癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識2022

中國卒中學會神經介入分會

顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS），又稱顱內動脈粥樣硬化性疾病（i ntracran ial atherosclerotic disease，ICAD），是缺血性卒中的常見原因，其發病具有明顯的種族差異，好發于亞裔、黑人及西班牙裔人群，且其所致的全球卒中負擔日益增加[1]。伴有ICAS的卒中患者癥狀更重、住院時間更長，且隨血管狹窄程度的增加，卒中復發率升高[2]。鑒于既往對比強化藥物與強化藥物聯合血管內治療（endovascular therapy，EVT）隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的陰性結果，各國指南及共識僅推薦可考慮EVT作為藥物治療失敗后的補充措施[3-6]。近年來，隨著更為嚴格的患者篩選、更優化及多樣的介入器械選擇，對ICAS的治療有了新的認識。本共識更新《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識2018》部分內容，對ICAS的血管內治療方法、材料學進展的重要臨床研究進行回顧，根據推薦、評估、發展和評價等級（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）工作組循證醫學證據[7-8]，結合最新研究結果、專家意見給予推薦，旨在為臨床提供ICAS患者精準治療和卒中二級預防的指導。

本共識的證據級別和推薦等級基于GRADE，結合最新的美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）指南的格式確定（表1）。

表1 推薦強度與證據質量分級

1 顱內動脈粥樣硬化性狹窄與卒中

ICAS是世界范圍內缺血性卒中發生與復發的重要原因之一。在北美地區，ICAS占卒中病因的8%～10%，在亞洲地區占30%～50%[9-12]，在中國，ICAS在卒中/TIA患者中的發生率高達46.6%[2]。

ICAS增加了卒中發生與復發的風險，同時也是卒中預后不良的重要危險因素之一。在華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈疾病（warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID）研究和幾項前瞻性隊列研究中，即使對ICAS患者進行了積極藥物治療和危險因素干預，卒中的復發風險仍較高[13-16]。這促使研究者們致力于尋找包括外科治療和血管內介入治療在內的更有效的治療方法。

ICAS的外科治療始于1965年，自1985年顱外-顱內動脈搭橋手術研究的陰性結果發表后，因手術并發癥高，臨床應用受到了很大限制[17]。血管內治療方面，支架治療對比積極藥物治療預防顱內動脈狹窄卒中復發（stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）研究和Vitesse支架治療缺血性卒中（Vitesse intracranial stent study for ischemic therapy，VISSIT）研究均因圍手術期并發癥發生率過高而被提前終止。這2項研究發現經皮腔內血管成形術和支架置入術（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）聯合強化藥物治療組30 d圍手術期卒中和死亡的發生率均顯著高于強化藥物治療組[5，18]。這2項具有歷史意義的大樣本、多中心RCT的陰性結果對臨床實踐產生了極大的影響。在SAMMPRIS研究中，嚴格的內科治療方案可使ICAS患者年卒中復發率降低至12.2%，但亞組分析發現頭顱MRI中表現為分水嶺梗死合并側支循環代償不良的患者1年卒中復發率仍高達到37%[19]。而真實世界中，很多患者達不到SAMMPRIS研究中嚴格的危險因素控制標準，ICAS，尤其是癥狀性ICAS（symptomatic ICAS，sICAS）仍是卒中發生與復發的重要危險因素，也是卒中預后不良的重要危險因素。許多有經驗的神經介入治療中心仍然繼續為藥物治療失敗的重度（狹窄程度≥70%）sICAS患者提供PTAS治療。中國神經科醫師應該重視卒中/TIA患者ICAS的篩查、診斷和評估，并在新的證據下，選擇性地開展血管內治療。

2 顱內動脈粥樣硬化性狹窄的治療

ICAS的治療方法包括內科治療、外科治療和血管內治療。外科治療因為有較高的并發癥，迄今沒有得到全球范圍內指南的推薦[6]，而內科治療與血管內治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據仍然支持內科治療是ICAS的一線治療方式。2011年發布的SAMMPRIS和2015年發布的VISSIT這2項RCT結果表明，積極的藥物治療比血管內治療更有效，也更安全[5，18]。2018年的一篇比較支架置入與積極藥物治療sICAS的綜述也指出，對比血管內治療，內科治療仍是sICAS的首選治療方法[20]。

2.1 抗血小板藥物治療

SAMMPRIS研究奠定了強化藥物治療在防治ICAS中的一線地位，包括抗血小板治療、強化降脂、危險因素的控制及生活方式的改變等。

在WASID研究之后，以阿司匹林為代表的抗血小板治療已成為ICAS的標準治療。但WASID研究也表明，單用阿司匹林治療sICAS仍有較高的卒中復發率[14]。在此基礎上，后續多項研究探索了阿司匹林聯合其他藥物的雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的潛在益處。基于SAMMPRIS研究結果[4]，AHA/ASA卒中預防指南明確指出，對于重度sICAS（狹窄率70%～99%），在卒中或TIA發病的30 d內采用阿司匹林聯合氯吡格雷DAPT治療90 d可能是合理的[3，6]。需要說明的是，國外的研究應用阿司匹林時維持劑量多采用325 mg/d，而我國臨床上多采用的維持劑量為100 mg/d。目前臨床上聯合阿司匹林的DAPT藥物主要有氯吡格雷、西洛他唑和替格瑞洛。

2.1.1 氯吡格雷

氯吡格雷聯合阿司匹林與單獨使用阿司匹林用于減少急性癥狀性頸動脈或顱內動脈狹窄患者栓塞事件（clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis，CLAIR）研究結果顯示，DAPT相比單獨使用阿司匹林，可使患者TCD栓子監測發現的微栓子信號數量明顯減少（31%vs. 54%），且7 d內卒中復發率降低（0vs. 3.8%）[21]。氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管病事件高危人群（clopidogrel in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究證明短程DAPT可有效預防輕型卒中或TIA患者的卒中復發，對CHANCE研究中481例患者的二次分析顯示，與阿司匹林相比，DAPT有減少顱內狹窄相關缺血事件的趨勢（HR0.79，95%CI0.47～1.32），另外，該研究再次證實了ICAS患者的90 d卒中復發率顯著高于非ICAS患者（12.5%vs. 5.4%，P＜0.0001）[22]。因此，對顱內大動脈重度狹窄所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林聯合氯吡格雷治療是合理的。

2.1.2 西洛他唑

西洛他唑治療s ICAS試驗（trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis，TOSS）發現，相比阿司匹林單藥或阿司匹林聯合氯吡格雷，阿司匹林聯合西洛他唑在預防卒中復發方面并無優勢，安全性方面與單藥應用相似[23]。西洛他唑聯合阿司匹林預防伴顱內動脈狹窄的卒中復發（cilostazol-aspirin therapy against recurrent stroke with intracranial artery stenosis，CATHARSIS）試驗顯示，西洛他唑聯合阿司匹林在預防所有血管事件和新發無癥狀性缺血性卒中的聯合次要終點方面優于單用阿司匹林（10.7%vs. 25.0%，P=0.04），對ICAS進展的防治無顯著性差異[24]。西洛他唑聯合抗血小板預防卒中研究（cilostazol stroke prevention study for antiplatelet combination，CSPS.com）顯示，西洛他唑聯合阿司匹林或氯吡格雷與單獨阿司匹林或氯吡格雷治療ICAS相比，有更低的卒中復發風險（HR0.47，95%CI0.23～0.95，P=0.031）[25]。目前推薦對攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者、合并顱內動脈狹窄的患者以及對阿司匹林或氯吡格雷禁忌的患者，西洛他唑替代氯吡格雷或阿司匹林可能是合理的。

2.1.3 替格瑞洛

對氯吡格雷耐藥的患者（攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者），替格瑞洛聯合阿司匹林可作為氯吡格雷聯合阿司匹林的替代治療。阿司匹林或替格瑞洛用于急性卒中或TIA患者的預后（acute stroke or transient ischemic attack with aspirin or ticagrelor and patient outcomes，SOCRATES）研究的亞組分析表明，當卒中或TIA源于同側動脈粥樣硬化性狹窄時，替格瑞洛可能比阿司匹林更有效，但該亞組同時包含了顱內和顱外的血管狹窄[26]。替格瑞洛和阿司匹林治療急性缺血性卒中或TIA預防卒中和死亡（acute stroke or transient ischaemic attack treated with ticagrelor and ASA for prevention of stroke and death，THALES）研究比較了阿司匹林單藥與聯合替格瑞洛用于輕、中度缺血性卒中或高風險TIA患者的療效，結果顯示替格瑞洛聯合阿司匹林組的卒中或死亡風險低于安慰劑-阿司匹林組（5.5%vs. 6.6%，HR0.83，95%CI0.71～0.96，P=0.02），但2組之間的總體殘疾率相似，并且替格瑞洛聯合阿司匹林組發生嚴重出血的風險更高[27]。該研究的亞組分析顯示，對于合并有同側ICAS（狹窄率>30%）的患者，DAPT相比于單藥抗血小板治療可顯著性降低30 d卒中復發及死亡率（9.9%vs. 15.2%，HR0.66，95%CI0.47～0.93，P=0.016）[28]。2021年《新英格蘭醫學雜志》發表了CHANCE 2研究的結果，該研究納入了攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，發現在阿司匹林的基礎上，聯合替格瑞洛治療相比聯合氯吡格雷治療可顯著降低90 d卒中復發的風險，卒中復發率降低23%，且不增加中重度出血事件的風險。亞組分析顯示，在1638例合并ICAS的患者中，采用替格瑞洛有一定的獲益趨勢，但該趨勢未達統計學意義（HR0.76，95%CI0.55～1.04）[29]。THALES研究和CHANCE 2研究結果均顯示，替格瑞洛治療后出血風險高于阿司匹林聯合氯吡格雷。目前推薦對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，以及合并ICAS的患者，替格瑞洛替代氯吡格雷聯合阿司匹林治療可能是合理的。

2.2 危險因素管理

2.2.1 血壓管理

關于預防卒中的最佳血壓目標的高級別證據有限。幾項RCT的事后分析顯示，ICAS患者在隨訪中平均收縮壓＜14 0 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）與較低的卒中及血管事件風險相關[30-31]。雖然多數ICAS患者可能受益于較低的血壓，但一些小型研究表明，對于已知存在血流動力學障礙的患者或卒中急性期患者并不能從控制收縮壓＜120 mmHg中獲益，且可獲益的血壓控制低限尚不明確[32-33]。對于ICAS患者，建議血壓目標值為＜140/90 mmHg，如果患者神經系統功能及癥狀穩定，在卒中后48～72 h內降低血壓是相對安全的。

2.2.2 血脂

脂蛋白代謝紊亂是動脈粥樣硬化重要的危險因素之一，TC、LDL-C升高及HDL-C降低與ICAS的發生密切相關[1]。指南推薦對ICAS所致的卒中或TIA患者采取強化降脂治療。強化降低膽固醇水平預防卒中（stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels，SPARCL）試驗的亞組分析探索了降脂治療對不同原因所致卒中或TIA患者的二級預防作用，結果發現與LDL-C＞100 mg/dL（安慰劑組）相比，LDL-C＜70 mg/dL（阿托伐他汀鈣80 mg/d）的患者卒中風險顯著降低[34-36]。在在WASID研究中，總膽固醇≥200 mg/dL是卒中復發的獨立預測因素（HR1.95，95%CI1.29～2.97，P=0.002）[30]。SAMMPRIS研究的事后分析也顯示血脂控制不達標（目標為LDL-C＜70 mg/dL）與3年內血管事件的發生率增加相關（OR1.8，95%CI1.0～3.6)[31]。對于他汀不耐受或療效欠佳的患者，前蛋白轉化酶枯草溶菌素kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑是可能的替代選擇，但其在ICAS中的療效尚待進一步的研究證實。

2.2.3 血糖

糖尿病和血糖異常是sICAS的獨立危險因素，目前尚缺乏控制血糖對動脈粥樣硬化的療效以及預防ICAS患者卒中復發的研究。SAMMPRIS研究對藥物治療組中糖尿病患者的3年隨訪顯示，糖化血紅蛋白＞7%可增加缺血性卒中的風險（OR2.3，95%CI1.0～5.0）[31]。目前指南建議對多數患者將糖化血紅蛋白控制在≤7%，以降低微血管并發癥的風險[37-38]。

2.2.4 生活方式

健康的生活方式對卒中的一級和二級預防都至關重要，包括戒煙、充分的體育活動和建立健康的飲食習慣[6]。對SAMMPRIS試驗的事后分析表明，每周3～5次中等強度的運動可獨立降低ICAS患者血管事件復發的風險（OR0.6，95%CI0.4～0.8）[31]。

推薦意見：

（1）對于sICAS患者，應在發病后盡早啟動以阿司匹林為基礎的抗血小板治療及強化內科治療（B-R級證據，強推薦）。

（2）ICAS發病早期，推薦雙聯抗血小板治療以降低血栓栓塞導致的早期卒中復發風險。建議阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療90 d（B-NR級證據，中等推薦）；對氯吡格雷耐藥的患者（如攜帶CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛聯合阿司匹林治療是合理的（B-NR級證據，弱推薦），西洛他唑（200 mg/d）治療是合理的（B-NR級證據，中等推薦）。

（3）合并高血壓的ICAS患者應積極控制血壓，降壓治療的啟動時機及血壓目標值應個體化。如無特殊，長期血壓控制目標宜＜140/90 mmHg，原則為逐步平穩降壓（B-NR級證據，強推薦）；選擇降壓藥物應充分考慮患者全身靶器官損害及對藥物耐受性的情況，可優先考慮長效降壓藥物（C-EO級證據，中等推薦）。

（4）推薦對ICAS患者早期啟動強化降脂治療（B-R級證據，強推薦）；推薦使用他汀類藥物將LDL-C降至＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）（B-NR級證據，中等推薦）；必要時可考慮加用依折麥步和（或）PCSK9抑制劑（C-EO級證據，弱推薦）。

（5）對于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目標為糖化血紅蛋白≤7%可能是合理的（B-NR級證據，中等推薦）。

（6）倡導健康生活方式，每周3～5次中等強度的體育運動、控制其他危險因素以降低卒中復發風險（B-NR級證據，中等推薦）。

2.3 血管內治療

對于sICAS的血管內治療，雖然因為對比藥物和藥物聯合血管內治療RCT的陰性結果而變得更加謹慎，但一直在向前推進中。部分高質量的針對sICAS血管內治療的臨床RCT正在進行，數據在陸續更新，如剛結束的顱內支架聯合藥物治療對比單純藥物治療的中國血管成形術及支架置入用于嚴重sICAS（China angioplasty and stenting for symptomatic intracranial severe stenosis，CASSISS）研究（NCT：01763320）[39]，正在進行的顱內單純球囊擴張聯合藥物對比單純藥物治療的球囊血管成形術用于sICAS（balloon angioplasty for symptomatic intracranial artery stenosis，BASIS）研究（NCT：03703635）。近年來關于sICAS的血管內治療的臨床進展有：單純球囊擴張的理念，包括對富穿支部位血管的亞滿意擴張（亞滿意擴張定義為球囊選擇小于正常管徑0.5 mm或大小約為正常血管直徑的50%～80%）理念的臨床應用[40]，超說明書使用支架的臨床應用，以及為了解決再狹窄問題的，針對ICAS的神經專用藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）、藥物涂層球囊的問世。

2.3.1 血管內治療的臨床研究

早在1980年，神經科醫師借鑒冠狀動脈狹窄治療的思路，進行了第1例ICAS患者的血管成型治療[41]，此后ICAS的血管內治療便蓬勃發展起來。

2009年，Miao等[42]報道了113例sICAS患者采用冠狀動脈球擴支架治療的單中心回顧性研究，技術成功率為96.5%，30 d內卒中/死亡的發生率為4.42%，在平均29個月的隨訪中，卒中/TIA的復發率為6.74%，支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發生率為20.25%。該研究提示球擴式支架是治療sICAS安全、有效的方法。

2011年，Chimowitz等[18]于《新英格蘭醫學雜志》發表了Wingspan自膨支架的SAMMPRIS研究，結果顯示對于sICAS患者，強化內科治療優于Wingspan支架治療。支架組30 d內卒中/死亡發生率高于強化內科治療組（14.7%vs. 5.8%，P=0.002），在后續隨訪期間，支架組1年的卒中/死亡發生率高于強化內科治療組（20.0%vs. 12.2%，P=0.009）。該研究一方面提示強化內科治療較阿司匹林單抗治療大幅降低了sICAS患者30 d卒中/死亡的發生率，同時也證明了支架治療圍手術期并發癥明顯高于藥物治療，也明顯高于既往的支架登記研究結果。該研究32個月的隨訪結果顯示，強化內科治療組的責任血管供血區缺血性卒中/死亡事件發生率較支架組更低（15%vs. 23%，P=0.0252）[4]。

2013年，Park等[43]報道了115例sICAS患者行支架治療的單中心回顧性研究，該研究以既往選用球擴式支架治療的患者為對照組（71例），觀察組是術者可以根據病變特點自主選擇球擴式支架或自膨式支架治療的患者（44例），結果發現觀察組手術成功率為100%，30 d內卒中/死亡的發生率低于對照組（2.3%vs. 14.0%，P=0.049）。進一步分析發現，球擴式支架有更低的殘余狹窄發生率（18%vs. 32%，P＜0.001）。研究提示在富含穿支的病變處，要避免使用球擴式支架，因為球擴時的雪犁效應可能導致更多的穿支事件發生。與無穿支梗死相比，有穿支梗死的患者使用球擴式支架后發生穿支梗死事件的比例更高（8.2%vs. 0.8%，P＜0.001）[44]。球擴支架與自膨式支架的選擇主要需要考慮以下3個因素：血管的迂曲程度、病變遠端和近端的血管直徑差異以及是否有穿支事件的發生。2013年，Shin等[45]也發表了1項單中心回顧性研究，針對內科治療無效的77例sICAS患者進行了Wingspan支架置入治療，結果顯示技術成功率為100%，30 d內卒中/TIA的發生率為5.3%，無死亡病例，在平均18.9個月的隨訪期間，TIA/卒中的復發率為8.1%，死亡率為0。

2015年，Zaidat等[5]于JAMA雜志發表了與SAMMPRIS研究同期進行的VISSIT研究，結果顯示，在sICAS患者中，球擴式支架治療30 d（24.1%vs. 9.4%，P=0.05）及12個月（36.2%vs. 15.1%，P=0.02）終點事件的發生率高于內科治療。同年，Miao等[46]發表的中國多中心前瞻性sICAS支架治療注冊研究（registry study of stenting for symptomatic intracranial artery stenosis in China，Aire/Wire-China）共納入300例sICAS患者，根據路徑、病變血管的形態等由術者自主選擇球擴式支架或自膨式支架，結果發現30 d主要終點事件（卒中、TIA、死亡）的發生率僅為4.3%，1年靶血管供血區缺血性卒中、任何出血性卒中、血管源性死亡事件的發生率為8.1%。研究結果提示支架治療sICAS是安全有效的。

2016年，Wang等[47]報道了單中心196例連續患者應用Wingspan支架治療癥狀性重度大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄的回顧性研究結果，技術成功率為98.0%，30 d圍手術期卒中/死亡的發生率為7.1%，并且早期階段圍手術期并發癥的發生率明顯高于技術成熟后（16.0%vs. 4.1%，P＜0.01），在1年、2年的隨訪期間，累計卒中發生率分別為9.6%和12.1%，在6～69個月（平均10.9±8.5個月）的影像隨訪中，ISR的發生率為20.4%。研究結果提示在高容量介入中心，Wingspan支架治療癥狀性重度MCA狹窄是安全、有效的。同年Bai等[48]回顧性分析了該中心應用Wingspan支架治療癥狀性重度基底動脈狹窄的91例患者的資料，技術成功率100%，治療前后血管狹窄率由平均82.2%降至15.9%。30 d卒中/死亡的發生率為14.3%（缺血性卒中為13.2%，蛛網膜下腔出血為1.1%），在平均31.3個月的隨訪中，缺血性卒中/TIA的發生率5.2%，24個月累計卒中發生率為16%。在平均9.5個月的影像隨訪中，ISR的發生率13%，其中癥狀性ISR占4.3%。研究提示圍手術期并發癥發生率低是支架治療癥狀性重度基底動脈狹窄可獲益的前提。同樣在2016年，Zhao等[49]報道了單中心278例連續患者應用Wingspan支架治療sICAS的回顧性研究結果，技術成功率為99.6%，30 d卒中/死亡的發生率為4.3%（出血性卒中為2.9%，缺血性卒中為1.4%，死亡2例），在1年與2年的隨訪中，卒中/死亡的發生率分別為5.8%（95%CI5.0%～15.7%）和7.2%（95%CI4.3%～10.1%）。研究結果提示應用Wingspan支架治療sICAS是安全、有效的，在長期的隨訪中，支架置入后卒中的復發率較低。

2018年，Baik等[50]回顧性分析了該中心應用球擴式支架治療癥狀性重度MCA狹窄的34例患者資料，技術成功率100%，30 d卒中/死亡的發生率為0，在61～108個月（中位數為67.5個月）的隨訪期中，有14.7%（5/34）的患者出現TIA（復查影像發現1例血管再閉塞，3例ISR），其余患者在隨訪期無任何缺血事件和ISR。

2019年發表的Wingspan支架系統上市后監測（Wingspan stent system post market sur vei l lance，WEAV E）研究結果顯示，Wingspan支架置入的圍手術期并發癥（卒中、TIA和死亡）發生率僅為2.6%[51]。Wingspan支架后1年血管事件與神經功能結局（Wingspan one-year vascular events and neurologic outcomes，WOVEN）研究結果顯示，1年卒中與死亡的發生率僅為8.5%[52]。進一步證明了在嚴格把握手術適應證后，支架置入治療sICAS是安全有效的。

2020年，Wang等[53]對支架治療sICAS的研究進行了系統回顧和meta分析。研究對象來自16個國家、92項研究的8408例患者，結果顯示，短期卒中/死亡的發生率為6.68%（95%CI5.60%～8.36%），長期卒中/死亡的發生率為4.43%（95%CI2.61%～6.60%），校正年齡、性別等因素后，西方國家的短期及長期卒中/死亡的發生率明顯高于東方國家（10.27%vs.5.52%，P=0.018）。

2021年，Li等[54]報道了1項來自中國真實世界的單中心顱內動脈支架與標準藥物治療后循環顱內動脈癥狀性重度狹窄的回顧性研究，共納入238例患者，其中62例患者接受標準內科治療，174例患者接受了支架置入治療。支架置入技術成功率為98.9%，在1個月、6個月及12個月的隨訪中，支架治療組的主要終點事件（出血、死亡及責任動脈供血區缺血性卒中）的發生率均低于標準藥物治療組（1個月：8.6%vs.17.7%，P=0.049；6個月：14.4%vs. 29.0%，P=0.01；12個月：17.2%vs. 32.2%，P=0.013）。6個月ISR的發生率為13.8%，其中40%為無癥狀再狹窄。12個月隨訪中，標準藥物治療組嚴重卒中（NIHSS較基線增加3分以上）的發生率為9.7%，而支架置入組為0。研究結果提示，對于中國真實世界中的后循環sICAS患者，支架置入是相對安全的，與標準藥物治療相比，支架置入可能有更好的長期神經功能改善效果及更低的致殘性卒中風險。2021年，Mohammaden等[55]報道了1項多中心球擴式支架治療sICAS的回顧性研究結果，2010-2020年間，15個中心的232例患者接受了球擴式支架治療，治療后72 h內卒中發生率為5.6%（3.9%為缺血性，1.7%為出血性），死亡率為0.9%。在中位數為6個月的隨訪期中，TIA的發生率為6.3%，卒中的發生率為3.7%，非卒中所致死亡率為1.6%。藥物涂層支架組ISR發生率為21.4%，裸支架組為28.6%，兩者沒有顯著差異。ISR患者中癥狀性ISR的發生率為11.3%（藥物涂層支架組為10.0%，裸支架組為12.7%）。

2022年發表的CASSISS研究對比了支架（winspan支架系統）聯合藥物治療與單純藥物治療對sICAS患者卒中和死亡的影響，為sICAS的治療提供了新的醫學證據[56]。該研究在2014年3月-2016年11月，從8家中國高容量中心共納入380例sICAS患者，隨訪期為3年。研究結果顯示，對于重度sICAS患者，支架聯合藥物治療在預防卒中或死亡方面，與單純藥物治療效果相當[8.0%（14/176）vs. 7.2%（13/181），HR1.10，95%CI0.52～2.35，P=0.82]，次要結局，如責任血管區卒中、致殘性卒中、死亡率等的差異均未達統計學意義。該研究也首次證實了在高容量中心，對經過嚴格篩選的sICAS患者進行血管內治療并不增加額外手術風險。

從顱內動脈狹窄的血管內治療發展歷程可以看出，雖然被寄予厚望的SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究沒有顯示出血管內治療對比內科治療的優勢，但在真實世界中，由于藥物治療下仍然存在較高的卒中復發風險，所以探索更安全、更有效的血管內治療方法，包括材料的發展和進步，一直沒有停止。在后SAMMPRIS時代，越來越多的臨床研究注重嚴格篩選患者、控制手術適應證，如WEAVE研究和來自中國的多中心注冊登記結果等，都表明在成熟的神經介入中心對sICAS進行血管內治療，具有較高的安全性與可期待的療效[46，52]。而CASSISS研究也為未來sICAS的研究提供了啟示，聚焦于疾病診斷評估的理念和技術革新，以及介入治療器械的進步。

對本部分研究的匯總見附表1。

附表1 球囊擴張支架/自膨支架治療ICAS的相關研究

推薦意見：

（1）強化內科治療是sICAS患者的基礎治療，sICAS患者無論是否選擇血管內治療均應接受強化內科治療（包括抗血小板治療和控制危險因素）（B-R級證據，強推薦）。

（2）經過培訓的醫師在有豐富經驗的醫療中心，在患者滿足篩選條件的情況下，進行支架置入治療sICAS是安全的，可以考慮作為強化內科治療以外的有效、安全的補充治療（B-R級證據，弱推薦）。

（3）對于sICAS高風險（經過強化內科治療無效、重度狹窄、責任血管供血區存在低灌注、側支循環代償不良）人群，選擇支架置入治療sICAS可能是合理的（C-LD級證據，弱推薦）。

2.3.2 超說明書使用支架的應用

超說明書使用支架是指非專為ICA S設計的，用于其他顱內疾病的支架，通常是動脈瘤輔助栓塞的支架。該支架可以經過0.0165～0.0270 in（1 in=2.54 cm）的微導管釋放，所以通過迂曲血管到達靶病變血管的能力較ICAS專用支架更強，同時該支架適度的支撐力及更多的尺寸選擇可以適用于不同的血管內徑，因而被越來越多的神經介入醫師選擇[57-58]。常用的超說明書使用支架與Wingspan支架的物理特征比較見表2。

表2 常用的超說明書使用支架與Wingspan支架的物理特征比較

2012年，Vajda等[59]報道了單中心應用Enterprise（EP）支架治療189例sICAS患者的回顧性研究結果。技術成功率為100%，圍手術期并發癥為8.1%，30 d死亡率為0.9%。174例患者完成了平均10.2個月的DSA隨訪，≥50%的ISR發生率為24.7%，其中9.3%為癥狀性ISR。在平均10.2個月的隨訪期中，支架置入相關區域缺血性卒中的發生率為2.2%。研究結果提示，EP支架治療sICAS是安全、有效的。研究者同時指出，支架治療后的ISR發生率很有可能被低估，因為在多數研究中，只有出現癥狀的患者才進行影像評估。

2015年，Feng等[60]報道了單中心EP支架治療sICAS的回顧性研究，共納入44例患者，技術成功率為100%，圍手術期卒中發生率為9.0%（缺血性卒中6.8%，出血性卒中2.2%），在平均22個月的隨訪期中，≥50%的ISR發生率為6.81%。研究結果提示EP支架可作為治療sICAS的替代選擇并提出了EP支架治療sICAS的適應證：①由DSA確認的>70%狹窄率；②盡管接受了強化內科治療，但仍有低血流動力學性的TIA或非致殘性缺血性卒中復發或狹窄進展；③病變較長、位于動脈分叉處、病變遠近端血管直徑差別較大和（或）曲折通路。

2016年，Lee等[61]回顧性分析了其中心應用EP支架治療的30例sICAS患者，技術成功率100%，治療后血管狹窄率由81%降至18%，30 d卒中/死亡的發生率為10%，在平均15.8個月的隨訪中無卒中/死亡發生，ISR的發生率為5.0%。同年，Wang等[62]報道了單中心60例EP支架治療sICAS的回顧性研究，技術成功率為100%，圍手術期并發癥發生率為8.3%（支架內血栓、支架后夾層、支架后血管痙攣各1.7%，缺血性卒中3.2%），30 d死亡率為0，6個月DSA隨訪發現ISR發生率為13.3%，其中癥狀性ISR占83%。研究結果提示EP治療sICAS具有較高的技術成功率和較低的圍手術期并發癥發生率。

2018年，Du等[63]報道了應用Neuroform EZ支架治療sICAS的單中心回顧性研究，共納入45例患者，技術成功率為100%，30 d血管相關的并發癥發生率為2.2%，隨訪7.3個月無ISR發生。研究者同時指出，相對于Wingspan支架，較小的徑向支撐力可能是Neuroform EZ支架穿支事件和ISR發生率較低的原因。

2019年，Salik等[64]報道了EP支架治療sICAS的單中心研究結果，共68例患者接受了EP支架治療，技術成功率99%，圍手術期卒中/死亡發生率0，圍手術期顱內出血發生率1.5%。60例患者接受平均22個月的隨訪，ISR發生率為3.3%，無TIA和卒中復發。2019年，Xu等[65]還報道了單中心Neuroform EZ支架治療sICAS的回顧性研究，共納入71例患者，技術成功率100%，30 d內同側卒中、顱內出血及死亡的發生率0。

2020年，Meyer等[66]報道了3個高容量卒中中心應用Acclino（flex）支架治療sICAS的回顧性研究，共納入76例患者，平均年齡69歲，圍手術期卒中發生率為6.5%（致死性卒中為2.6%，非致死性卒中為3.9%），在中位數為110 d的隨訪期中，卒中與TIA的復發率為6.7%。6個月隨訪中，DSA檢查發現ISR發生率為25%，其中11.6%的患者接受了再次球囊擴張治療。

2021年，Su n等[67]報道了EP支架治療sICAS的單中心回顧性研究并進行了系統分析，該研究共納入105例接受了EP支架治療的患者，手術成功率為100%，30 d卒中/死亡發生率為6.7%。作者進一步系統分析了7項研究，共557例患者，結果顯示EP支架治療30 d卒中/死亡的發生率為7.4%，責任動脈供血區缺血性卒中/TIA的發生率為3.2%，ISR的發生率為10.1%，其中癥狀性ISR發生率為4.1%。同年，Zhou等[68]回顧性比較了單中心Neuroform EZ支架與Wingspan支架治療sICAS的安全性與有效性。研究共納入190例患者，其中113例患者接受了Wingspan支架置入治療，77例接受EZ支架治療，結果發現2組圍手術期卒中/死亡的發生率差異無統計學意義（7.4%vs. 5.6%，P=1.00），在平均8.3個月的隨訪期間，ISR的發生率也無顯著差異（23.3%vs. 14.3%，P=0.41）。

2022年，Li等[69]報道了Neuroform EZ支架治療70例sICAS患者的單中心回顧性研究結果，技術成功率為100%，30 d卒中/死亡的發生率為0，在1年的隨訪期中，卒中、TIA及死亡的發生率為0。42例患者在1年時接受了影像學的隨訪，ISR的發生率為9.5%。

超說明書使用支架因為其適中的徑向支撐力、更容易通過迂曲路徑、操作更簡單、更多尺寸選擇等優勢，正被大量應用于ICAS的治療，如強生醫療科技的Enterprise二代支架已獲得了治療ICAS適應證的歐盟標準認證，但目前仍需更高級別的臨床證據，尤其是RCT來進一步證實超說明書使用支架在sICAS治療中的安全性和有效性。

對本部分研究的匯總見附表2。

附表2 超說明書使用支架治療ICAS的相關研究

推薦意見：

基于目前的臨床經驗及報道，經微導管釋放的自膨支架在治療中降低了操作難度，有助于提高技術成功率并降低手術并發癥發生率，超說明書使用支架在sICAS治療中選擇性應用可能是合理的（C-EO級證據，中等推薦）。

2.3.3 單純球囊擴張治療

既往單純球囊擴張治療sICAS的效果并不令人滿意，30 d內卒中/死亡的發生率為4%～40%[70-77]，且隨訪期的再狹窄率高達24%～40%[73，77]。該技術早期存在以下弊端：多為冠狀動脈球囊，球擴后病變血管的即刻彈性回縮、血管夾層發生率高且常有＞50%的殘余狹窄及較高的再狹窄率。但在后續的研究中，隨著球擴理念的更新（如緩慢擴張、緩慢泄球囊技術，亞滿意擴張技術等）、充分的藥物治療以及顱內專用球囊的不斷改進，目前單純球囊擴張在治療sICAS中逐漸被臨床認可。

2006年，Marks等[78]報道了美國3個中心，120例單純球囊擴張治療sICAS的回顧性臨床研究，技術成功率為100%，治療前平均狹窄率為82.2%，治療后平均狹窄率為36%，圍手術期卒中/死亡的發生率為5.8%，在平均42.3個月的隨訪期間，有8.3%的患者死于非神經系統疾病，靶血管供血區年卒中發生率為3.2%，所有卒中的發生率為4.4%，再狹窄的發生率為23.9%。有12.9%的患者在單純球囊擴張后狹窄沒有改變甚至加重（即刻彈性萎縮、血管內膜損傷導致血栓形成），或因球囊擴張后出現動脈夾層而采用支架補救治療。

2008年，Siddiq等[79]報道了單純球囊擴張與支架置入治療sICAS的回顧性對比研究，共納入3個中心的190例患者（193處病變），結果發現球囊擴張組術后即刻殘余狹窄率高于支架置入治療組（15%vs. 4.1%，P=0.001），2組的圍手術期（30 d）卒中/死亡發生率無顯著差異（8.4%vs. 9.2%，P=0.85）。在中位12個月的影像隨訪中，2組ISR的發生率也沒有顯著差異（38.9%vs. 34.0%，P=0.93）。研究提示盡管單純球囊擴張術后即刻的殘余狹窄率高于支架置入術，但是兩者在療效及安全性上沒有顯著差異，而且單純球囊擴張具有手術時間短和花費少的優勢。

2013年，Qureshi等[80]發表了比較單純球囊擴張與支架置入治療sICAS有效性和安全性的單中心、前瞻性RCT，共納入18例患者，2組治療后＜30%殘余狹窄的比例無顯著差異（50.0%vs. 62.5%），30 d內2組的卒中/死亡率也無顯著差異，所有的患者在隨訪期（6～8個月）中無卒中復發，單純球囊擴張組ISR的發生率為0，支架置入治療組ISR發生率為42.9%。

2015年，Okada等[81]回顧性分析了該中心單純球囊擴張治療的癥狀性重度MCA狹窄患者的資料，共入組47例患者，技術成功率為95.7%，治療后血管狹窄率由治療前的79.9%降至39.5%。30 d卒中/死亡率為6.4%，平均隨訪51.5個月，卒中/死亡率為9.4%，再狹窄發生率為26.9%，均為無癥狀性再狹窄。

2016年，Dumont等[82]報道了單純球囊亞滿意擴張治療（球囊直徑為正常血管的50%～70%）sICAS的單中心前瞻性研究結果。該研究共納入24例患者，技術成功率為100%，治療前血管平均狹窄程度為80.16%，治療后血管平均狹窄程度為54.62%，30 d內卒中/死亡發生率為0，在1年的隨訪期內，靶血管供血區卒中復發率為5.55%。研究結果提示單純球囊亞滿意擴張治療sICAS是安全有效的。作者還指出，亞滿意擴張足夠改善血流灌注，亞滿意緩慢充盈（1 atm/min，1 atm=101 kPa）及泄壓（2 atm/min）技術能最大限度地減少動脈損傷、避免斑塊破裂導致的血栓栓塞、減少穿支雪犁效應的發生，從而減少圍手術期并發癥及ISR的發生。2016年還發表了1項來自2005-2011年美國住院患者數據庫（nationwide inpatient sample，NIS）的研究數據，比較了單純球囊擴張與支架置入治療sICAS的有效性和安全性。該研究共納入2059例患者，其中71%接受了支架置入治療，單純球囊擴張與支架置入相比有更高的圍手術期死亡率（17.6%vs. 8.4%，P＜0.001），2種治療方式的醫源性卒中發生率沒有顯著差異（3.4%vs. 3.6%，P=0.826）。該研究提示，支架置入治療的安全性優于單純球囊擴張術，不過研究也指出，納入數據的偏倚可能是導致這種差異的原因之一[83]。

2018年，Wang等[84]報道了單純球囊擴張治療sICAS的單中心回顧性研究，共納入35例患者，平均狹窄程度為88.4%，平均隨訪時間為9.7個月，技術成功率100%，30 d卒中/死亡的發生率為2.9%，隨訪期卒中/死亡的發生率為2.9%，隨訪期血管內再狹窄發生率為12%，且均為無癥狀性再狹窄。

2020年，Seyedsaadat等[85]對19項研究共777例接受亞滿意擴張治療的sICAS患者進行了meta分析。技術成功率為93%，30 d和1年所有卒中的發生率分別為3%和5%，死亡率分別為1%和2%，卒中和死亡的發生率分別為5%（95%CI3%～8%）和9%（95%CI7%～12%）。1年再狹窄的發生率為20%。研究結果提示亞滿意球囊擴張治療sICAS是安全的治療方式。同年，Stapleton[40]對亞滿意擴張治療sICAS進行了系統分析，共納入9項研究的395例患者，發現30 d卒中/死亡的發生率為4.9%（95%CI3.2%～7.5%），30 d后卒中/死亡率為3.7%（95%CI2.2%～6.0%）。在有詳細記錄不良事件的6項研究中，255例患者隨訪期內再狹窄發生率為18.4%，癥狀性再狹窄僅占2.7%。

2021年，Peng等[86]對14項比較藥物治療、單純球囊擴張和支架置入治療sICAS的研究，共1520例患者進行了meta分析，結果發現，3組的主要終點事件（30 d內所有卒中/死亡和30 d后責任血管供血區的缺血性卒中）發生率無顯著差異；藥物治療組較支架組30 d內卒中/死亡（OR0.31，95%CI0.17～0.56）、缺血性卒中（OR0.43，95%CI0.23～0.81）和顱內出血（OR0.12，95%CI0.02～0.71）的發生率均顯著降低，但與單純球囊擴張組相比，差異無統計學意義；在30 d后的隨訪期間，各組責任血管供血區缺血性卒中的發生率無顯著差異；單純球囊擴張組在長期預防卒中復發方面有降低趨勢，但差異未達統計學意義。

單純球囊擴張治療sICAS，尤其是緩慢充盈球囊至亞滿意度再緩慢泄壓技術，可減少血管損傷、血栓栓塞及防止穿支發生雪犁效應，從而降低圍手術期并發癥和遠期血管內再狹窄的發生率。因此，單純球囊擴張治療sICAS可能是一種安全、有效的方法。鑒于腦血管肌層薄等解剖學特點，治療ICAS過程中球囊壓力大小成為影響結局的另外一個可考慮的因素。2020年我國國家藥品監督管理局批準的首款Neuro LPSTM快速交換顱內低壓球囊（命名壓3 atm，現常用球囊6 atm），其推送性、通過性、順應性進一步優化，安全性和實用性得到更大的提高。低壓顱內球囊可降低血管內膜損傷、急性血小板/血栓沉積、急性閉塞的發生率，使手術安全性得到提高[77，86-87]。與強化藥物治療相比，聯合球囊擴張治療的臨床療效是否更佳還有待更高級別的臨床研究去證實。目前正在進行的BASIS研究正是評價單純球囊擴張與聯合積極藥物治療對sICAS的安全性和有效性的前瞻性、多中心、隨機、平行對照臨床研究，期待其研究成果的發表。

對本部分研究的匯總見附表3。

附表3 單純球囊擴張治療ICAS的相關研究

推薦意見：

（1）單純球囊擴張治療sICAS可能是安全、有效的，治療中可優先選擇顱內專用球囊及低壓、半順應性球囊以提高手術的安全性（C-LD級證據，中等推薦）。

（2）單純球囊擴張成形技術操作上建議緩慢充盈和緩慢泄壓，擴張后進行較長時間的血流觀察，出現限流性夾層或彈性回縮應進行補救性支架置入治療。建議球囊選擇直徑為責任血管參考直徑的50%～80%（亞滿意擴張）（C-EO級證據，弱推薦）。

2.3.4 藥物涂層球囊/支架治療

藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）治療冠狀動脈狹窄的短期和長期有效性及安全性在心血管領域早已得到證實。2012年1項納入76項RCT的薈萃分析提示，DES可降低39%～61%的靶血管再狹窄，同時明顯降低心肌梗死的復發率[88]。

早在2005年，Abou-Chebl等[89]為了防止顱內動脈支架置入后再狹窄，采用冠狀動脈的Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）DES置入治療了8例sICAS患者，治療后平均隨訪11.1個月，期間無卒中復發，同時平均9.6個月的影像隨訪期間也未發現≥50%的ISR。

2006年，Gupta[90]報道了2個中心共59例應用冠狀動脈DES[Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）]治療sICAS的回顧性研究結果，技術成功率為100%，圍手術期并發癥發生率為3%，在中位數為4.2個月的隨訪期間，Cypher（Cordis Corp）支架治療的ISR發生率僅為5%。2006年，Qureshi等[91]也報道了18例冠狀動脈DES[Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）]治療sICAS的單中心回顧性研究結果。技術成功率為100%，30 d內卒中發生率為5.6%，無死亡發生，在6個月的隨訪期間也無卒中及死亡發生，ISR的發生率為14%。1年隨訪的卒中/死亡的發生率為11%。

2011年，Fields[92]報道了DES[Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）]治療癥狀性重度椎動脈狹窄的單中心回顧性研究結果，共納入26例患者，技術成功率100%，30 d內嚴重致殘性卒中的發生率為8%，在14個月的平均隨訪期間，死亡率為27.3%，ISR發生率在顱內段為37.5%。該研究提示DES是安全的，但是該研究未發現DES有更好的防治ISR的作用。

2012年，Vajd a等[93]報道了冠狀動脈DES[Coroflex?Please（B.Braun，Melsungen，Germany）]治療sICAS的單中心回顧性研究結果，技術成功率93%，30 d卒中/出血/死亡的發生率為4.6%，在平均16個月的隨訪中，無癥狀ISR的發生率是3.8%，晚期支架內血栓形成發生率為0.9%。研究結果提示DES治療sICAS安全、有效，但是由于該支架偏硬，其技術成功率不高。

2018年，Gruber等[94]比較了藥物涂層球囊Neuro Elutax SV（Aachen Resonance）與Wingspan支架治療sICAS患者的效果，共回顧性納入了19例患者。結果顯示兩者的技術成功率和圍手術期不良事件發生率無顯著差異，在近1年的隨訪期間，支架治療組卒中的復發率遠高于藥物涂層球囊組（45%vs. 0，P=0.03），同時支架治療組臨床復合終點事件（缺血性卒中復發/再狹窄）的發生率也遠高于藥物涂層球囊組（64%vs. 13%，P=0.03），2組再狹窄的發生率分別為55%和13%。

2019年，Han等[95]報道了藥物涂層球囊SeQuent Please（B. Braun，Berlin，Germany）治療sICAS的單中心回顧性研究。共30例sICAS患者接受了治療，所有的患者都成功進行了球囊擴張，93.5%（29/30）的患者獲得了良好的前向血流，6.7%（2/30）的患者進行了支架治療補救。圍手術期卒中發生率為6.7%，無死亡病例；在平均9.8個月的隨訪期間內無癥狀性卒中復發；在平均7個月的影像隨訪期間，再狹窄的發生率為3.2%，均為無癥狀性再狹窄。

2019年，Ye等[96]發表了1項關于DES治療sICAS的meta分析，共納入13項研究，336例患者（364處病變），影像隨訪時間為4～56個月，臨床隨訪時間為4～67個月。結果發現，支架置入技術成功率為85.4%～100%；30 d內沒有死亡發生，30 d內所有卒中的發生率為6.0%，30 d內所有卒中/TIA的發生率為8.1%，30 d后靶血管供血區缺血性卒中的發生率為2.2%；隨訪期內ISR發生率為4.1%，其中癥狀性ISR發生率僅為0.5%。

2020年，Hassan等[97]報道了應用第2代冠狀動脈DES（佐他莫司包被，R-onyx DES）治療sICAS的單中心回顧性研究結果，共19例患者，技術成功率100%，圍手術期卒中/死亡率為0，在6個月的隨訪期間，僅有1例患者發生TIA，6個月的ISR發生率為0。

2022年首都醫科大學附屬北京天壇醫院繆中榮團隊[98]發表在JAMA Neurology上的比較裸支架和DES（NOVA）治療sICAS的多中心、大樣本、隨機對照、優效性臨床研究結果顯示：與顱內球擴式裸支架系統Apollo支架相比，NOVA支架可顯著降低sICAS患者1年的ISR發生率（9.5%vs. 30.2%，P＜0.001），顯著降低31 d至1年的缺血性卒中復發率（0.8%vs.6.9%，P=0.03）；2組30 d內任何卒中或死亡的發生率無顯著差異（7.6%vs. 5.3%，P=0.46）。WEAVE/WOVEN、Aire/Wire-China研究中1年ISR發生率分別為17.6%和27.6%，1年任何卒中的復發率分別為8.5%和8.1%，與這些結果相比，天壇醫院NOVA支架的研究顯示DES可進一步降低顱內裸支架系統置入后的ISR和卒中復發率。

現有的研究提示藥物洗脫球囊/支架治療sICAS的技術成功率為93.5%～100%，30 d卒中/死亡的發生率為3%～7.6%，1年卒中復發/死亡的發生率為0～11%，再狹窄的發生率為0～27.3%（平均8.96%）。

迄今，神經介入領域中全球已經上市的DES產品有3種（表3），均使用以雷帕霉素為基礎的藥物涂層。雷帕霉素因抑制DNA復制的G1～S期，所以受到抑制的平滑肌細胞在藥物作用消除后仍能完成正常的生物學功能[99]。基礎研究表明，雷帕霉素能夠增強血腦屏障的完整性，使其滲出降低，從而改善水腫相關的不良反應；另外還能作用于神經膠質細胞、血管內皮細胞和平滑肌細胞，改善血管灌注，減少腦梗死的面積[99-100]。

表3 國內外已上市的腦血管藥物涂層支架

支架置入后血管內皮功能的恢復是確定置入術有效性和安全性的關鍵，而涂層藥物精準釋放及其載藥聚合物層及時降解是解決內皮愈合的突破口。以2021年國家藥品監督管理局批準的NOVA支架為例，基于電子接枝技術（通過電化學反應將2種不同種類的物質，如聚合物與金屬，在分子水平結合在一起的技術）的載藥涂層使藥物支架置入后達到最佳的藥物釋放，保證動脈壁的藥物濃度同平滑肌細胞增殖時程相匹配，精準抑制平滑肌細胞的過度增殖；另一方面，30 d后藥物零殘留可減少藥物對內皮細胞的抑制，生物可降解涂層在6～8周內降解吸收，其最終代謝產物為CO2、H2O等小分子物質，可通過新陳代謝作用排出體外[101]。

對本部分研究的匯總見附表4。

附表4 藥物涂層球囊/支架治療ICAS的相關研究

推薦意見：

（1）藥物涂層支架治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復發問題的新的治療手段。可根據患者的具體病變及路徑特點選擇（B-R級證據，中等推薦）。

（2）藥物涂層球囊治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復發問題的新的治療手段。可根據患者的具體病變及路徑特點選擇，還需要更高級別證據證實（C-EO級證據，弱推薦）。

（3）對于癥狀性再狹窄患者，推薦優先選用顱內專用治療sICAS的藥物涂層支架（C-EO級證據，弱推薦）。

3 再狹窄及預防

與冠狀動脈狹窄的血管內治療一樣，球囊擴張/支架置入治療后血管重度再狹窄是sICAS患者卒中復發及預后不良的獨立危險因素[102-103]。再狹窄的定義為支架內或相鄰范圍（5 mm內）狹窄率＞50%，絕對管腔丟失＞20%[104-106]，其一直是困擾球囊擴張/支架置入治療動脈狹窄的瓶頸問題，尤其是顱內血管重度再狹窄[支架內或相鄰范圍（5 mm內）狹窄率＞70%，或較基線直徑狹窄率增加＞30%]與腦缺血癥狀及卒中復發相關[51，107]。在心血管領域，較早就采用藥物涂層球囊/支架來降低再狹窄的發生率，目前在腦血管領域也開始有這樣的研究和臨床應用[98]。sICAS血管內治療后，癥狀性再狹窄與卒中復發關系密切，所以對術后再狹窄的隨訪和治療也是sICAS血管內治療的重點之一。

球囊擴張/支架置入后再狹窄的準確機制尚不清楚，內膜增生是再狹窄的主要原因，可能與擴張創傷、支架置入后血栓形成以及血管壁對支架的炎癥反應有關[108]，其他的再狹窄危險因素還包括病變長度、治療后的殘余狹窄程度、患者年齡等[106，109]。不同研究中sICAS的治療方式、隨訪時間及隨訪的影像設備不同，再狹窄發生率的報道結果有很大的差異。

2004年，1項早期sICAS支架置入的研究發現球擴式支架有較高的技術成功率（95%）及較低的圍手術期卒中發生率（1個月內6.6%），但6個月ISR的發生率高達35%[110]。

2007年，Levy等[105]報道了應用Wingspan支架治療78例（84個病變）sICAS患者的研究，在1.5～15.5個月的隨訪中，總體的ISR發生率為29.7%（25/84），癥狀性ISR為12%。

2008年，中國1項納入了300例sICAS患者的多中心支架置入登記研究顯示，12個月ISR（MRA/CTA證實狹窄≥50%）發生率為27.6%；球擴式支架與自膨式支架12個月ISR的發生率無顯著差異（27.7%vs. 27.5%，P=1.000）；DSA證實的≥70%的ISR發生率為18.4%；78.9%的ISR是無癥狀性ISR[111]。

2009年，1項系統分析納入了31項研究，1134例支架置入治療的sICAS患者[112]，在中位隨訪時間（6個月）內，ISR的發生率為14.4%，其中癥狀性ISR占32.7%。自膨式支架與球擴式支架相比，ISR發生率顯著升高（17.4%vs. 13.8%，P＜0.001），但兩者癥狀性ISR的發生率沒有顯著差異（41.6%vs. 12.5%，P=0.080）。

2013年，Shin等[45]報道了對內科治療無效的77例sICAS患者行支架置入的單中心回顧性研究。在中位數為1年的影像隨訪期間，ISR的發生率為24.6%，其中17.6%為癥狀性ISR。快速球囊擴張及病變長度過長是支架置入后ISR的獨立危險因素。同年，Jin等[113]報道了支架置入治療sICAS的單中心前瞻性研究，其中1年ISR發生率為33.7%，癥狀性ISR為21.1%。研究同時還發現ISR組缺血性卒中的發生率顯著高于無ISR組，提示ISR是支架置入后責任血管卒中復發的高危因素（21.1%vs. 8.5%，HR2.94，95%CI1.37～6.30，P=0.005）。

2017年，對SAMMPRIS研究中支架置入組的ISR發生情況再分析發現，未發生圍手術期并發癥的183例患者中，在35個月的中位隨訪期間，有27例發生了靶血管供血區的癥狀性梗死，16例出現了TIA。27例癥狀性梗死中有24例進行了充分影像學評估，ISR的發生率高達66.7%；16例TIA患者中有10例進行了充分影像學評估，ISR的發生率高達80%。1年、2年和3年隨訪ISR的發生率分別是9.6%、11.3%和14%[104]。研究結果提示，在隨訪期間，至少每7例患者中就有1例會出現癥狀性ISR，癥狀性ISR主要發生在支架置入后第1年，是非圍手術期缺血性卒中發生的重要原因。

2021年，針對WOV EN研究的1年影像（CTA/MAR/DSA）隨訪發現，ISR的發生率為17.6%[51]。Haidegger等[114]報道了115例sICAS患者支架置入治療的單中心回顧性研究的結果，在11個月的平均隨訪期中，ISR的發生率33%，其中癥狀性ISR占11%。為找出預測ISR的生物學標志物，研究者分析了與動脈粥樣硬化性硬化發展密切相關的CRP、中性粒細胞/淋巴細胞比例、血小板/淋巴細胞比例及平均血小板體積等指標，結果未發現這些生物學標志物與ISR的關聯。Guo等[115]的1項來自中國的多中心回顧性研究發現，在平均12.7個月的影像學（CTA）隨訪中，≥50%的ISR發生率為24.7%，進一步分析發現hs-CRP是ISR的生物學標志物，回歸分析發現支架長度、球擴式支架及局部麻醉是ISR的危險因素。Jia等[116]報道了132例sICAS患者支架置入治療的單中心前瞻性研究，結果表明隨訪2年的ISR發生率為8.16%。

sICAS患者無論是接受支架置入治療還是單純球囊擴張治療，治療后6～12個月血管再狹窄的發生率在8.16%～35%，在卒中復發的患者中，再狹窄的發生率更高。再狹窄是導致卒中復發及預后不良的重要危險因素，應重視sICAS血管成形治療后再狹窄的防治及監測。

對本部分研究的匯總見附表5。

附表5 血管內治療ICAS后再狹窄相關研究

推薦意見：

無癥狀再狹窄再發卒中風險相對較低，原則上推薦藥物治療下隨訪；對藥物治療無效的癥狀性重度再狹窄患者可以考慮通過血管介入的方式進行治療（C-EO級證據，中等推薦）。

4 血管內治療的術前評估

2012年，美國食品和藥品管理局更新了Wingspan支架系統在ICAS患者中的適用范圍，建議更嚴格地篩選患者，所以血管內治療作為sICAS的治療手段之一，應該在患者中選擇性開展，只有通過嚴格的術前評估篩選的患者才能夠通過手術獲益。術前評估包括：患者臨床特點，手術時機，缺血性卒中病因分型，血管情況（狹窄率、位置、長度、形態、成角、斑塊性質、鈣化分級、血流分級、路徑、遠端導絲著陸區、病變與分支關系、合并其他血管病變等），腦側支循環情況等。

4.1 手術時機

與癥狀性頸動脈狹窄患者相似，導致缺血事件的嚴重sICAS短期內再發相同血管供血區域缺血事件的風險較高。但亞急性期責任血管斑塊不穩定，術中操作易發生脫落導致遠端栓塞等并發癥。

1項有關ICAS血管內治療時機的研究共納入115例患者，41例患者接受早期支架治療（發病2周內），74例患者接受晚期支架治療（發病2周后），其中早期組有8例，晚期組有4例的再狹窄程度≥50%（P=0.018）。早期組有2例再狹窄程度≥70%，晚期組有3例再狹窄程度≥70%，差異無統計學意義。早期組中缺血性卒中、TIA、出血性卒中和死亡的總發生率高于晚期組（22.0%vs. 8.1%，P=0.035），單獨缺血性卒中的復發率也高于晚期組（5/41vs.2/74，P=0.041）。兩組TIA的發生率（1/41vs.3/74，P=0.651）、出血性卒中的發生率（1/41vs. 0/74，P=0.177）和死亡率（2/41vs. 1/74，P=0.256）差異無統計學意義[117]。國內多項多中心、前瞻性研究也提示最近1次缺血性卒中距離血管內干預的時間間隔應＞3周，但最佳時機仍未確定[118]。綜上，ICAS患者在急性缺血性卒中發生至少2周后行血管內治療是比較合理的。

4.2 側支循環評估

WASID研究的亞組分析提示腦側支循環狀態可能影響sICAS患者的卒中復發風險。對于動脈狹窄率在70%～99%的sICAS患者，具有良好的腦側支循環的患者與較差和差的側支循環患者相比，卒中再發風險較低，提示腦側支循環的評估是篩選適合血管內治療患者的重要依據之一[119]。據此推測，經結構影像學和功能影像學方法評估腦側支循環，并證實為血流動力學障礙引起的缺血癥狀發作的患者，可能更適合進行血管內治療。最近的1項多中心、前瞻性研究表明，遠端灌注或血流受損的sICAS患者在藥物治療后卒中復發的風險更高。椎基底動脈血流評估及TIA和卒中風險（vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischemic attack and stroke，VERITAS）研究表明，在癥狀性椎基底動脈狹窄的患者中，遠端血流受損是卒中復發的1個強有力的預測因子（HR11.55，95%CI1.88～71.00，P=0.008）[120]。另外1項單中心回顧性研究提示，對于波及顱內段頸內動脈或MCA近端的sICAS病變，最大達峰時間（Tmax）＞6 s的延遲灌注區域≥15 mL的患者與＜15 mL或無延遲灌注的患者相比，其卒中復發率更高[121]。國內的1項多中心研究納入了167例側支循環不良的ICAS患者，結果提示灌注不足或側支循環不良的患者可能比那些來自穿支閉塞、動脈到動脈栓塞或隱源性卒中的患者從基于支架的再通中獲益更多。該研究對側支循環不良的定義為：與對側半球相比，狹窄動脈區域的腦血流量下降了40%以上，或者美國介入和治療神經放射學會/介入放射學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側支血流量評分＜3分[122]。同樣，1項多中心研究納入了300例側支循環不良且隨訪超過1年的ICAS患者，結果提示低灌注或側支循環不良的患者可能比其他發病機制（如穿支閉塞）的患者從血管內治療中受益更多，該研究評估側支循環不良的標準為術前2周內影像學檢查確定責任動脈區域血流動力學障礙，采用以下任一標準：①CTP顯示前循環病變較對側腦血流灌注下降≥30%，后循環病變較前循環灌注下降≥30%；②基于DSA的ASITN/SIR評分＜3分；③MRI顯示血流動力學缺血性病變；④單光子發射CT顯示低灌注；⑤TCD顯示責任血管的收縮期峰值速度≥200 cm/s，且可以探測到的側支血管少于1支[111]。綜上，血管內治療的術前評估側支循環非常重要的，側支循環不良的ICAS患者可能會從血管內治療中獲益更多。

推薦意見：

（1）手術時機：ICAS患者在急性缺血性卒中發生至少2周后行血管內治療可能是安全的（進展性卒中除外）（C-LD級證據，中等推薦）。

（2）側支循環：對ICAS的患者，進行術前的側支循環評價對篩選合適的手術患者是有益的，術前影像學評估側支循環較差的患者可能更適合血管內治療（C-LD級證據，中等推薦）。

（3）針對ICAS患者的病因、狹窄部位的形態學分析選擇個體化血管內治療會有更好的獲益（C-EO級證據，中等推薦）。

5 圍手術期管理

圍手術期血壓管理：多項多中心、前瞻性研究均建議將患者圍手術期收縮壓控制在100～120 mmHg，長期血壓控制在收縮壓＜140 mmHg（糖尿病患者＜130 mmHg）[87，92，114]。

急性、亞急性血栓形成是ICAS血管內治療圍手術期常見的并發癥，并與抗栓藥物的使用情況密切相關[123]。1項單中心研究提示預防性輸注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以降低術中急性支架內血栓形成（acute intraprocedural stent thrombosis，AIST）的發生率，且不會增加圍手術期腦出血的風險和30 d的總死亡率，然而在減少圍手術期缺血事件方面沒有優勢。該研究共選擇分析236例匹配患者，其中替羅非班組和非替羅非班組各118例。接受替羅非班治療的患者僅有1例發生AIST，而非替羅非班組AIST有8例。替羅非班組AIST的發生率顯著低于非替羅非班組（0.8%vs. 6.8%，P=0.039）。2組圍手術期缺血事件（8.5%vs. 5.1%，P=0.424）、顱內出血（4.2%vs. 0.8%，P=0.219）和30 d總死亡率（3.4%vs. 0，P=0.125）差異無統計學意義[124]。另1項單中心研究提示靜脈滴注血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對ICAS支架置入期間的AIST是有效和安全的，且不增加出血并發癥和死亡發生率。該研究共納入194例患者，其中12例發生AIST，對于AIST的患者給予血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑搶救治療，所有患者均實現再通，無出血并發癥或死亡[125]。因此，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑預防性應用于ICAS患者血管內治療的圍手術期可能是獲益的，但仍需多中心、前瞻性RCT進行臨床驗證。

推薦意見：

（1）圍手術期血壓管理及抗血小板、抗凝治療應用未更新，同2018版。

（2）圍手術期麻醉方式、并發癥管理未更新，同2018版。

（3）圍手術期應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在減少血栓并發癥，尤其預防術中急性支架內血栓形成方面可能是獲益的，但仍需高級別臨床研究證據來證實（C-LD級證據，弱推薦）。

執筆作者：

孫 瑄 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

楊 明 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

余澤權 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

李康悅 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

齊中奇 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

鄧一鳴 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

陳 林 陸軍軍醫大學附屬西南醫院

李光建 陸軍軍醫大學附屬西南醫院

繆中榮 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

陳康寧 陸軍軍醫大學附屬西南醫院

參與討論專家（按姓名拼音排序）：

蔡藝靈 中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心

曹亦賓 唐山市工人醫院

陳康寧 陸軍軍醫大學附屬西南醫院

董可輝 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

高 峰 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

高連波 中國醫科大學附屬第四醫院

高小平 湖南省人民醫院

耿曉坤 首都醫科大學附屬北京潞河醫院

郭富強 四川省人民醫院

洪 波 海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）

姬云翔 廣州醫科大學附屬第二醫院

李天曉 河南省人民醫院

劉建民 海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）

劉麗萍 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

劉亞杰 南方醫科大學深圳醫院

馬 寧 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

莫大鵬 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

繆中榮 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

史懷璋 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

史樹貴 重慶北部寬仁醫院（松山醫院）

帥 杰 陸軍軍醫大學新橋醫院

孫 瑄 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

汪 陽 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

王大明 北京醫院

王守春 吉林大學第一醫院

王伊龍 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

王擁軍 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

吳 偉 山東大學齊魯醫院

吳云虎 安徽中醫藥大學第一附屬醫院

徐安定 暨南大學附屬第一醫院（廣州華僑醫院）

徐 運 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

于加省 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

曾進勝 中山大學附屬第一醫院

張曉龍 復旦大學附屬華山醫院

張 勇 青島大學附屬醫院

趙振偉 空軍軍醫大學唐都醫院

鄭洪波 四川大學華西醫院

朱良付 河南省人民醫院

朱其義 臨沂市人民醫院