大腦前動脈A2段構(gòu)型對左側(cè)翼點入路夾閉前交通動脈瘤的影響

宋緒林，陳來照，韋明桂

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤中發(fā)病率較高的載瘤動脈，約占顱內(nèi)動脈瘤的30%[1]。70%的前交通動脈存在優(yōu)勢血供現(xiàn)象，其中左側(cè)優(yōu)血供勢的比例較高，因此如何處理左側(cè)血供優(yōu)勢的前交通動脈瘤是臨床治療的重點[2-4]。根據(jù)大腦前動脈的走行與冠狀面的位置關系，可將左側(cè)血供優(yōu)勢的前交通動脈瘤分為水平型、縱向型、右后左前型和右前左后型4型[5-6]，但目前根據(jù)動脈瘤的空間構(gòu)型選取手術(shù)方式的研究較少。本研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2013-2021年進行了夾閉手術(shù)的左側(cè)優(yōu)勢血供前交通動脈瘤患者的資料，旨在探索前交通動脈瘤的空間構(gòu)型對動脈瘤的夾閉方式、手術(shù)時間、術(shù)中處理、術(shù)后動脈瘤復發(fā)及預后情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2013年1月-2021年12月連續(xù)收治的具有左側(cè)優(yōu)勢供血支的前交通動脈瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡35～70歲；②確診前交通動脈瘤，Hunt-Hess分級 2～4級，F(xiàn)isher分級1～2級；③首次發(fā)病或首次檢查確診；④存在左側(cè)優(yōu)勢A1現(xiàn)象，即左側(cè)大腦前動脈A1段管徑為對側(cè)2倍及以上，或A2段血供來源于單側(cè)A1；⑤進行了左側(cè)翼點入路的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)；⑥術(shù)前進行了CTA或DSA檢查，術(shù)后完成DSA檢查且資料完整；⑦術(shù)后進行了常規(guī)門診隨訪且有3個月和1年隨訪記錄。排除標準：①臨床資料和影像學資料不全；②合并其他嚴重系統(tǒng)疾病。

根據(jù)術(shù)前3D CTA或3D DSA檢查結(jié)果，判斷大腦前動脈A2段的走行方向與冠狀面的位置關系，將動脈瘤分為4型：大腦前動脈與冠狀面夾角＜22.5°為水平型；大腦前動脈與矢狀面夾角＜22.5°為縱向型；右側(cè)大腦前動脈在前且與冠狀面夾角112.5°～157.5°為右前左后型；左側(cè)大腦前動脈在前且與冠狀面夾角22.5°～67.5°為右后左前型（圖1）。

圖1 前交通動脈瘤構(gòu)型模式

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用左側(cè)翼點入路，分離外側(cè)裂后，依照頸內(nèi)動脈走行方向向前探查，到達頸內(nèi)動脈分叉處。沿頸內(nèi)動脈分叉處向前進入大腦前動脈走行方向，暴露出優(yōu)勢側(cè)大腦前動脈A1段，繼續(xù)向前分解，直至解剖出前交通動脈瘤復合體（即完全暴露供血動脈A2及A1段）。放入臨時阻斷夾阻斷優(yōu)勢A1供血，分離并充分暴露動脈瘤瘤頸，以簡單夾閉或復雜夾閉動脈瘤（3次以上調(diào)整阻斷夾、包裹夾閉、跨血管夾閉等）。

1.3 研究指標 收集患者術(shù)前一般情況資料，包括年齡、性別、術(shù)前Hunt-Hess評分、GCS及Fisher分級；記錄4種分型前交通動脈瘤的夾閉時間（分離側(cè)裂至動脈瘤夾閉完全時間）、夾閉方式（簡單夾閉或復雜夾閉）、夾閉是否完全（夾閉后瘤頸是否顯影）；收集患者術(shù)后3個月和1年門診或住院的隨訪結(jié)果，包括GCS和動脈瘤復發(fā)率（血管造影顯示同位置新發(fā)動脈瘤）。

分別比較水平型組與縱向型組，右前左后型組與右后左前型組性別、年齡、Hunt-Hess評分、GCS評分、Fisher評分等術(shù)前基線資料，手術(shù)夾閉時間、夾閉方式，以及術(shù)后3個月、1年的GCS評分、動脈瘤復發(fā)率等臨床指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗或χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究共入組50例符合入排標準的前交通動脈瘤患者，年齡36～70歲，其中男性24例（48%），女性26例（52%）。動脈瘤構(gòu)型分布：水平型8例，縱向性12例，右前左后型16例，右后左前型14例。

水平型與縱向型2組術(shù)前一般資料、Hunt-Hess評分、GCS及Fisher評分差異無統(tǒng)計學意義（表1）。右前左后型與右后左前型2組術(shù)前一般情況、Hunt-Hess評分、GCS及Fisher評分差異也無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 水平型與縱向型前交通動脈瘤特點比較

表2 右前左后型與右后左前型前交通動脈瘤特點比較

2.2 手術(shù)及預后資料 水平型與縱向型在手術(shù)時間、夾閉方式、夾閉是否完全、術(shù)后復發(fā)率及術(shù)后GCS等方面差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。右前左后型的手術(shù)時間短于右后左前型，2組術(shù)后動脈瘤復發(fā)率、預后差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表3 水平型與縱向型前交通動脈瘤手術(shù)操作和預后對比

表4 右前左后型與右后左前型前交通動脈瘤手術(shù)操作和預后對比

3 討論

前交通動脈瘤是發(fā)病率較高的一類顱內(nèi)動脈瘤，開顱動脈瘤夾閉手術(shù)是其經(jīng)典的治療方法。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前的手術(shù)方式和手術(shù)入路有多種策略，其中優(yōu)勢大腦前動脈A1側(cè)翼點入路的手術(shù)方式在臨床上應用廣泛[7-9]。實際的手術(shù)過程中，優(yōu)勢A1側(cè)翼點入路也存在一定的操作困難點，例如：①同側(cè)大腦前動脈A2段對手術(shù)視野的遮擋[10]；②對側(cè)大腦前動脈A2段與動脈瘤頸粘連緊密；③動脈瘤夾閉時簡單夾閉相對困難，需要特殊夾進行夾閉；④動脈瘤夾閉后動脈瘤頸成角，可能夾閉不全或者后續(xù)復發(fā)。

前交通動脈瘤存在優(yōu)勢血供現(xiàn)象，約70%以上的前交通動脈瘤為左側(cè)大腦前動脈優(yōu)勢血供。既往有多項研究根據(jù)術(shù)前血管影像學檢查，對前交通動脈瘤進行空間構(gòu)型的分類，以探索簡化手術(shù)流程、增加手術(shù)暴露、提高患者預后的更優(yōu)術(shù)式。上述研究發(fā)現(xiàn)在左側(cè)優(yōu)勢的A1側(cè)翼點入路中，右前左后型前交通動脈瘤的夾閉會更加順利，右后左前型則會因為遮擋黏連等導致手術(shù)困難，時間也相應延長[11-16]。本研究結(jié)果也同樣顯示，采用左側(cè)A1翼點入路手術(shù)，右前左后型動脈瘤的手術(shù)時間顯著短于右后左前型（85.1±19.2 minvs. 102.1±57.5 min，P=0.032）?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，推測在左側(cè)優(yōu)勢的前交通動脈瘤中，右后左前的構(gòu)型采取對側(cè)翼點入路可能更利于手術(shù)的進行（圖2），而水平型及垂直型無明顯差別。

圖2 動脈瘤夾閉過程中大腦前動脈A1段與A2段對暴露的影響及優(yōu)勢A1側(cè)翼點入路模式

目前國內(nèi)外研究表明，優(yōu)勢側(cè)翼點入路對前交通動脈瘤血供的阻斷有較好的效果，主要原因為阻斷優(yōu)勢側(cè)血供后，可顯著降低術(shù)中動脈瘤破裂導致大出血的風險，但優(yōu)勢側(cè)翼點入路對于增加手術(shù)暴露卻未必能取得更好的效果，主要是因為優(yōu)勢血供與血管走行的差異性，因此，也有文獻指出對側(cè)翼點入路或許能取得更好的效果?？偨Y(jié)國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)對側(cè)翼點入路所面臨的問題主要是：①術(shù)前須進行影像學評估（3D CTA或3D DSA）確定為動脈瘤構(gòu)型為右后左前型[17-18]；②須存在左側(cè)優(yōu)勢供血動脈；③動脈瘤瘤體的朝向必須為前上型。因此，要采用對側(cè)翼點入路必須要做好充足準備，包括：①先根據(jù)影像學結(jié)果判斷是否存在優(yōu)勢血供關系，只有存在左側(cè)優(yōu)勢血供關系的，才有使用對側(cè)翼點入路的基礎，因此，要求術(shù)者掌握多種入路的操作經(jīng)驗，根據(jù)患者情況，有改變手術(shù)入路的可能[19]。②術(shù)前須進行3D CTA、DSA或MRA評估，根據(jù)影像的結(jié)果，判斷前交通動脈瘤的指向，其中前上指向、前下指向、后上指向、后下指向，指向為前上型可行開顱夾閉。術(shù)前影像學結(jié)果的精確判讀可以有效減少術(shù)中對動脈瘤及載瘤血管探查的盲目性，從而避免非必要入路選擇。③根據(jù)術(shù)前影像學評估，進行空間構(gòu)型分析，根據(jù)研究結(jié)果，右前左后型更適合優(yōu)勢A1側(cè)翼點入路，右后左前型可能采用對側(cè)翼點入路更加順利。④因?qū)?cè)翼點入路是非優(yōu)勢側(cè)的入路方式，因此術(shù)者須技巧熟練，熟悉血管的空間結(jié)構(gòu)。

本研究對單中心的動脈瘤患者治療進行總結(jié)，因為是回顧性研究，因此無法對術(shù)前評估、術(shù)中操作和術(shù)后隨訪進行統(tǒng)一標準的限定并進行醫(yī)師操作的培訓，加之研究樣本量較小，因此可能會造成結(jié)果評估的偏倚。另外，本研究是通過對既往左側(cè)翼點入路手術(shù)的總結(jié)，并沒有前瞻性的探索對側(cè)翼點入路的手術(shù)操作和效果，因此只能作為臨床探索的前哨性研究，期待后續(xù)更大樣本量，設計良好的前瞻性術(shù)式研究進一步探索前交通動脈瘤更優(yōu)的治療措施。

【點睛】本文對不同空間構(gòu)型的左側(cè)優(yōu)勢血供大腦前交通動脈瘤進行優(yōu)勢側(cè)入路的動脈瘤夾閉術(shù)過程和預后進行總結(jié)，其中右后左前型構(gòu)型的患者進行左側(cè)入路手術(shù)時間更長，推測對此類患者，從對側(cè)入路進行夾閉手術(shù)可能更優(yōu)。