高海拔地區缺血性卒中患者單核細胞/HDL-C比值與腦動脈粥樣硬化性狹窄的相關性

雷延成，劉著，王進鵬，張豪，楊文芳，肖順熙，楊慧潔，莫海珍，陳燕

動脈粥樣硬化是在多種危險因素共同作用下形成的慢性炎癥性血管疾病，其中單核細胞是其發生和進展的關鍵因子之一，而HDL-C被認為是血管保護性因子。近期研究發現單核細胞/HDL-C比值（monocyte/HDL-C ratio，MHR）與冠狀動脈血管狹窄有關[1-3]。研究顯示炎癥細胞引發的炎癥反應在缺血性卒中的病理過程中發揮重要作用[4-5]，其中單核細胞及HDL-C在動脈粥樣硬化各階段中的作用是研究熱點[6]。本研究分析在高海拔地區居住的缺血性卒中患者中，顱內外動脈粥樣硬化性狹窄程度與MHR是否存在相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2017年6月-2021年6月在青海省人民醫院神經內科住院治療的高海拔地區急性缺血性卒中患者。納入標準：①首次缺血性卒中[7]，發病72 h內；②年齡≥18歲；③TOAST分型為大動脈粥樣硬化型，并在發病2～3周內完成DSA檢查；④臨床、實驗室和影像學檢查等資料完整；⑤在青海省高海拔地區居住10年及以上。排除標準：①血管炎；②動脈夾層；③肌纖維發育不良；③非大動脈粥樣硬化性缺血性卒中；⑤慢性腎病3期以上；⑥血液及風濕疾病。本研究對高海拔地區定義為最低海拔2260 m（西寧市），最高海拔4080 m（青海玉樹地區）。

1.2 方法 根據患者的病歷記錄收集人口學信息（年齡、性別），腦血管危險因素（吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病史），入院12 h內血常規、凝血功能、糖化血紅蛋白以及血脂水平等實驗室檢查結果。

所有患者在2～3周內完善全腦DSA、頸動脈彩超及頭顱MRI等相關腦血管檢查。介入手術指征明確者行血管內支架置入術。DSA檢查選用荷蘭飛利浦公司的DSA機及配套圖像處理系統，對目標血管行3D造影。腦血管狹窄診斷標準及分級應用歐洲頸動脈外科試驗法（European carotid surgery trial，ECST）評估。狹窄率計算公式為［（C-A）/C］×100%，其中C表示狹窄處原血管內徑，A表示狹窄處殘留管腔內徑。

本研究中，顱內腦動脈包括頸內動脈顱內段、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈，狹窄程度以DSA結果中狹窄程度最重的血管為準。將患者分為無狹窄組、輕度狹窄（狹窄率≤50%）組、中度狹窄（狹窄率50%～70%）組、重度狹窄（狹窄率≥70%以上）組和閉塞（狹窄率100%）組。

1.3 統計學方法 利用Excel 2019進行資料整理，統計分析采用SPSS 22.0軟件。計量資料符合正態分布采用表示，運用方差分析進行統計檢驗；不符合正態分布則采用M（P25～P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗進行統計檢驗；計數資料采用例數和率（%）表示，使用χ2檢驗進行統計檢驗。以腦血管狹窄程度為因變量，輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞分別為1，無狹窄=0，將單因素分析結果中P＜0.05的指標，按照不同組別分別將其賦值后納入logistic多因素回歸分析，進行自變量的篩選并建立回歸模型，計算其OR和95%CI。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同狹窄程度組基線資料單因素比較結果研究共納入349例患者，年齡18～88歲，平均57.33±12.98歲，男性221例（63.32%）、女性128例（36.68%），吸煙119例（34.10%），飲酒69例（19.77%），既往高血壓225例（64.47%），既往糖尿病84例（24.07%）。

單因素分析顯示不同血管狹窄程度組間年齡、性別分布、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病比例方面差異均有統計學意義，實驗室檢查中白細胞、單核細胞、中性粒細胞、血小板計數以及血紅蛋白、HDL-C水平和MHR差異也有統計學意義（表1）。

表1 不同腦血管狹窄程度組基線資料單因素分析結果

2.2 腦血管不同狹窄程度獨立危險因素分析logistic回歸分析顯示高齡、高MHR為不同程度腦動脈狹窄的獨立危險因素，單核細胞計數升高是腦動脈中度、重度狹窄和閉塞的獨立危險因素（表2）。

表2 多因素logistic回歸分析結果

3 討論

炎癥反應在動脈粥樣硬化形成過程中起關鍵作用，其中單核細胞及其產生的巨噬細胞是動脈粥樣硬化發生、發展中脂質驅動必不可少的炎性反應物質[8]，有研究顯示外周循環中的單核細胞數量能預測動脈粥樣硬化斑塊的進展及體積[9]。HDL-C被認為是血管保護性因子，具有抗炎、抗氧化應激和抗血栓形成的作用[10]。MHR是近年來被關注的指標，其意義可能要大于單獨的單核細胞計數和HDL-C水平，但目前尚無MHR對大動脈粥樣硬化性缺血性卒中發生、發展和預后影響的明確證據，更缺乏其在特殊患者群體，如不同種族、不同地域、不同危險因素水平人群中的價值研究。

地理環境對人體的影響是明顯的，研究顯示高海拔（海拔1500 m以上）地區的居民為適應低氧、低壓的生態環境，機體會出現適應性的改變，其血紅蛋白、血細胞計數、血脂及炎癥因子水平等都與低海拔地區居民有明顯的差異，而這些因素均對心腦血管疾病有顯著的影響[11-12]。我國青海省全省平均海拔3000 m以上，是典型的高原生態環境，了解本地區居民心腦血管疾病特點和特殊的生理病理機制對制定地區疾病防治政策有重大意義。本研究納入的大動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者常年居住在海拔2260～4080 m區域，通過對其體內血細胞計數、血脂水平的檢測發現，高MHR為不同程度腦動脈狹窄的獨立危險因素，單核細胞計數升高是腦動脈中度、重度狹窄和閉塞的獨立危險因素。研究結果提示單核細胞計數和MHR對本研究中的高海拔地區居民的動脈粥樣硬化性狹窄有顯著的影響。

本研究的單因素分析顯示，在動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者中，隨著腦血管狹窄程度的加重，男性、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病的比例均有升高趨勢，血液檢查中單核細胞、中性粒細胞計數和MHR也有升高趨勢。MHR反映外周循環中單核細胞與HDL-C的比例關系，有研究者認為MHR與頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性相關，能反映炎癥和血脂在動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展中的相互作用關系[1]。還有研究顯示MHR相比單獨的單核細胞和HDL-C，可能是更敏感的缺血性卒中預測因子[13-14]。本研究經過多因素分析后，結果顯示單因素分析中各組間差異有統計學意義的HDL-C水平不足以單獨預測腦血管狹窄及程度，相對于無腦血管狹窄，單核細胞計數可以獨立預測中、重度腦血管狹窄和閉塞，但不能獨立預測輕度狹窄，而MHR是不同狹窄程度和閉塞的獨立預測因素。本研究的結果支持上述研究的結論。

本研究是單中心針對高海拔地區患者的回顧性資料分析，沒有不同海拔地區的患者做對照，因此，不能判斷本研究中患者的血液學檢查指標與低海拔地區同類患者是否有差異，以及差異背后的可能機制。我國是多民族融合的國家，地域遼闊、地理環境差異較大，為了進一步分析不同民族、不同地域居民的血管危險因素、缺血性卒中的病變特點，應進行多中心聯合的前瞻性研究，并分析干預措施對不同特點居民的治療效果，為制定不同地區的卒中防治策略提供依據。

【點睛】本研究分析了青海省高海拔地區居住10年以上的大動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者外周血細胞計數、脂代謝指標以及反映單核細胞和HDL-C比例關系的MHR對腦血管狹窄程度的影響，結果提示MHR可能比單一指標能更敏感地反映此類患者的腦動脈狹窄情況。