開玄泄濁方治療尋常型銀屑病(陽虛外寒證)臨床觀察*

趙 云 劉朝圣 鐘 昕 譚素芳 周 琦

銀屑病屬于中醫“白疕”范疇，是臨床常見而治療棘手的慢性復發性皮膚科疾患；目前銀屑病治療大多數只能達到近期臨床效果，難以根治及制止復發，缺乏個性化治療，治療效果不令人滿意，中醫藥辨證論治銀屑病能夠較好地減輕毒副作用，減少對藥物抵抗及依賴，采取特色的個性化治療。筆者總結臨床經驗，認為玄府郁閉和濁毒內蘊是銀屑病的基本病機，臨床運用“開玄府，泄濁毒”的方法，自擬“開玄泄濁方”治療尋常型銀屑病陽虛外寒證，獲得較好療效。現將其臨床療效觀察簡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2018年1月1日—2018年12月31日在湖南中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科門診就診患者，符合尋常型銀屑病陽虛外寒證[1]診斷標準，以首次就診日期先后編號，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。在治療過程中，2組各脫落1例患者，實際有效完成臨床對照觀察者58例。其中治療組男性16例，女性13例；年齡為20～64歲，平均為(36.97±11.00)歲；病程為0.5～16年，表示為5.00(5.55)年。對照組中男性19例，女性10例；年齡為19～56歲，平均為(34.90±10.12)歲；病程為0.4～15年，表示為4.50(5.50)年。2組患者在性別、年齡、病程上差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照《臨床皮膚病學》[2]，陽虛外寒證診斷標準根據《中醫診斷學》[3]而定，尋常型銀屑病陽虛外寒證診斷標準參照劉愛民提出的尋常型銀屑病辨證新體系[1]，結合筆者臨床經驗擬定如下：①符合尋常型銀屑病(白疕)診斷標準；②皮損呈紅色或淡紅色或暗紅色，可表現為丘疹、斑丘疹及斑塊，上覆銀白色鱗屑； ③病程較長，反復發作，纏綿難愈；④形寒怕冷，易受寒感冒，每至秋冬即發病或皮損加重，受寒或感冒皮損加重，夏季、氣溫升高或熱水浴后皮損癥狀減輕；⑤單純用清熱涼血的方藥未見療效，且出現腹瀉、大便溏??； ⑥舌淡白胖大，苔白或薄白，脈沉弱或沉遲無力。

1.3 納入標準①符合此病西醫診斷標準及中醫辨證者；②實際年齡≥18歲且≤65歲，近2年無生育要求；③近2周內未使用治療銀屑病的外用及內服藥；④無慢性疾病、重大疾病及其他等影響臨床觀察的因素。

1.4 排除標準①不符合病例納入標準者；②肢體活動不便不能獨立參與治療過程者；③感染、孕產、外傷等特殊應激狀態者；④過敏體質或對研究藥物過敏者；⑤正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.5 中止標準①出現嚴重不良反應者；②不能按規定服藥，違反治療方案者；③失訪或其他原因無法完成試驗者。

1.6 治療方法治療組采取自擬開玄泄濁方(麻黃5～10 g，炮附片(先煎)10～15g，細辛3 g，土茯苓 15 g，生槐花20 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，甘草 6 g)；隨證加減生麻黃、炮附片的用量，每日1劑，分早晚2次溫服。對照組采用雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，飯后口服。2組均外用達力士軟膏以行銀屑病基礎治療。2組均連續用藥8周。

1.7 觀察指標分別于治療前、治療4周、治療8周記錄2組患者皮損面積、紅斑、鱗屑、浸潤評分、PASI積分、瘙癢程度評分[4]及治療過程中出現的不良反應。

1.9 療效判定標準根據治療前(即治療開始)、治療4周、8周記錄的PASI積分、瘙癢程度評分，進行療效判定。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]PASI積分判定標準計算公式(尼莫地平法)進行療效指數的計算，療效指數=(治療開始PASI積分-治療后 PASI積分)/治療開始PASI積分×100%。其中PASI積分下降率(療效指數)≥95%為臨床治愈，60%～95%(含60%)為顯效，30%～60%(含30%)為有效，<30%為無效。總有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/各組總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者單項皮損評分 總PASI積分及瘙癢程度評分對比治療前，2組患者皮損總面積、紅斑、鱗屑、浸潤評分、瘙癢程度評分、PASI積分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者治療4周、治療8周較治療前在皮損總面積、紅斑、鱗屑、浸潤評分、瘙癢程度評分、PASI積分均有下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示2組藥物均有臨床療效。2組患者治療4、8周總PASI積分差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。

表1 2組患者治療前 治療4周 治療8周總PASI積分對比 (分，M(Q))

2.2 2組患者總有效率對比對比2組療效，運用秩和檢驗：Z=-4.650，P=0.00<0.01，差異具有統計學意義，治療組的療效明顯優于對照組。

2.3 2組患者不良反應情況對比在臨床研究的8周及研究結束后的1個月內，根據電話隨訪、復診記錄，患者均未發生明顯不良反應。

表2 2組患者總有效率對比 (例，%)

3 討論

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，目前認為銀屑病具有遺傳、家族性發病傾向[6,7]，與細胞免疫激活相關[8]。雷公藤是臨床常用的中藥之一，雷公藤多苷生理活性是多種成分協同產生[9]，能保留其免疫抑制功能，同時減少其毒副作用[10]，臨床合理運用雷公藤多苷，能夠有效地抑制免疫、抗炎，縮短病程，提高療效，不少學者運用雷公藤多苷治療尋常型銀屑病獲得較好臨床療效，并通過對照研究，探究雷公藤多苷對細胞免疫的調節作用?？ú慈际菍儆诰S生素D3類似物[11]，能有效誘導表皮細胞分化，抑制角質形成細胞增殖的作用[2]，是銀屑病基礎外用藥物，隨著中西醫治療銀屑病的發展，運用卡泊三醇軟膏聯合中藥治療銀屑病取得較好療效[12,13]。

中醫對銀屑病(白疕)的類似疾病記載最早可溯源至隋代《諸病源候論》中的“干癬”，其歸因為風、寒、濕、蟲邪等外因，明清時期醫家將外因風邪，內因血燥，二者合而為病，成為白疕病病因。近現代醫家，以趙炳南[14]為代表，多是從血分論治白疕病。王玉璽[15]結合臨床實踐，從“毒”論治白疕病，分六淫毒邪、內生痰、瘀、積等邪以辨證施治，取得較好臨床效果。劉愛民等[16]在傳統血分辨證基礎上總結白疕病中醫證候，新增“寒包火證”“陽虛外寒證”等證型。以宋坪等[17]為代表的醫家基于玄府理論，從玄府郁閉，熱毒蘊結新辨證視角論治白疕病，取得較好的臨床療效。隨著對中醫理論的傳承與發展不斷推進，白疕病中醫辨證論治體系進一步完善，有效發揮了中醫整體與局部治療結合、病證結合等治療優勢，減少藥物毒副作用，為銀屑病的系統治療提供新思路[18]。

從血分論治尋常型銀屑病，認為銀屑病多由血虛化燥、肌膚失榮而致[19]。外邪侵襲肌表，玄府郁閉，開闔通利失司，氣血運行失暢，營失濡養，衛失固護，外邪停阻肌表，發為瘀熱，在表發為紅斑、丘疹；玄府閉塞，瘀阻氣機，則氣血運行不暢更劇，肌膚不榮，致皮膚干燥、脫屑；瘀久化熱，化燥生風，發為瘙癢、脫屑之證。劉愛民[1]總結提出陽虛外寒證亦可導致銀屑病的發生。陽虛外寒證者多形寒怕冷，易受寒感冒，神疲乏力，惡食生冷，大便易溏薄，舌淡胖大，苔白或薄白，脈沉弱或沉遲無力。尋常型銀屑病陽虛外寒證患者，局部表現為紅色或淡紅色皮損、干燥脫屑、瘙癢之證，整體則表現為畏寒怕冷，神疲乏力，聲低氣怯、舌淡白胖大，苔白或薄白，脈沉弱或沉遲無力之虛寒證。尋常型銀屑病陽虛外寒證形成機制一者為素體虛寒體弱者，外感邪熱或過度進食辛辣之品，陽氣虛弱則護衛周身、驅邪無力，邪熱結于肌膚，發為局部瘀熱、干燥脫屑之證，陽氣虛弱，溫養全身之力減弱，發為畏寒之證；另者本為血熱之證，久服寒涼之劑，過度攻伐陽氣或本為血熱之證，外感寒邪或恣食生冷日久損傷機體陽氣，機體陽氣虛衰，則溫煦失職，發為畏寒怕冷之證，陽氣虛衰，水液運化、氣血運行失司，發為舌淡白胖大，脈沉弱或沉遲無力之虛寒證，陽氣虛損，抗邪無力，熱結皮膚，發為紅斑、干燥脫屑之證。每值天氣轉涼，陽虛患者更易感寒邪，寒邪侵襲肌腠，玄府郁閉，邪無出路，且陽虛驅邪無力，瘀熱更難消除，于肌表為紅斑、脫屑之證，終成陽虛、瘀熱于內，外寒在表之“陽虛外寒”證。尋常型銀屑病陽虛外寒證患者既有全身陽虛不溫之證，亦有濁毒瘀熱內蘊之機，局部干燥瘙癢脫屑之證，瘀熱濁毒內蘊本為銀屑病患者致病之機，由于素體陽虛或外邪日久傷陽，致陽氣不煦周身，而成陽虛畏寒證；陽氣不振，玄府開闔通利失司，陽氣驅邪無力，玄府郁閉，邪無出路，則內蘊瘀熱濁毒更??；故針對此證患者，治療當以溫里助陽，開通玄府為主，清泄內蘊瘀熱濁毒為助，寒溫并用，祛邪扶正并舉，清泄瘀熱濁毒以祛邪，溫里助陽以扶正化氣，開通玄府以利邪之外出，則內蘊瘀熱濁毒在陽氣推動鼓舞下經通利之玄府而解。

筆者綜合諸家之論，結合臨床實踐，認為白疕病基本病機為玄府郁閉，濁毒內蘊，主張開通玄府，清泄濁毒(開玄泄濁法)為治療之法，在治療尋常型銀屑病陽虛外寒證時，以辛散溫通之麻黃，辛甘溫煦、補火助陽之炮附片為君藥，取辛溫發散之細辛、清泄濁毒之土茯苓為臣藥，佐以槐花、敗醬草、薏苡仁等清熱滲濕泄濁之品，甘草性味甘平，既能補脾益氣，振奮中陽，又能緩和麻黃、炮附片溫燥之性，又能協調全方寒熱之力，平調陰陽之功，避免溫燥太過傷陰，防止清解太過損陽，且能降低炮附片的毒性，并行佐藥、使藥之功等共組為開玄泄濁方。全方以開通玄府，解表散寒，溫陽達表之麻黃附子細辛湯，配伍清泄內蘊濁毒之土槐飲，及寒溫并用、溫陽泄濁之薏苡附子敗醬散，寒溫并用，祛邪扶正并舉，合為開通玄府、溫陽解表、清泄濁毒之開玄泄濁方。以其恢復郁閉之玄府，內蘊之濁毒由玄府得散，玄府通利，營衛得以調和，固護肌表，則正氣存內，邪不可干。

綜合本研究對照觀察及各家研究，針對陽虛外寒證之尋常型銀屑病患者，運用內服開通玄府，溫陽解表，清泄濁毒之開玄泄濁方聯合外用達力士軟膏，能夠達到較好的臨床療效，較單獨外用達力士軟膏、口服雷公藤多苷片之對照組療效更優。可為臨床尋常型銀屑病中醫辨證論治提供參考。