公司）0.1 mg/d 皮下注射，月經(jīng)周期的第3～5 天使用促性腺激素（Gn，注射用尿促性腺素，麗珠制藥），150～300 IU/d 肌內(nèi)注射，定期監(jiān)測(cè)卵泡大小和激素水平，調(diào)整Gn 劑量至HCG日。PPOS 組從月經(jīng)周期第2天開(kāi)始使用安宮黃體酮（醋酸甲羥孕酮片，浙江仙琚）4 mg/d，加Gn 150～300 IU/d，至HCG日。

1.3 取卵方法 患者經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)有1～2 個(gè)卵泡直徑≥18 mm 時(shí)給予重組人絨毛膜促性腺激素250μg 皮下注射，36 h 后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，常規(guī)IVF或ICSI受精，觀察胚胎情況。

1.4 胚胎移植和黃體支持方法 短方案組101 例患者共進(jìn)行了98 個(gè)新鮮周期移植和31 個(gè)冷凍周期移植；PPOS 組64 例患者胚胎全部冷凍，共進(jìn)行了113 個(gè)冷凍周期移植。①新鮮胚胎移植和黃體支持：取卵后2～3 d選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，剩余胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)并玻璃化冷凍保存，口服地屈孕酮片40 mg/d 聯(lián)合陰道使用黃體酮緩釋凝膠90 mg/d。移植后14 d查血hCG陽(yáng)性者為生化妊娠，移植后28 d超聲檢查，見(jiàn)宮內(nèi)孕囊、有原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠，繼續(xù)黃體支持至孕10周左右。②凍融胚胎移植和黃體支持：采用自然周期或激素替代人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備，于排卵后第3天或添加孕激素轉(zhuǎn)化的第4天移植卵裂期胚胎；排卵后第5天或添加孕激素轉(zhuǎn)化的第6天移植囊胚，黃體支持至孕10周左右。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 ①卵巢功能基本情況，包括基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)促黃體生成素（LH）、基礎(chǔ)雌二醇（E2）；②促排卵周期取消情況，包括促排卵周期總?cè)∠省⒃绨l(fā)排卵周期率、未取到卵周期率、異常或未受精周期率、無(wú)可移植胚胎周期率；③用藥和排卵情況，包括Gn用藥天數(shù)和總劑量、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；④妊娠結(jié)局情況，包括胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、累積分娩率。臨床妊娠率計(jì)算公式為：臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；累積分娩率為以周期數(shù)量為單位的累積分娩率，計(jì)算公式為：（新鮮+冷凍周期期間有成功分娩的周期數(shù)）/起始（或取卵）周期數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵巢功能基本情況比較 兩組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH 和基礎(chǔ)E2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組卵巢功能基本情況比較（）

表1 兩組卵巢功能基本情況比較（）

組別短方案組PPOS組周期數(shù)124 95 t P基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（個(gè)）3.68±2.31 3.15±2.43 1.407 0.161基礎(chǔ)FSH（mIU/mL）11.28±3.05 11.13±2.89 0.314 0.754基礎(chǔ)LH（mIU/mL）5.29±3.71 5.61±4.86 0.478 0.633基礎(chǔ)E2（pmol/L）188.35±153.20 192.55±146.18 0.205 0.838

2.2 兩組促排卵周期取消情況比較 兩組促排卵周期總?cè)∠时容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因未取到卵、異常或未受精、無(wú)可移植胚胎原因取消率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），短方案組因早發(fā)排卵取消周期率高于PPOS組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組促排卵周期取消情況比較（%）

2.3 兩組用藥和排卵情況比較 兩組Gn 天數(shù)、Gn總劑量、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥和排卵情況比較（）

表3 兩組用藥和排卵情況比較（）

組別短方案組PPOS組t/χ2 P周期數(shù)124 95 Gn天數(shù)（d）8.22±3.31 8.71±3.28 1.090 0.277 Gn總劑量（IU）2 520.3±1 028.31 2 173.2± 991.72 1.065 0.288優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個(gè)）2.42±1.56 2.31±1.77 0.488 0.626獲卵數(shù)（個(gè)）4.99±3.12 5.07±2.98 0.192 0.848受精率（%）72.96（448/614）71.23（359/504）0.415 0.520卵裂率（%）96.02（507/528）96.18（403/419）0.016 0.900

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；短方案組的累積分娩率高于PPOS組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較（%）

3 討論

GnRH-a短方案和PPOS方案是臨床常用的針對(duì)高齡卵巢儲(chǔ)備功能降低患者的促排卵方案。GnRH-a短方案的優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間短，取卵后胚胎可以新鮮周期移植，也可以?xún)鋈谝浦玻虼诵瘦^高；其缺點(diǎn)是有可能出現(xiàn)早發(fā)的LH 峰導(dǎo)致提前排卵，周期取消［3-4］。PPOS方案是近年來(lái)應(yīng)用比較廣泛的促排卵方案，其優(yōu)點(diǎn)是可以有效抑制早發(fā)的LH 峰，避免提前排卵，周期取消少，過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)小；其缺點(diǎn)是胚胎不能進(jìn)行新鮮周期的移植，需全胚冷凍［5-6］。本研究結(jié)果顯示，PPOS 方案組的周期取消率低于短方案組，這與PPOS方案能夠有效抑制早發(fā)LH峰有關(guān)。

獲卵數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)是衡量取卵后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的有效指標(biāo)。獲卵數(shù)是指取卵獲得的卵子數(shù)，受精率指的是受精卵/卵子數(shù)，卵裂率指的是分裂成胚胎的受精卵數(shù)量/受精卵總數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎的評(píng)價(jià)采用的是通行的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，兩種促排方案在獲卵數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種促排方案都可以有效應(yīng)用于高齡卵巢功能儲(chǔ)備功能降低的人群。

本研究在比較兩種方案的臨床結(jié)局時(shí)，同時(shí)對(duì)比了臨床妊娠率、活產(chǎn)率和累積分娩率。考慮到短方案促排既可以新鮮周期移植也可以?xún)鋈谝浦玻鳳POS方案促排只能進(jìn)行凍融移植，如果只對(duì)比臨床妊娠率不能全面評(píng)估兩種方案的妊娠結(jié)局，因此我們還對(duì)比了累積分娩率。累積分娩率的定義目前國(guó)際上尚未統(tǒng)一［7］，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2018 年發(fā)表的《基于單次促排卵周期的累積分娩/活產(chǎn)率專(zhuān)家共識(shí)》中指出，對(duì)于卵巢反應(yīng)性較差的低反應(yīng)患者，因其一次治療獲卵數(shù)較少，可能會(huì)累積多個(gè)刺激周期后才進(jìn)行胚胎移植，建議統(tǒng)計(jì)多個(gè)起始（或取卵）周期累積分娩率［8］。本研究結(jié)果顯示，短方案組和PPOS 組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明這兩種方案對(duì)高齡卵巢儲(chǔ)備功能降低的患者成功率無(wú)顯著差異。但是在以單個(gè)促排卵周期作為衡量指標(biāo)時(shí)，短方案組的累積分娩率高于PPOS 組。這是因?yàn)槎谭桨附M可能在前一到兩次取卵—新鮮移植周期中妊娠，因此所耗費(fèi)的取卵周期數(shù)少，PPOS 組需多次取卵，積累足夠移植的胚胎后再進(jìn)行凍融移植。對(duì)于高齡卵巢功能儲(chǔ)備低下的患者，通常取一次卵只能配成1～2 個(gè)可供移植的胚胎，耗費(fèi)的取卵周期數(shù)較多，因此短方案組的累積分娩率高于PPOS組。

短方案旨在提高患者懷孕的效率，縮短時(shí)間；PPOS方案旨在積累夠可供移植的胚胎，提高單次移植的成功率。從時(shí)間和經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，短方案患者如果在前一兩次周期治療中獲得妊娠，可以避免后面多次取卵移植所耗費(fèi)的時(shí)間、精力和費(fèi)用。PPOS組的多次取卵、冷凍和移植可能會(huì)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和實(shí)驗(yàn)室的冷凍資源形成浪費(fèi)。由于冷凍胚胎移植技術(shù)的巨大提高，近年來(lái)新鮮周期移植的比例迅速降低，冷凍胚胎移植比例逐漸增高［9-10］。有學(xué)者指出，從臨床實(shí)踐出發(fā)，不鼓勵(lì)單純?yōu)榱颂岣呃鄯e分娩率的計(jì)算結(jié)果進(jìn)行不必要的胚胎全部?jī)龃婊蚶鄯e［8］。從心理的角度出發(fā)，對(duì)于這類(lèi)患者，醫(yī)生和患者的信心往往都不充足，雖然胚胎長(zhǎng)期冷凍保存對(duì)凍融胚胎的質(zhì)量及發(fā)育潛力影響不大［11］，但是各種因素造成的多次取卵移植失敗會(huì)明顯加重高齡患者的生理和心理負(fù)擔(dān)［12］，因此選擇合適的治療方案，以期給予患者一次治療過(guò)程中的合理預(yù)期，對(duì)這部分患者顯得尤為重要。

對(duì)于高齡卵巢儲(chǔ)備功能降低的患者，有學(xué)者對(duì)各種促排卵方案進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者GnRH-a短方案和微刺激方案的妊娠率沒(méi)有顯著差異，但微刺激方案更加經(jīng)濟(jì)方便［13-14］。還有研究比較了GnRH-a 長(zhǎng)方案、GnRH-a 短方案和拮抗劑方案的促排卵效果及妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)三種方案的妊娠結(jié)局沒(méi)有顯著性差異，短方案患者獲卵數(shù)高于拮抗劑方案；表明GnRH-a短方案用于小于40歲的卵巢反應(yīng)不良患者的促排卵效果更好［15］。還有學(xué)者指出，卵巢低反應(yīng)患者采用黃體期促排卵方案的種植率和臨床妊娠率與拮抗劑方案比較沒(méi)有顯著性差異［16］。本研究由于樣本的局限性，并不能完全說(shuō)明GnRH-a 短方案促排卵比PPOS 方案更適合于高齡卵巢儲(chǔ)備功能降低的患者，通常合并有其他各種問(wèn)題，比如子宮內(nèi)膜問(wèn)題或者促排卵后期激素水平異常升高不適合新鮮周期移植，患者不能承受早發(fā)排卵導(dǎo)致的周期取消等。因此，面對(duì)此類(lèi)患者，熟悉各種促排卵方案的特性，并根據(jù)患者的具體情況和需求，靈活選擇適宜的促排卵方案才是最合適的選擇。