基于綜合標準化的中醫治未病服務質控規范的構建研究*

陳 戈 顏 蕾 陸娟懿 王 磊 朱 吉 馬恰怡

實現中醫藥的標準化建設是中國中醫藥事業持續健康發展的關鍵。隨著中國中醫藥標準化建設工作的全面深入推進和不斷發展,中醫藥標準化對于中醫藥事業持續健康發展的重要技術支持和引導作用日益突出,越來越多地成為了推動傳統文明繼承和創新、促進學術進步的有效途徑[1]。

中醫“治未病”是中國中醫藥體系的重要組成部分。自2008年以來,在國家中醫藥管理局的中醫藥總體部署下,全國各地開展了“治未病健康工程”[2，3],各地積極為中醫“治未病”提供服務。目前,治未病的預防性保健服務體系的構架已初步形成[4],各級別的中醫診所及其他基層醫療衛生機構均正在開展治未病的預防性保健服務,但中醫“治未病”服務仍舊面臨服務內容單一、缺乏具體的服務操作標準等問題。建立中醫“治未病”服務的質量控制標準,是進一步發展中醫“治未病”服務建設,推動其能夠規范化、有序發展,最終形成全面的綜合標準體系的重要措施。

本課題研究以綜合標準體的基礎上提出了建設思路,對正在開展“治未病”服務的項目進行了組織管理、服務的內容、場地設備、人員服務技術等方面,制定督導和考核標準,建立“治未病”服務標準化的質量控制指標評價體系,現分享如下。

1 資料與方法

1.1 業務調研及資料收集從醫院管理學的角度來看,中醫“治未病”服務體系是一個系統的、由若干彼此之間有著密切聯系又具有區分性的要素組合而形成的專業化服務系統,這些要素主要包括組織機構、人員、事務(中醫“治未病”服務過程)、物資與設備、經濟與財務、信息及其他等等,其中以中醫“治未病”事務管理為主體,其他各項專業管理作為手段并圍繞這一主題聯系起為醫療服務過程服務[5],從而構成標準的綜合質量控制評價體系。從綜合標準化的應用視角看,中醫“治未病”的質控體系可分為2個主要方面:①為了有序、規范開展中醫“治未病”服務而應提供的軟硬件各類保障體系,包括機構科室設置、人員配置、硬件配置等方面的資源匹配要求;②中醫“治未病”服務開展過程中對于服務內容、服務環節、技術規范和服務評價等方面的治療控制要求。

本課題立足于中國上海市“治未病”產業發展研究中心(目前中國第一家由中央地方各級政府部門主辦的“治未病”領域專業醫療政策問題研究與研究機構),首先對國內20多家大型公立中醫藥醫療診所、綜合保健醫療機構和各類大型社會養生衛康保健醫療服務管理機構以及國內具有一定代表性的、已經開展了大型中醫“治未病”專業服務的各類社會辦醫療機構分別進行了現場檢查調研、問卷調查,對各類機構開展中醫“治未病”服務的具體內容、質量控制現狀進行系統研究,并在此過程中收集中醫“治未病”服務的質量控制評價表單和數據表單,明確了各類醫院開展中醫“治未病”服務主要的業務流程、技術內容。

1.2 綜合標準化體系的編制本研究的“治未病”服務質控體系按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

1.2.1 文獻檢索回顧首先基于現代中醫“治未病”這一檢索主題,以“治未病”質量、制度、標準、規程、辦法等主題為主要內容檢索關鍵單詞,檢查包括SinoMed、萬方學術數據文庫知識搜索服務平臺、中國知網和scnkie等系列知識數據庫(中國清華同方數據知識官網)、學術論文搜索服務平臺等,檢索年限自2008年1月—2019年12月。選取概念定義、內容和與“治未病”相關的文獻共計63篇,進行文獻等級的評價。

1.2.2 規范工作組成立與專家評審以本課題組所在的上海市治未病發展研究中心為核心,成立中醫“治未病”服務質量控制規范的專家指導組、起草組、工作組。專家組主要負責對規范進行審核論證,起草組主要負責規范起草、修訂,工作組主要負責中醫“治未病”服務規范的制作進程管理與項目溝通。

本課題研究在全部文獻檢索與評估、總結后,開展信函式德爾菲法 ,針對關于“治未病”醫療服務質量控制規范草案文稿進行了2輪專家問卷調查,邀請相關專家進行批注式的修訂,分別對問卷內容進行統計與分析總結,形成標準化的初稿。在完成德爾菲咨詢后召開了2次專家論證會,工作小組全體成員根據專家論證的意見做了修正。根據前期準備、文獻檢索、專家一致共識等意見,結合本研究的特點,確定《中醫治未病服務質量控制規范》的主要內容。《中醫治未病服務質量控制規范》包含的基本要素為:目次、前言、引述、術語和界限、開展中醫治未病服務的管理(包括名稱、構架、布局、設備配置)、服務人才配置(技術資質需求、培訓和考核)、主要從事服務的內容,流程管理,綜合性評價。最后，工作小組將標準化初稿向全國各地行業內部的專家學者發表征求意見,對專家們所反饋的意見做了集中梳理、討論,最終確定了是否被采納并給予理由,修改和完善后形成的標準化征求意見稿。

2 結果

2.1 治未病服務質控規范的基本元素本次研究研制的“治未病”服務質控規范包含范圍、術語定義、機構管理和要求、人員配置要求等共計7個章節,共計20條標準,其中最為重要的是針對中醫“治未病”(Health management of TCM)和中醫“治未病”服務(Service of health management of TCM)進行了標準的定義。

中醫治未病是指中國古代關于中醫學的治未病這一學說主要內容涵蓋治療未病先治預防、既治未病防變以及治未病后身體恢復3個主要方面。未病不僅指一種疾病患者及其機體正在繼續處于尚未發病狀態,而且還認為應當包括典型疾病在動態變化中某一特定時段可能會逐漸地顯現的身體情況,包括：微而微或未顯(疾病隱而未有表現)、顯而顯或未成(某些典型疾病還沒有輕微的疾病表現)、成而未病或發(某些典型疾病還沒有明顯的疾病表現)、發而未發或傳(某些典型疾病還沒有某種典型的疾病表現)、傳而變或未變(某些典型疾病還沒有而愈或未果(疾病呈現為愈或好、生還或未活或亡已死等緊急死亡關頭)的整個發病過程。

中醫治未病的服務:以傳統的中醫治未病的理念為服務核心,針對不同的需求和服務類型人群,采用傳統的中醫治未病服務的方法和技術手段,來實現健康的管理與服務,發揮傳統中醫藥在預防、保健、康復、養生等各個領域的綜合服務優勢和功能,達到了預防疾病、增進健康的主要目的。其他各基本要素和包含標準見表1。

表1 治未病服務質控規范基本元素

基于以上相關標準撰寫,《“治未病”服務質控》明確了對中醫治未病服務質量的控制所需要求的各項服務內容,包括對正在開展的中醫治未病服務的組織機構進行管理(包括組織名稱、構架、布局、設備配置)的基本要求,對服務機構人才的配置(包括資質、技術要求、培訓和考核)的基本要求,以及針對性地開展的服務的內容,流程管理,綜合性評估等的基礎性要求。適用于國家對中醫治未病服務的質量管理進行有效監督,指導相關中醫治未病服務的專門技術人員合理、規范地開展中醫治未病服務。

2.2 治未病服務質控規范的基本元素定義基于文獻回顧與專家咨詢,對“治未病”服務質控基本元素進行了明確的具體定義,以便進一步修訂、增補規范時嚴格按照該要素的具體定義進行標準增補。見表2。

表2 治未病服務質控規范的基本元素定義

3 討論

近年來,中醫藥價值被人們重新理解和認識,并且已得到國內乃至國際上的廣泛密切重視和關注,中醫藥科學所蘊含的豐厚文化及其潛在的經濟價值也日益突出。然而,隨著中國中醫藥事業工作全面深入推進與不斷發展,中國中醫藥產品行業在國內外市場競爭也愈加激烈。在這種背景下,如何促進行業規范化發展、使得中醫藥產業和服務行業能夠健康有序成長是中醫藥事業的重中之重[6]。開展中醫藥行業標準化對中國中醫藥衛生事業健康有序發展起到重要作用。2012年1月國家中醫藥管理局正式發布了《中醫藥標準化中長期發展規劃綱要(2011—2020年)》[7],作為國家長期發展規劃戰略下的中醫藥行業標準化體系建設管理工作的具體實施規劃綱領。

2007年,國家中醫藥管理局正式啟動了中醫“治未病”健康項目,探索和構建具有中醫民族特色的預防衛生服務網絡。中國“治未病”服務體系自建設至今,已初步形成框架性的服務結構,提供中醫“治未病”服務的組織和機構,既包含中醫醫療機構,也包含一些社會養生保健機構。由于中國缺乏“治未病”的標準化定義,中醫“治未病”相關服務的內涵與其服務的目標尚不清楚,在大型綜合性中醫藥衛生機構、綜合性醫院和中藥科所開設的各類相關服務上大部分“重治療、輕預防”,中醫“治未病”的觀念存在欠缺,而且社會養生衛生保健機構良莠不齊[8],能夠為患者提供規范有效的中醫預防和保健服務的機構數相對不足,從而帶來中醫“治未病”服務規范性不足、缺乏中醫“治未病”服務開展可參考的規范與標準。

本研究基于綜合標準化的中醫“治未病”質控規范研究正式針對當前中醫“治未病”服務的主要問題而開展的。在10余年來各地中醫“治未病”服務有了一定開展經驗的基礎上,本研究使用文獻回顧的方法,首先梳理、總結了中醫“治未病”服務的各醫療機構實踐經驗。其次,針對梳理出的文獻進行質量評價后,提煉出中醫“治未病”質量控制需要考慮的各基本要素,結合專家意見和實踐定義,對基本元素予以定義。最后,針對基本元素和實踐經驗,進行了相關標準的撰寫,形成了包含20條基本標準的《中醫“治未病”質控規范》,為中醫醫院和其他開展中醫“治未病”服務的機構提供治未病服務內容質量控制的指導,有望將中醫“治未病”服務的整體質量得以提高[9],進一步規范中醫醫院開展中醫治未病服務的行為。

此外,本研究對中醫“治未病”、中醫“治未病”服務的概念和定義進行了總結,明確其健康管理的地位和基本屬性。一方面不再將中醫“治未病”拘束在預防保健的層面,力求將中醫“治未病”的思維貫穿在整個健康管理周期中；另一方面也針對中醫“治未病”具體的操作范圍和概念邊界給出了具體的意見。在此基礎上,本研究針對中醫“治未病”下涉及的各個基本要素進行了標準的定義,這不僅有利于開展中醫“治未病”服務的各機構參照標準定義進行質量控制,更有利于隨著中醫“治未病”服務內涵的增加,針對服務內容的標準擴增時有章可循,豐富中醫“治未病”的相關內涵。

綜上,本次研究通過經驗總結、文獻調研和專家咨詢初步對中醫“治未病”的相關概念、定義及基本要素所包含的結構進行了綜合標準化,初步構建起了中醫“治未病”服務質控體系架構,為進一步全面建立中醫“治未病”服務綜合標準體、推進中醫藥標準化提供了基礎。