南寧市第八人民醫院門診中藥處方臨床診斷信息規范化情況調查

黃 漢 姚 華

《中醫病證分類與代碼(2020修訂版)》[1]定義中醫病證是對中醫疾病名、證候名的概稱。中醫病證是中藥處方臨床診斷信息，是藥師審核處方不可或缺的依據。診斷信息不規范或不完整就會使藥師無法核查處方用藥合理性，對藥師審核處方造成影響，中醫病證規范化書寫和診斷格式完整，對藥師保障患者合理用藥的作用至關重要，一定程度上也反映醫生的業務水平和醫院總體中醫醫療水平。為達到三級甲等醫院標準要求，現對門診中藥處方臨床診斷信息規范化進行專項調查，對臨床診斷信息不規范的中藥處方進行歸納總結，分析存在的主要問題，找出解決辦法。

1 資料與方法

1.1 資料來源抽查南寧市第八人民醫院2020年1月、4月、11月、12月門診中藥處方929張，包括中藥飲片和免煎顆粒處方。

1.2 針對性方法為獲取多位中醫師的門診處方，針對中醫師出門診情況，抽取含有22位醫師處方共929張。

1.3 分析方法回顧性調查方法，依據《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]《關于印發中藥處方格式及書寫規范的通知》[3]《中醫病證分類與代碼》[1]和《中醫臨床診療術語》的通知》[4]，對所抽取的中藥處方中查出的診斷信息不規范處方，根據上述文件和國家標準進行評價分析。將臨床診斷信息不規范處方存在的主要問題列舉出來，通過圖表形式進行歸納總結。明確醫師和藥師各自應承擔改善中藥處方臨床診斷信息規范化的職責。

2 結果與分析

在929張處方中，共查出625張臨床診斷信息不規范中藥處方，占總樣本處方的67.28%。分為中醫病證書寫不規范和診斷格式不完整處方，其中兩者皆有的處方79張，中醫病證不規范處方432張，僅有疾病名無證侯名的格式不完整處方252張。存在問題見表1。

表1 臨床診斷信息不規范中藥處方類型

南寧市第八人民醫院中藥處方臨床診斷信息不規范因素按照表1所列的項目因素，可以看出診斷信息不規范中藥處方主要突出的問題：中醫病證書寫不規范，僅有疾病名無證候名格式不完整，僅有西醫疾病名的診斷信息。

2.1 中醫病證書寫不規范中醫病證書寫不符合《中醫臨床診療術語 第1部分：疾病》[5]《中醫臨床診療術語 第2部分：證候》[6]界定的術語及其定義要求，中醫病證書寫不規范占總不規范數的59.68%，是不規范處方中所占比例最大一部分。上述文件認為具有類目屬性的術語一般不適用于臨床診斷，使用虛勞、痹證、腎虛證、氣虛證、濕熱證、血燥證等具有類目屬性術語用于臨床診斷，是中醫疾病名、證候名書寫不規范的主要原因。

2.2 處方臨床診斷格式不完整《醫院處方點評管理規范(試行) 》[2]第十七條第十款規定:開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的, 為不規范處方。診斷信息只有疾病名缺少證候名處方占總不規范數40.32%，此類處方未按《中藥處方格式及書寫規范》[3]中醫診斷包括疾病名和證型的格式要求書寫。中藥處方缺少中醫證型診斷，就會對藥師“四查十對”[6]審核處方造成影響，不利于藥師對處方用藥適應證適宜性的準確判定與點評。中醫的臨床診斷，要求在明確疾病診斷后并確定證候診斷，對只有疾病名，沒有證候名診斷信息的處方，向燕芬等[7]和許永[8]對中藥門診處方作出調查分析，均發現此類處方普遍存在。金銳等[9]點評處方認為診斷信息不規范或不完整的處方占全部書寫不規范處方的20%～50%。中醫證候診斷是中藥處方臨床診斷不可或缺的信息，中醫證候診斷缺失這一現象，說明中醫師對門診中藥處方臨床診斷信息格式書寫要求不夠重視，表明醫院在處方規范制度方面忽視對中藥處方臨床診斷信息規范化書寫格式的監督管理。

2.3 處方臨床診斷使用西醫疾病名中藥處方使用高血壓病、冠心病、糖尿病等西醫慢性疾病名，缺少中醫病證診斷，占總不規范數2.40%。出現西醫疾病名診斷處方占總不規范數15.04%。缺少中醫病證診斷就會造成藥師無法審核處方用藥合理性。 為了滿足醫保對慢性病患者用藥報銷管理要求，中藥處方臨床診斷雖然可以使用西醫慢性疾病名，但也不能因此而缺少中醫病證的診斷。

3 討論

《處方管理辦法》[10](衛生部令第53號)第三十五條規定，藥師應當對處方用藥與臨床診斷的相符性進行審核，中藥處方臨床診斷信息是處方用藥合理性審核不可或缺的重要依據。從這次調查結果來看，普遍存在中醫病證書寫不規范和診斷格式不完整的問題。

3.1 中醫病證書寫不規范問題主要是對中醫臨床診療術語缺乏統一的標準造成。陳劍明等[11]認為缺乏統一的標準，首先從國家相關管理部門來看，有不同的部門所制定的標準，如國家行業標準《中醫病證分類與代碼》[1]，中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[12]，現階段出現越來越多的不同版本高等教育中醫藥類規劃教材。南寧市第八人民醫院出現中醫病證書寫不規范問題主要是醫師以高等教育中醫藥教材為標準造成的，統一使用中醫臨床診療術語標準是解決中醫病證書寫不規范問題的關鍵。從權威性和時效性看，首選2020年版國家標準《中醫臨床診療術語 第1部分：疾病》[5]《中醫臨床診療術語 第2部分：證候》[6]，其次是2017年版《中醫病證診斷療效標準》[12]和2005年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知：中藥典》[13]中醫病證名藥名索引，高等教育中醫藥教材版本太多，難以達成共識，只能輔助參考使用。近年來，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局明確要求，自2021年1月1日起，各級中醫醫療機構、非中醫醫療機構的中醫臨床科室及基層提供中醫藥服務為主的醫師，應當按照新修訂的《中醫病證分類與代碼》[1]《中醫臨床診療術語》[4-6]等規范中醫醫案首頁填報及中醫病歷書寫，要求開展醫療機構績效考核、質量控制與評價等工作時，均應當采用《中醫病證分類與代碼》[1]和《中醫臨床診療術語》[5，6]進行醫療數據統計分析。國家衛生健康委、國家中醫藥管理局的要求根本上解決了中醫病證書寫不規范、缺乏統一標準的問題。

3.2 中藥處方臨床診斷格式不完整問題主要是醫師對《中藥處方格式及書寫規范》[3]缺少學習或不夠重視造成。《醫院處方點評管理規范 (試行) 》[2]第十七條第十款規定:開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的, 為不規范處方。對此，可利用醫院電子處方管理系統解決。在醫師開具電子處方時，設立醫師處方警示信息，一旦處方臨床診斷格式不完整時，此頁面彈出警示信息，提醒醫師在看到警示后，完善診斷信息。

3.3 藥不對證的問題在中藥處方臨床診斷規范化前提下，為滿足患者醫保藥費報銷要求，使用高血壓病、糖尿病、冠心病等西醫慢性疾病診斷的同時，也應注意防止出現因缺少中醫病證診斷，而造成用藥與臨床診斷不符的中藥處方。中藥處方臨床診斷應當以中醫臨床診療術語為主，中藥與中醫基本理論一致，充分體現漢字的含義，少用或不用西醫疾病名。

綜上所述，門診中藥處方臨床診斷信息規范化解決了中醫病證書寫不規范問題，有利于避免對診斷認識上的差異，有利于藥師審核處方用藥合理性，保證患者合理用藥。同時，處方診斷信息規范化也是解決中藥處方點評難的關鍵，使今后中藥處方點評工作得以順利開展。由此，南寧市第八人民醫院急需在門診中藥處方臨床診斷信息規范化方面開展工作，按國家中醫藥管理局、國家衛生健康委員會關于印發《中醫病證分類與代碼》[1]和《中醫臨床診療術語》的通知要求[4]，以2020年版國家標準《中醫臨床診療術語 第1部分：疾病》[5]《中醫臨床診療術語 第2部分：證候》[6]作為中醫病證書寫規范統一標準，對中醫師進行《中藥處方格式及書寫規范(試行)》[3]培訓，最終使南寧市第八人民醫院門診中藥處方臨床診斷信息規范化達到三級甲等醫院標準要求。