神經節苷脂過敏致Ⅱ型Kounis綜合征的診斷與治療（附1例分析）

張憶雪，張福偉，孫定軍，梁海榮，陳漠水

1 海口市人民醫院心血管內科，海口 57000；2 重慶醫科大學第三附屬醫院心血管內科

嚴重過敏反應導致的急性冠狀動脈綜合征又稱Kounis 綜合征，包括過敏性心絞痛和過敏性心肌梗死。Kounis 綜合征常見的過敏原包括抗生素、非甾體類消炎藥、蜂毒、中成藥等，但因神經節苷脂過敏導致的急性心肌梗死的報道極其罕見。現將我們收治的1例神經節苷脂過敏導致的Ⅱ型Kounis 綜合征報道如下。

1 病例資料

患者男，44 歲，因“左側肢體無力伴言語不利90 min”于2021 年2 月24 日以急性腦梗死收入海口市人民醫院神經內科。患者既往有高血壓病史10 余年，長期服用硝苯地平控釋片控制血壓，未規律監測血壓；糖尿病病史10余年，未服藥、未監測。

患者于2021 年2 月24 日出現左側肢體活動不利，不能抬舉及抓握，不能行走，伴言語不利，無頭暈頭痛，遂送至我院。行頭顱CT 檢查未見出血，血常規及凝血四項均大致正常。查體：血壓157/108 mmHg；神志清，對光反射靈敏，雙側瞳孔等大等圓，左側鼻唇溝淺，伸舌稍偏左；右上下肢肌力正常，左上下肢肌力0級，感覺系統檢查左側減退，共濟運動檢查不合作，雙側肌腱反射++，左側Babinski 征+，NIHSS 評分11 分。診斷為急性腦梗死，考慮發病不超過6 h，仍在急診溶栓窗內，與家屬溝通同意后，給予阿替普酶72 mg 溶栓。溶栓后，患者左側肢體肌力恢復至1～2 級，構音清。長期醫囑給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷 75 mg、瑞舒伐他汀10 mg 口服，每天1 次。入院溶栓前心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯可見病理 Q 波，V1～V3導聯 R 波增長不良，提示患者有冠心病基礎病史，考慮右冠狀動脈及前降支有狹窄，與患者多年的高血壓及糖尿病病史有關。

患者于3月10日給予單唾液神經節苷脂用于營養神經，靜滴約5 min后，突發全身紅色皮疹，呼吸急促，胸悶，冒冷汗，呼吸困難，四肢及口唇發紺，煩躁不安，血壓測不出，血氧飽和度86%，心電監護提示心率126次/分。立即靜推腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg，面罩吸氧，轉入監護病房治療，補液，多巴胺320 mg 微量泵入升壓。經過上述處理后，患者氣促、胸悶癥狀稍好轉，全身皮膚紅疹較前有所減少，復測血壓82/60 mmHg，血氧飽和度92%（面罩吸氧10 L/min）。胸悶發作即刻查心電圖顯示：V1～V5導聯ST 段抬高0.1～0.4 mV，較前有動態改變，提示急性廣泛前壁心肌梗死。胸悶發作4 h 復查心電圖顯示：V2～V5導聯T 波雙向，提示前壁血管再通。胸悶發作24 h復查心電圖顯示：前壁導聯ST段恢復到基線水平，提示之前的心電圖表現可能為冠狀動脈痙攣導致。患者胸悶發作后4、12、24 h 的血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（MB）及C 反應蛋白（CRP）逐漸升高，見表1。

表1 胸悶后不同時間點血清心肌標志物及C反應蛋白水平

患者有胸悶癥狀，心電圖有動態改變，血清cTnI逐步上升，診斷急性廣泛前壁心肌梗死明確，于3月11 日由神經內科轉入心血管內科。因患者胸悶發作時出現全身皮膚紅疹，故給予抗過敏藥物治療，患者胸悶癥狀明顯緩解，生命體征平穩，第2天心電圖前壁導聯恢復到基線狀態，提示前降支急性閉塞開通（考慮血栓自溶或冠狀動脈痙攣尚不明確）。由于患者尚處于腦梗死急性期，遂未行急診冠狀動脈造影，給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 口服抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10 mg 口服調脂穩定斑塊，美托洛爾緩釋片47.5 mg 口服控制心室率，低分子肝素2 500 U 皮下注射抗凝治療急性心肌梗死，每天1次。

2021 年3 月13 日擇期行冠狀動脈造影，提示冠狀動脈三支病變（前降支近段90%狹窄，遠段70%狹窄；回旋支遠段90%狹窄；右冠狀動脈近段50%狹窄，中段80%狹窄，遠段90%狹窄），未見急性閉塞情況。提示冠狀動脈病變為慢性病變，考慮神經節苷脂過敏導致的冠狀動脈痙攣可能性極大，結合心電圖及冠脈造影結果診斷為Kounis 綜合征Ⅱ型。未行PCI術，建議擇期行搭橋手術。

患者返回病房后繼續服用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等藥物，結合康復治療，好轉出院。出院后3、6個月隨訪，患者一般情況尚可，無胸悶胸痛癥狀，繼續藥物保守治療。

2 討論

Kounis 綜合征主要分為三型，Ⅰ型為正常冠狀動脈型（約占76.2%），無冠心病高危因素，大部分為冠狀動脈痙攣導致，以下壁心肌梗死圖形為主，該類型的治療以抗過敏為主，避免接觸過敏原；Ⅱ型為冠狀動脈粥樣硬化型（約占22.3%），有冠心病高危因素，本身存在冠狀動脈硬化，在過敏反應下導致冠狀動脈痙攣或本身的斑塊破裂導致急性心肌梗死，該類型以抗過敏及抗血小板治療同時進行；Ⅲ型是冠狀動脈支架內血栓型（約占5.1%），患者有冠心病支架置入術后病史，急性過敏反應導致支架內血栓形成，該類型占比最少，但病死率極高，需要抗過敏的同時及時再次行冠狀動脈造影對血栓進行處理，同時強化抗血小板聚集和抗栓治療［1-3］。Kounis 綜合征多發生在40～70歲年齡段［4］，其發病率為（0.79～0.96）/10 000，病死率為0.01/10 000，有0.3%疑似急性冠狀動脈綜合征患者確診為Kounis 綜合征［5］。Kounis綜合征發病率雖然很低，但仍需要及時鑒別，以便及時采取正確的治療措施。在臨床診治急性冠狀動脈綜合征患者時，應反復詢問病史，發病前或發病時是否有過敏情況，及時識別Kounis 綜合征，并根據不同分型采取不同的診療方案，避免患者反復接觸過敏原反復發作，及時挽救患者生命。

Kounis 綜合征在臨床上并不罕見，據不完全統計，至2011年國外已報道約300例［6］。曾匯慶等［7］的Meta 分析顯示，國內報道的過敏反應相關的急性冠狀動脈綜合征共53 篇文獻、63 例患者，其中男36例、女27 例，變應原包括抗生素、中成藥（如曲克蘆丁）、食物、蜂毒、疫苗、染發劑、花粉、黃體酮等。Kounis 綜合征的發病機制目前尚不明確，多數觀點認為過敏導致肥大細胞和嗜酸性粒細胞激活，釋放組織胺、白三烯、前列腺素D2、類胰肽酶、血小板活化因子等，多種炎癥因子的釋放誘發冠狀動脈痙攣、斑塊破裂或血栓形成［8-10］。嚴重的過敏反應會導致休克，休克時動脈血壓降低，使冠狀動脈血流減少，交感神經興奮導致兒茶酚胺釋放增加，從而引起心率增快，心肌耗氧量增加，有效循環血容量減少，血液黏稠度增加，從而促進血栓形成，導致冠狀動脈急性缺血，發生心絞痛［11-16］。

本例患者是急性腦梗死溶栓術后，有高血壓、糖尿病病史，注射神經節苷脂后突發胸悶、氣促，血壓、血氧飽和度低，心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死圖形，心肌標志物也進行性升高，但在行冠狀動脈造影前心電圖已自行恢復到發病前狀態，提示此次病變為過敏導致的冠狀動脈痙攣的可能性極大。冠狀動脈造影提示冠狀動脈三支病變，無急性閉塞情況，未見明顯血栓影，再次證實此次病變為冠狀動脈痙攣，故確認該患者為Kounis 綜合征。結合患者有冠心病高危因素，冠狀動脈造影提示冠狀動脈本身存在病變，屬于Kounis 綜合征Ⅱ型。治療上給予抗過敏的同時，聯合抗血小板聚集、調脂穩定斑塊等治療。因患者存在冠狀動脈三支病變，建議行搭橋手術，未行PCI 術。建議患者在后續治療過程中提醒醫生自己對神經節苷脂過敏，避免再次出現Kounis綜合征的危險情況。

Kounis綜合征是過敏導致的急性冠狀動脈綜合征，臨床易誤診、漏診，過敏是誘因，也是觸發冠狀動脈缺血的啟動因子［17］。神經節苷脂是神經內科常用的營養神經的藥物，常于急性腦梗死后使用，該藥使用過程中少數患者會出現過敏反應，常表現為皮疹，極罕見的可能出現格林—巴利癥狀，但出現過敏性休克的極少，出現過敏導致的急性冠狀動脈綜合征未見報道。該病例提醒臨床醫師特別是神經內科醫生，在遇到類似情況時需要及時識別，正確用藥。同時腦梗死、糖尿病患者屬于冠心病高危人群，即使在使用強效抗血小板聚集藥物的同時也可能發生急性心肌梗死，臨床中需要高度注意。