急性缺血性卒中血管內治療過程中并發表現為頸痛的急性冠脈綜合征1例報道

陳蒸平，黃婷婷，楊德雨，2，3，劉曙東，2，趙立波，2，李乾露，2

1 病例介紹

患者女性，50歲，因“心累氣促10天，加重1天”以急性非ST段抬高心肌梗死收入心血管內科。冠狀動脈造影提示：左冠狀動脈前降支近中段彌漫性狹窄90%（圖1A～B），右冠狀動脈近段局限性狹窄約90%，中段彌漫性狹窄約90%（圖1C），考慮左冠狀動脈前降支系本次發病責任血管，遂于左冠狀動脈前降支置入支架（圖1D），擬擇期行右冠狀動脈血運重建術。術后10 h（2018-11-14 12：20左右）患者突發言語欠清、左側肢體無力，立即轉入神經內科進一步治療。

圖1 冠狀動脈造影檢查結果及支架置入術后

既往史：3年前，患者反復發作頸部疼痛，性質不詳，每次持續數分鐘至數十分鐘不等，未行相關診療。余無特殊。

神經內科查體：體溫36.5 ℃，脈搏88次/分，心率88次/分，呼吸20次/分，左上肢血壓110/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右上肢血壓112/76 mmHg。心、肺、腹查體未見明顯異常。神經系統查體：神清語利，左側鼻唇溝變淺，張口示齒嘴角向右偏斜，余顱神經查體未見異常。左側肢體肌張力下降，右側肢體肌張力正常，左上肢遠端肌力2級、近端肌力4級，左下肢肌力2級。深淺感覺正常。雙側腱反射正常，左側病理征（+），腦膜刺激征（-）。NIHSS 10分（左側中樞性面癱2分，左上肢肌力2級3分，左下肢肌力2級3分，構音障礙2分）。

輔助檢查：

心電圖（2018-11-14 12：20）：竇性心律，V3～V6導聯T波倒置。

實驗室檢查（2018-11-14 15：36）：血常規、凝血象未見明顯異常。

急診頭顱CT平掃（2018-11-14 12：26）：未見明顯異常（圖2A）。

頭頸部CTA（2018-11-14 13：17）：右側大腦中動脈M1段閉塞（圖2B～C）。

圖2 患者突發偏癱時的頭顱CT和頭頸部CTA檢查結果

診斷：

急性缺血性卒中

右側頸內動脈系統，

心源性栓塞型

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性非ST段抬高心肌梗死

心功能Ⅲ級

冠狀動脈支架置入術后

2型糖尿病

治療經過：患者轉入神經內科后，于2018年11月14日13：58給予rt-PA 50 mg靜脈溶栓橋接急診血管內治療。術中5F豬尾造影導管至主動脈弓時，患者訴右側頸部刀割樣疼痛，立即行右側頸總動脈造影未見頸動脈夾層，見右側大腦中動脈M1段末端閉塞。擬行右側大腦中動脈取栓術，但患者右側頸部持續性刀割樣疼痛，伴心慌、胸悶，無法耐受手術，術中心電監護示：心率97次/分，血壓140/83 mmHg，較術前心率、血壓無明顯變化，立即予以鹽酸曲馬多注射液0.1 g肌內注射鎮痛，并保留股動脈鞘結束手術。術后立即復查頭顱CT：腦實質未見異常（圖3A～C）；頸部CT：頸椎側彎，退行性改變（圖3D～F）；心電圖：T波改變。行腰椎穿刺術，見無色清亮腦脊液流出，排除蛛網膜下腔出血可能。完善檢查過程中，患者頸痛逐漸緩解，未再訴心慌、胸悶不適，同時予以單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，繼續行血管內治療，術中開通血管順利，術后安返病房，患者未再訴頸部劇烈疼痛不適。患者神經功能恢復良好，6 d后（2018-11-20）NIHSS 1分（左側中樞性面癱1分），偶有心慌、胸悶不適，考慮該患者再次發生心肌梗死的風險高，故轉入心血管內科，于2018年11月21日行右冠狀動脈支架置入術。患者頭顱MRI+MRA（2018-11-25）：右側外囊區、基底節區腦梗死（圖4A～C），右側大腦中動脈再通良好（圖4D～E）。患者于11月29日出院，出院時NIHSS 1分（左側中樞性面癱1分）。出院后隨訪3個月，患者無神經功能缺損加重表現，亦未再出現頸痛、胸悶。

圖3 頭顱CT和頸部CT檢查結果

圖4 頭顱MRI+MRA檢查結果

2 討論

本例患者急性缺血性卒中發生于心臟介入治療術后10 h左右，既往無心房顫動病史，住院期間也未發現心房顫動，造影顯示主動脈弓光滑，未見動脈粥樣硬化。發生急性心肌梗死時，心肌收縮功能下降，左室射血分數降低，血流速度緩慢，血液黏滯度升高，易致心室附壁血栓形成；1%～6%的急性心肌梗死患者由于左心室附壁血栓脫落易導致腦栓塞，故考慮該患者腦栓塞為心源性栓塞。

急性缺血性卒中靜脈溶栓橋接血管內治療過程中，患者突發頸部持續性刀割樣疼痛，可能原因有蛛網膜下腔出血、頸動脈夾層、頸部病變等，完善頸動脈造影、腰椎穿刺腦脊液檢查、頭顱和頸部CT均未見明顯異常，排除上述病變。有研究報道頸痛也是急性冠脈綜合征的不典型表現[1-4]，結合本例患者既往有反復頸痛病史，存在多發冠狀動脈狹窄，頸痛時伴有心慌、胸悶不適，冠狀動脈支架置入術后3個月的隨訪期內患者未再出現頸痛，提示本例患者頸痛可能為急性冠脈綜合征所致。此類頸痛俗稱牽涉痛，是內臟疾病引起身體遠隔的體表部位發生的疼痛或痛覺過敏。發生牽涉痛的部位與真正發生痛覺的患病內臟部位有一定的解剖關系：患病內臟的傳入神經纖維和被牽涉皮膚部位的傳入纖維由同一后根神經進入脊髓。研究表明心臟疼痛在頸部出現牽涉痛恰恰具有這一解剖關系：頸部皮膚的感覺纖維由頸3、4、5神經傳入，而司心臟痛覺的交感干由頸上、中、下節和胸1～4節組成，因此心臟和頸部皮膚的痛覺傳入纖維由同一后根進入脊髓[5-7]。急診血管內治療過程中，患者有可能情緒緊張，機體處于應激狀態，導致體內兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，引起冠狀動脈痙攣，造成急性心肌缺血[8]，心肌缺血、缺氧時產生酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，經頸髓交感神經傳至丘腦自主神經中樞及大腦，產生痛覺，向頸部脊神經支配的部位放射，引起頸部牽涉痛。

本個案是術者在急診血管內治療過程中所遇第1例術中并發以頸痛為主要表現的急性冠脈綜合征病例。研究顯示，無胸痛急性冠脈綜合征患者的病死率是有胸痛患者的3倍，由于無胸痛表現，這些患者易被誤診和延誤治療，其誤診率高達23.8%[9]。鑒于心腦血管疾病具有共同的病理基礎（動脈粥樣硬化）和共同的危險因素，臨床上腦血管狹窄合并冠狀動脈狹窄并不少見[7]，急性腦血管病病情越重，并發急性冠脈綜合征的概率越大[8]。在急性缺血性卒中血管內治療過程中，應高度重視有冠心病病史的患者，一旦患者在術中出現相關表現（典型表現：胸痛，非典型表現：暈厥、頸痛、肩背部疼痛、上腹痛、惡心嘔吐、呼吸急促、出汗過多等），應警惕急性冠脈綜合征的可能，術中應立即完善心電圖檢查，請心血管內科醫師會診，必要時術中完善冠狀動脈造影檢查，并同期行冠狀動脈支架置入術，防止其演變為心肌梗死或導致患者死亡。