早期顱骨修補術在行去骨瓣減壓術后重型顱腦損傷患者中的應用及對腦血流動力學的影響

沈東煒

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 （福建龍巖 364000）

顱腦損傷是外力直接或間接作用于頭部造成的顱骨、腦組織損傷，臨床表現為意識障礙、頭痛欲裂、惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦脊液外漏等，嚴重威脅患者的生命安全[1]。調查數據顯示，神經外科顱腦創傷的發生率、病死率位居各類創傷的首位，臨床以緊急搶救為治療原則，去骨瓣減壓術即為臨床常用術式，能夠擴充患者腦容量，為腦組織、血管、神經、腦脊液等膨脹提供空間，有效降低顱內高壓對患者造成的損傷，延續患者生命，為醫師后續治療奠定基礎[2-3]。但去骨瓣減壓術易產生顱腔密閉性喪失，繼發腦損傷、腦積水可對患者預后產生負面影響。顱骨修補術可修復患者神經功能、減少預后并發癥，臨床將其作為改善預后的重要手段，但對于手術實施時機，醫學界尚無統一定論。基于此，本研究探討早期顱骨修補術在行去骨瓣減壓術后重型顱腦損傷患者中的應用效果及對腦血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2020年11月我院收治的46例重度顱腦損傷患者的臨床資料，依據入院先后順序分為對照組與試驗組，每組23例。試驗組男15例，女8例；年齡18～52歲，平均（31.36±3.67）歲；缺損面積40～80 cm2，平均（60.12±4.12）cm2。對照組男16例，女7例；年齡19～50歲，平均（32.01±3.53）歲；缺損面積42～77cm2，平均（59.92±5.02）cm2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。

納入標準：18～70歲；去骨瓣減壓術后確認缺損面積＞40 cm2，并符合顱骨修復指征；單側顱骨缺失；生命體征平穩，且家屬知曉本研究并已簽署知情同意書。

排除標準：合并顱腦動脈瘤、血管畸形、膿腫、腦積水、腦腫大、腦組織膨出等顱內病變；合并顱底骨折、凹陷；術后腦梗阻；合并心、肝、腎等重要臟器原發性疾病；合并神經系統、免疫系統、血液循環系統功能性障礙；拒絕參與本研究。

1.2 方法

兩組均行去骨瓣減壓術治療，試驗組與對照組分別在去骨瓣減壓術后的1～3、3～6個月行顱骨修補術。

顱骨修補術由同一醫療團隊采用同一材料完成，具體方法如下：術前7 d 行顱腦CT 三維重建，采用數字化技術構建修補所用的三維鈦網結構；術前3 d，指導患者口服丙戊酸鈉緩釋片（信東生技股份有限公司，國藥準字HC20181023，0.5 g×30片）預防癲等疾病；術中，患者取仰臥位，行氣管插管并給予全身麻醉，沿去骨瓣減壓術手術切口分離患者頭皮、腦組織，修正皮瓣，并確保皮瓣的供血能力，使皮緣剝離骨窗5～15 mm，將預先設計好的三維鈦網貼合至骨窗上，并根據骨窗大小確定鈦螺釘的數量，確保鈦網無縫貼合后以懸吊方式將硬腦膜移至三維鈦網外側，確認無出血點后，于鈦網下留置負壓引流管，縫合創口；術后24 h，密切觀察患者生命體征，并給予抗感染治療，依據患者實際情況拔除頭部引流管，通常情況在72 h 內拔除。

1.3 觀察指標

格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分及預后情況：術后3 個月，通過電話、微信、門診復診等方式進行隨訪，記錄并比較兩組GOS 評分，評估預后情況，其中，GOS 評分為1 分表示病死，2 分表示植物生存狀態僅有最小反應，3 分表示重度殘疾，4 分表示中度殘疾，5 分表示恢復良好。

神經功能、認知功能及生命質量：術前及術后3個月，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評價神經功能，采用張明園修訂的簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評價認知功能，采用美國人Dorother Barthel 及Floorence Mahoney 設計并制訂的Barthel 指數評價生命質量。

腦血流量：采用彩色經顱腦多普勒系統分別檢測兩組術前及術后48 h 缺損處頂葉皮質及皮質的血流量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 GOS 評分及預后情況

試驗組GOS 評分及預后良好率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組GOS 評分及預后情況比較

2.2 神經功能、認知功能及生命質量

術前，兩組NIHSS、MMSE 評分及Barthel 指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組NIHSS 評分均低于術前，MMSE 評分及Barthel 指數均高于術前，且試驗組NIHSS 評分低于對照組，MMSE 評分及Barthel 指數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS、MMSE 評分及Barthel 指數比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS、MMSE 評分及Barthel 指數比較（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；NIHSS 為美國國立衛生研究院卒中量表，MMSE 為簡易智力狀態檢查量表

組別 例數 NIHSS 評分術前 術后3 個月試驗組 23 7.23±1.55 3.52±0.65a對照組 23 7.03±1.44 4.23±0.78a t 0.453 3.354 P 0.653 0.002組別 例數 MMSE 評分術前 術后3 個月試驗組 23 19.13±2.82 28.94±1.11a對照組 23 19.27±2.10 26.92±2.55a t 0.191 3.483 P 0.849 0.001組別 例數 Barthel 指數術前 術后3 個月試驗組 23 65.23±5.32 85.32±6.27a對照組 23 65.43±5.78 80.15±6.44a t 0.122 2.759 P 0.903 0.008

2.3 腦血流量

術前，兩組缺損處頂葉皮質及皮質的血流量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后48 h，兩組缺損處頂葉皮質及缺損處皮質的血流量均大于術前，且試驗組均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦血流量比較[ml/（kg·min），±s]

表3 兩組腦血流量比較[ml/（kg·min），±s]

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別 例數 缺損處頂葉皮質術前 術后48 h試驗組 23 450.47±85.62 688.11±100.33a對照組 23 462.43±92.33 595.55±101.32a t 0.456 3.113 P 0.651 0.003組別 例數 缺損處皮質術前 術后48 h試驗組 23 520.05±120.61 844.82±100.91a對照組 23 544.18±104.33 765.31±115.02a t 0.726 2.492 P 0.472 0.017

3 討論

重型顱腦損傷是惡性顱內高壓導致患者殘疾、病死的重要原因之一。顱腦損傷后患者腦組織膨隆，顱內壓急劇升高，腦組織缺血、缺氧，腦水腫加劇。去骨瓣減壓術是目前臨床緊急救治重型顱腦損傷患者，降低顱內壓，減輕腦干壓迫的重要手段，諸多國內外臨床工作者均給予了肯定[4-5]。但在實施去骨瓣減壓術后，重型顱腦損傷患者顱骨呈缺損狀，腦組織失去保護，受大氣壓、重力等因素的影響，頭皮壓力直接作用于腦組織，長此以往，患者腦組織呈萎縮狀變化，血流量減緩，易激發多系統功能性障礙。

目前，臨床通常采用三維鈦網異體材料對顱骨缺損患者行修補術，但對顱骨修補術修復時間的選擇，尚無明確定論。常規顱骨修補術于去骨瓣減壓術后3～6個月進行，此時患者顱腦傷情穩定，已基本恢復。但有研究表明，顱骨修補術與去骨瓣減壓術的時間間隔越長，患者的神經功能恢復情況越差，可能會錯失顱骨修復的最佳時間[6-7]。針對這一觀點，有研究佐證，早期顱骨缺損修補術對患者術后恢復及神經功能改善具有十分重要的作用[8-9]。

本研究結果顯示，試驗組GOS 評分及預后良好率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明早期顱骨修補術具有較好的應用價值，可促進患者預后康復，與上述論點一致。術后3～6個月患者顱骨缺損部位的頭皮與假膜粘連嚴重，此時行顱骨修補術，分離難度較大，會影響局部頭皮張力與預后效果。本研究結果還顯示，術后3個月，試驗組NIHSS 評分低于對照組，MMSE 評分及Barthel 指數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明早期顱骨修補術有利于提升患者的神經功能、認知功能及生命質量。去骨瓣減壓術后由于失去顱骨支撐，患者缺損部位皮瓣松動，易出現拉伸局部腦皮質血管的現象，且顱骨外觀的變化亦會對患者的生活造成一定影響，早期進行顱骨修補術可減輕上述現象對患者的影響[10-11]。本研究結果另顯示，試驗組術后48 h 缺損處頂葉皮質及皮質的血流量均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明早期顱骨修補術有助于改善腦血流量，且神經功能恢復可能與腦血流量的改善具有相關性，這一研究結果與馬歡[12]的研究結果類似。

綜上所述，早期給予行去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者顱骨修補術治療的臨床效果顯著，可改善腦血流量、神經功能及認知功能，提升生命質量。