平樂郭氏正骨益氣養血通督湯在脊髓型頸椎病術后應用研究*

崔宏勛 鄭振雨 劉永輝 楊 磊 韓 志 劉 源 郭馬瓏

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)的自然病史是一個逐漸發展加重的過程，目前治療主要以手術治療為主，手術能夠解除脊髓和神經根的壓迫，在脊髓發生更嚴重的器質性損害之前挽救脊髓功能，盡量恢復脊髓殘留功能和阻止病情的進一步發展或惡化，但術后脊髓功能的恢復仍是目前臨床治療的難點，西藥除圍手術期脫水藥和激素應用外并無其他明確有效的藥物可用[1]。中醫典籍中無明確“脊髓型頸椎病”病名記載，但根據其病因病機、臨床表現，應當屬于中醫學“項強”“痹證”“痿病”“骨痹”等范疇[2]。平樂郭氏正骨中醫藥治療脊髓型頸椎病已有近百年歷史，本研究通過回顧性分析研究平樂郭氏正骨益氣養血通督湯從氣血論治在脊髓型頸椎病術后治療中的應用經驗及臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月—2020年12月河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)收治的脊髓型頸椎病行頸前路手術治療的患者74例，按隨機數字表法分為中藥組和對照組。男45例，女29例；年齡30～75歲，平均年齡50.58歲；病程4～38個月，平均13.2個月。其中中藥組男24例，女15例；年齡33～75歲，平均年齡(50.80±7.92)歲；病程 4～37個月，平均 (13.98±6.01) 個月; 行單間隙減壓16例，多間隙23例。對照組男21例，女14例；年齡30～73歲，平均(50.35±7.70)歲;病程3～38個月，平均(14.53±5.56)個月; 行單間隙減壓19例，多間隙16例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。研究方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準西醫診斷標準：①有頸脊髓損傷臨床表現：四肢乏力，行走、持物不穩，上運動神經原性癱瘓；②X線片示頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前緣、后緣骨質增生，鉤椎關節、關節突關節增生及椎間孔狹窄等退行性改變；③CT、MRI示脊髓壓迫[3]。中醫診斷標準：根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]中頸椎病中醫證候分類及病理分型標準，結合《全國第三屆頸椎病座談會紀要》[5]的診斷原則及督脈瘀阻證候積分進行病例選擇[6]。

1.3 納入標準符合上述診斷標準，年齡30～75歲；需頸前路1～3個階段手術減壓者；同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準心肺腦等基礎疾病嚴重，不能耐受麻醉和手術者；頸前路手術需要切除椎體者；需后路手術減壓者；資料不完整，隨訪時間不足6個月者。

1.5 方法

1.5.1 分組方法采用隨機數字表法分配至A組或B組。具體的隨機化方法：①將擬觀察病例編號01～80。②隨機按照1∶1的比例分成A組和B組。③合格病例進入試驗時，按其進入的先后次序，依照病例編號采用不同的治療方法進行治療。

1.5.2 治療方法所有患者均行頸椎前路減壓融合固定術，1～3個椎間隙。術后常規給予廣譜抗生素輸液抗感染治療3 d，20%甘露醇125 ml靜滴，每日2次，地塞米松10 mg靜滴，每日1次，使用5 d，以及補液等對癥支持處理。康復治療：早期術后第2～7天，以床上訓練為主，此期頸部應以頸圍制動。中期術后8 d至3個月，主要為離床訓練，此期仍需頸圍固定。后期術后3個月以后，去除頸圍，繼續進行中期訓練項目外，頸肩部功能的恢復性活動是此期鍛煉的重點。中藥組40例，術后第2天開始服用中藥，每日1劑，每日2次，7 d為一個療程，服用4周后停藥。方劑組成：葛根12 g，川芎6 g，紅花10 g，桃仁6 g，白芷5 g，川羌活10 g，桂枝4 g，郁金10 g，茜草12 g，全蝎6 g，當歸12 g，甘草3 g，黃芪40 g，丹參12 g，鉤藤10 g，膽南星10 g。煎制方法：加水500 ml，煮沸后，文火煎30 min，取汁200 ml；再加水300 ml，文火煎30 min，取汁200 ml，2次相兌每次200 ml，早晚分服。對照組40例，術后第2天開始服用甲鈷胺，每日2次，每次0.5 mg，連續服用4周后停藥。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標記錄術前及術后1個月、6個月日本骨科協會脊髓功能評分(JOA)、頸椎疼痛視覺模擬評分(VAS)評分及督脈瘀阻證候積分。并計算JOA改善率(RR),RR =[(術后評分-術前評分) /(17-術前評分)]×100%。優：改善率≥75%；良：改善率74%～50%；可：改善率49%～25%；差：改善率<25%。

1.6.2 安全性指標一般體格檢查；血、尿、糞常規治療前后檢查；心電圖、肝腎功能治療前后檢查。

1.7 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。2組手術前后JOA、VAS、NDI評分以配對t檢驗進行比較，2組間以獨立樣本t檢驗進行比較，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2組患者手術均順利完成，無嚴重并發癥發生，術后隨訪時間6個月，X線片示植骨融合良好，未發現鋼板螺釘松動斷裂?；颊咝g前JOA、VAS評分和督脈瘀阻證候積分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月、6個月2組JOA評分和督脈瘀阻證候積分均高于術前，VAS評分低于術前，且差異有統計學意義(P<0.05)。術后1、6個月中藥組JOA 評分和督脈經絡瘀阻證候評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～表4。術后6個月RR,中藥組優20例，良12例，可5例，差2例，優良率82.1%(32/39)；對照組優10例，良14例，可4例，差7例，優良率68.6%(24/35)；差異有統計學意義(Z=-2.13，P=0.03<0.05)。

表2 2組患者頸椎神經功能JOA評分比較 (分，

表3 2組患者督脈經絡瘀阻證候積分比較 (分，

表4 2組患者頸部疼痛VAS評分比較 (分，

3 討論

脊髓型頸椎病是由于頸椎間盤退變為始動因素造成的脊髓受壓，進而引起脊髓缺血、變性，最終導致脊髓功能不同程度的障礙[7],頸椎手術的關鍵在于徹底解除脊髓受壓和頸椎穩定性的重建，以改善脊髓形態和最大程度改善脊髓血供。頸前路手術可以直接去除來自脊髓前方的壓迫，從而恢復脊髓前動脈對脊髓的供血[8],同時可以有效恢復頸椎病變節段椎間隙高度及頸椎生理曲度，重建頸椎結構的穩定性，為脊髓功能恢復創造良好的條件，因此成為治療脊髓型頸椎病的經典術式。盡管手術能夠有效解除壓迫，但脊髓因長期受壓、血供不足導致功能受損，術后脊髓功能的恢復也至關重要，目前西醫治療多為應用營養神經類藥物為主。

中藥治療CSM經過長期的臨床實踐，積累了豐富的經驗，臨床應用也取得良好的效果。朱立國等[9]應用益腎養髓方治療輕中度CSM，有效改善了患者脊髓功能，且安全性高。楊瑾[10]研究結果顯示，對納入統計的66首方劑歸納總結的研究過程中也發現使用頻率最高的為“補氣”藥和“活血化瘀”藥，分別占總使用頻次的31.8%和22.9%，從側面也反應出“補氣”和“活血”在治療CSM中占據了非常重要的地位。郭馬瓏等[11]對脊髓型頸椎病患者術后應用補陽還五湯口服，研究結果顯示CSM術后中藥應用可以起到活血祛瘀，溫陽通絡、補益肝腎的作用，使患者脊髓功能改善較單純手術患者更為明顯。李文浩等[12]基于數據挖掘發現治療CSM的中藥多為行氣祛瘀類，應用頻次前3位為當歸、黃芪、川芎，性味多偏甘溫，歸經以肝、脾、腎為主。這些研究結果都顯示，現代學者對脊髓型頸椎病在中醫辨證上大多都從氣血論治，采用益氣補血法，活血通絡法，補益肝腎法相結合來治療，比使用單一治療更為普遍且有效[13]。

平樂郭氏正骨是中醫骨傷重要流派之一，認為頸椎病首責沖任太陽之經，次及肝腎不足，兼及風、寒、濕、勞作相夾。郭維淮教授創造性地將神經損傷分為痹阻和萎證2大類，認為脊髓型頸椎病患者大多病情綿延、遷延日久，損傷肝脾，而致氣血不足、運行不暢，當歸屬“萎證”范疇，這與現代醫學對于脊髓受壓、缺血進而導致脊髓功能損傷的認識不謀而合[14]，故治療當以補養脾胃，益氣養血，滋補肝腎，疏經通絡為主[15]。平樂郭氏正骨益氣養血通督湯方中重用黃芪、丹參補氣升陽，益衛固表。CSM患者本身氣血不足加之手術動血耗氣，因此應用黃芪補氣，當歸補血，兩者一陰一陽，一氣一血，相得益彰，共促補氣血，益肝腎之功。當歸、川芎、桃仁、紅花是治療血瘀證的主要用藥，配合桂枝是通經絡良藥、郁金、茜草可破血下氣開瘀、全蝎、白芷、羌活可祛風燥濕，通經脈瘀塞，改善術后脊髓血液供應，促進其功能進一步恢復。經本研究臨床應用觀察提示通過手術解除脊髓(督脈)壓迫，重建脊柱結構穩定性后，可進一步疏通督脈，起到益氣養血，溫通督脈的效果，能進一步促進神經功能恢復，且安全有效，較單純頸前路減壓手術療效更好。