某高校護理學專業學生對生前預囑認知和態度的調查分析

姚 嬌，文安華

生前預囑(advance directives,ADs)是人們在健康狀態或意識清楚時簽署的，用來說明在不可改善的傷病末期或臨終時是否需要采用心肺復蘇、呼吸機等一系列生命支持系統治療和護理的指示文件[1-2]。國內外研究表明，生前預囑的簽署可以在很大程度上減輕病人痛苦、維護病人尊嚴以及減少不必要醫療資源的浪費等系列的問題[3-4]。目前，國內生前預囑的研究主要是針對老年人[5]、臨終病人[6]、醫務人員[7]、醫學生[8-9]在生前預囑的認知、態度和生前預囑法制化[10]等方面；國外生前預囑的研究則主要是生前預囑對老年人產生的影響[1，11]，指導公民設立生前預囑[12-13]和對生前預囑的評價[14-15]等方面，而針對護理學專業學生在生前預囑認知、態度方面的調查報道較少。護生作為臨床護士隊伍的后備軍，是未來參與生前預囑的主要實踐者，對病人臨終生前預囑文件的落實將產生較大的影響，因為他們的認同度和支持度將直接影響生前預囑的推行效果，能夠使臨終病人的生命質量得到明顯改善[7，16]。本調查旨在了解某高校護理學專業學生對生前預囑的認知、態度現狀，并分析其影響因素，為今后在生前預囑相關方面的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，將某高校護理學專業大學一年級至大學四年級的252名學生作為研究對象。納入標準：某高校護理學專業在校本科學生，知情同意且愿意配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 調查問卷包括兩部分。①調查對象的一般資料：包括性別、年級和學歷。②生前預囑認知和態度問卷：根據選擇與尊嚴網站[17]上有關居民對生前預囑的認知情況的調查問卷以及查閱相關文獻[18-19]自行修訂而成，該問卷包含對生前預囑的認知(6個條目)、對生前預囑的態度(6個條目)、對死亡的認知態度(3個條目)，共3個維度15個條目。問卷Cronbach′s α系數為0.716，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.909，邀請了5名專家對問卷內容效度進行評估，結果為0.89。

1.2.2 調查方法 選取了10名護生進行了預調查后再采用問卷星的方式進行正式調查。在調查之前告知被調查對象此次調查目的和注意事項，獲得被調查者的同意，采取匿名形式，獨立完成后提交。共收到255份調查問卷，其中有效問卷252份，有效回收率為98.8%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析，定性資料采用頻數、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，所有檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本次調查共有252名護生，男34人(13.5%)，女218人(86.5%)。學歷：本科生192人(76.2%)，專升本60人(23.8%)。年級：大學一年級35人(13.9%)，大學二年級39人(15.5%)，大學三年級53人(21.0%)，大學四年級(包括專升本)125人(49.6%)。

2.2 護生對生前預囑的認知現狀 本研究結果顯示，護生了解生前預囑的比例不到50.0%；對于填寫生前預囑的最佳身體狀況，有50.0%同學認為應該在年老體健時填寫；對于臨終決策，有93.3%的護生認為應由自己做決定；生前預囑知識的獲取途徑，大多數護生主要通過電影電視、網絡學習等方式獲取，但護生最期待的生前預囑知識獲取途徑卻是課堂學習；關于推行生前預囑最大阻力，認為思想觀念不接受居多。見表1。

表1 護生對生前預囑認知現狀(n=252)

2.3 護生對生前預囑的態度現狀 本研究結果顯示，分別有94.8%和93.3%的護生愿意簽署和支持推廣生前預囑；對自己處于生命末期狀態時有79.8%的護生選擇不需要生命支持，而當家人處于生命末期狀態時只有34.5%的護生選擇放棄治療。見表2。

表2 護生對生前預囑態度現狀(n=252)

2.4 不同特征護生對生前預囑認知、態度的比較 本研究結果顯示，不同性別、學歷、年級、是否目睹過他人臨終被搶救或死亡和是否愿意與他人談論死亡的護生對生前預囑的認知比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同年級和是否愿意與他人談論死亡的護生對生前預囑的態度比較差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、學歷和是否目睹過他人臨終被搶救或死亡的護生對生前預囑的態度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同特征護生對生前預囑認知、態度的比較(n=252) 單位：人(%)

2.5 護生是否愿意簽署生前預囑的理由 本研究結果顯示，在愿意簽署生前預囑中相對較高的是自己有選擇的權利，其次是希望減輕疾病的痛苦；而在不愿意簽署生前預囑中占比較高的是目前沒有完整的法律支持。見表4。

表4 護生是否愿意簽署生前預囑的理由(n=252)

2.6 護生對死亡的認知和態度 252名護生中想象過自己臨終情況的有175人(69.4%)；愿意與他人談論死亡的有186人(73.8%)；目睹過他人臨終被搶救或死亡的有187人(74.2%)。

3 討論

3.1 護生對生前預囑認知現狀分析 本研究結果顯示，有36.5%的護生對生前預囑有了解，高于賈建業等[18]的調查結果(21.0%)與王小麗等[8]的調查結果(25.6%)。可能與最近幾年隨著媒體大力推廣生前預囑，越來越多的人愿意接受生前預囑有關。因此，在生前預囑的推廣普及上還需要加大力度。護生對生前預囑知識的獲取途徑從高到低依次是電影電視、網絡學習、課堂學習、報紙期刊和臨床實踐，大多數護生主要還是從課堂以外的途徑獲取生前預囑，而通過課堂學習和臨床實踐的占比不高，分別是45.7%和23.9%，因此，醫學院校和實習醫院在生前預囑知識教育方面還有待于加強。關于臨終決策，高達93.3%的護生認為應由自己決定，高于董晗等[19]的調查結果(70.2%)和賈建業等[18]的調查結果(51%)。這可能與隨著社會文明程度的提高，人們的思想和價值觀念也在不斷的發生改變，整個社會越來越尊重個人的選擇有關。在填寫生前預囑的最佳身體狀況上，50.0%的護生選擇年老體健，這與賈建業等[18]的調查結果(52%)基本一致。這可能與大多數護生認為年老體健時做出的決策比較正確，而在年輕體健時不太會去考慮這方面的事情，在身患重病時可能無能力或者有能力但做出的決策不一定正確有關。絕大多數護生認為推行生前預囑的最大阻力是思想觀念不接受，這可能和我國傳統文化有關，在儒家思想的影響下死亡是人們比較忌諱的話題，因此病人及家屬能否正確看待死亡可能直接影響他們對生前預囑的態度和意愿[20]。歐美等發達國家普遍認可生前預囑的重要意義，也相繼出臺了有關的立法條文[21-23]，并且被接受程度較高。據研究表明約有1/3的美國成年人完成了臨終關懷預先指示[14]，而我國的生前預囑則是最近十多年來才剛剛起步[24]，說明我國對生前預囑知識的普及、宣傳以及合法化任重而道遠。雖然生前預囑還存在著一些爭議[5，11]，但它在提升病人死亡質量、減少醫療資源的浪費上有著重要意義[25]。

3.2 護生對生前預囑的態度現狀分析 本研究結果顯示，94.8%的護生愿意填寫生前預囑，這與賈建業等[18-19]的調查結果基本一致；有93.3%的護生支持生前預囑作為政策推廣，與董晗等[19](僅39.3%)、賈建業等[18](僅44%)的調查結果相差較大，說明隨著時代的發展，護生對生前預囑的態度呈現越來越積極的狀態。國內外研究也表明醫護人員對于生前預囑的態度更為積極[26-27]。因此，在醫護人員中率先推廣有利于生前預囑的全民普及實施。當自己和家人如處于生命終末狀態時79.8%的護生希望自己不需要生命支持治療，但對家人選擇放棄治療的只有34.5%，這說明了由于傳統思想的影響，導致我們在面對死亡、面對臨終決策時本人意愿可能與家屬意愿大相徑庭，這也恰好突顯了生前預囑存在的必要性，一方面可以確保病人的價值觀和醫療偏好得到了解和尊重[12]，另一方面還可以減輕家屬做臨終決策和臨終照護的壓力和愧疚感[28]。

本研究結果顯示，護生愿意簽署生前預囑的理由以“自己有選擇的權利”“希望減輕疾病的痛苦”相對較高，說明隨著法律的普及、社會的進步，人們越來越尊重個人選擇，更加注重自身感受，因此推行臨終關懷、生前預囑是順應時代需要，具有必要性[13]；而不愿意簽署生前預囑的理由認為目前沒有完整的法律支持居多，因此國家和政府應適時出臺相關法律法規，完善生前預囑的相關政策，以便個人能夠充分行使其作為公民的權利，做出積極主動的決定[15]。

3.3 護生對死亡的認知和態度現狀分析 調查顯示，約70%的護生想象過自己的臨終，超過70%的護生表示愿意與他人談論臨終和死亡并且目睹過他人臨終被搶救或死亡，這些數據表明在相應的教育和引導下，新一代青年樹立了越來越正確的生死觀，減少了談論死亡的忌諱和恐懼。護生作為未來臨床護士隊伍的儲備軍，其對于死亡的認知和態度會直接影響他們對臨終病人及其家屬的護理質量[29]。因此國家應加大力度普及臨終醫療決策教育和宣傳生前預囑，教育管理部門多開設臨終相關教育課程，拓寬教育途徑，引導、培養學生樹立正確的生命觀，這些措施能使生前預囑理念得到進一步推廣[5-6]。

3.4 護生對生前預囑認知、態度的影響因素分析 本研究結果顯示，不同性別、學歷、年級、是否目睹過他人臨終被搶救或死亡和是否愿意與他人談論死亡的護生對生前預囑的認知比較差異無統計學意義(P>0.05)。可能與調查對象對生前預囑認知水平整體相對較低，且對生前預囑信息來源大多是通過課堂和臨床實踐以外的途徑獲得有關。不同性別的護生對生前預囑的態度比較差異無統計學意義(P>0.05)。這與董晗等[19]的調查結果一致，但與林春燕等[9]的調查結果不一致。可能與我們調查的男生樣本數量較少有關。不同性別、學歷和是否目睹過他人臨終被搶救或死亡的護生對生前預囑的態度比較差異無統計學意義(P>0.05)。即不論男性女性、學歷高低和是否目睹過他人臨終被搶救或死亡，大多數調查對象對生前預囑都是持積極態度，說明人們不僅看重優生，更注重優死，這是社會進步的表現，體現了整個社會的文明程度在不斷提高。不同年級的護生對生前預囑的態度比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中大學一年級和大學四年級的護生對生前預囑的簽署意愿較大學二年級和大學三年級低，這可能與大學一年級護生還未學習過臨終護理相關知識，再加上年齡較小，從未考慮過臨終和死亡相關話題有關，而大學四年級護生接受過臨終關懷方面知識教育，又經歷過近1年的臨床實踐，再加上年長些，經歷更為豐富，對生前預囑簽署意愿有更多權衡和顧慮有關。此外，大學二年級、大學三年級的護生學習過一些臨終護理相關知識，但還沒有系統的臨床實踐經歷，對事物的認知還處于懵懂狀態，當知道生前預囑具有一定積極作用時，傾向于愿意簽署居多。是否愿意與他人談論死亡話題的護生對生前預囑的態度比較差異有統計學意義(P<0.05)，愿意與他人談論死亡話題較不愿意的護生對生前預囑簽署態度更為積極。這與林春燕等[9]的調查結果一致，對死亡問題不避諱，愿意談論死亡的學生會更認同生前預囑。Dobbs等[30]研究顯示對死亡持回避態度的老年病人更不愿意簽署生前預囑。

4 結論

本調查發現某高校護理學專業學生對生前預囑的知曉率不高，但在了解生前預囑后絕大多數調查對象對生前預囑還是持積極態度。因此，國家應適時出臺相關法律法規，同時醫學院校應加強對醫學生臨終關懷方面的教育，可以通過開設生前預囑方面的講座,增加其對生前預囑的認知，生前預囑的普及和推廣對改善臨終病人的死亡質量和減少醫療資源浪費具有較大意義。