術中多模式鎮痛在老年人工股骨頭置換患者中的應用

楊緒榮，聶立雄，施春帆，吳世勇，田建瀧

將樂縣總醫院骨科神經科 （福建三明 353300）

股骨頸骨折是老年人最常見的一種骨折類型。人工股骨頭置換術被認為是對于老年股骨頸骨折患者最優的治療方案，術后關節功能恢復效果較為理想，但易受麻醉效果的影響[1-2]。由于老年人耐受疼痛的能力較差，若術后患者患肢疼痛明顯，則可能引起局部腦組織損傷，破壞機體腦氧代謝，導致機體出現應激反應、譫妄、認知功能障礙以及免疫功能紊亂，延長患者住院時間，影響患肢早期康復訓練[3-4]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，術中多模式鎮痛發揮著越來越重要的作用。基于此，本研究探討術中多模式鎮痛在人工股骨頭置換患者中的應用有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月因股骨頸骨折于我院行人工股骨頭置換的60例老年患者，按照隨機數字表法分為試驗組與對照組，各30例。試驗組男8例，女22例；平均年齡（82.27±5.29）歲。對照組男6例，女24例；平均年齡（80.06±7.18）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：年齡≥70歲；因股骨頸骨折在椎管內或全身麻醉下行后外側入路人工股骨頭置換術，且手術均由同一主任醫師完成；無嗎啡或局部麻醉藥物過敏史；無胃潰瘍病史、出血性疾病史；無精神及神經類疾病；患者及家屬均對研究知情且簽署同意書。排除標準：病理性骨折、多發性骨折；合并其他骨科術式；不能配合隨訪。

1.2 方法

對照組術中不予以鎮痛。

試驗組術中采用多模式鎮痛，即將200 mg 羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，規格：10 ml ∶100 mg）、0.3 mg 鹽酸腎上腺素注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H42021700，規格：1 ml ∶1 mg]、5 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規格：1 ml ∶10 mg）和80 ml 0.9%氯化鈉注射液混勻，平均分成兩份，其中一份加入50 mg 醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H33020762，規格：5 ml ∶50 mg），用于深筋膜和關節囊注射；另一份用于切口皮下注射。

對于鎮痛不足疼痛明顯的患者，可予以口服阿片類藥物或者使用嗎啡注射液。

1.3 評價指標

（1）疼痛程度：術前及術后2、12、24、48 h 和7 d，采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估，總分10分，評分越高提示疼痛越劇烈。（2）認知功能：術前及術后2、12、24、48 h 和7 d，采用簡易精神狀態檢查量表（mini-mental status examination，MMSE）評估，總分30分，評分越高提示認知功能越好。（3）血清炎癥因子：術前及術后3 d，采集患者清晨前臂淺靜脈，以4 000 r/min離心5 min，取血清，采用干式熒光免疫分析儀（蘇州和邁精密儀器有限公司，FIC-M6G 型）以化學發光免疫法檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，采用金標數碼定量閱讀儀（上海奧普生物醫藥有限公司，Qpad 型）以免疫比濁法檢測血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用流式細胞分析儀（透景生物，luminex200型）以雙抗體一步夾心法酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（4）術后住院時間和阿片類藥物用量：記錄并比較兩組術后住院時間及阿片類藥物用量（轉換等量注射嗎啡劑量，見表1）。（5）并發癥：比較兩組皮膚瘙癢、惡心嘔吐、下肢深靜脈血栓等并發癥發生情況。

表1 阿片類藥物用量轉換計算方法

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 疼痛程度

術前及術后7 d，兩組VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2、12、24、48 h，兩組VAS 評分均降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數 術前 術后2 h 術后12 h試驗組 30 5.83±1.26 2.13±0.57 2.33±0.71對照組 30 6.07±1.15 4.10±0.84 4.80±1.10 t 0.623 3.675 4.632 P 0.433 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 術后24 h 術后48 h 術后7 d試驗組 30 2.97±0.67 1.96±0.48 1.87±0.67對照組 30 3.47±0.57 2.97±0.72 1.93±0.70 t 5.423 4.564 0.257 P＜0.05 ＜0.05 0.858

2.2 認知功能

術前及術后7 d，兩組MMSE 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2、12、24、48 h，兩組MMSE 評分均降低，但試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE 評分比較（分，±s）

表3 兩組MMSE 評分比較（分，±s）

注：MMSE 為簡易精神狀態檢查量表

組別 例數 術前 術后2 h 術后12 h試驗組 30 28.59±0.64 24.52±0.57 25.53±0.93對照組 30 28.67±0.56 22.74±0.86 23.84±0.96 t 0.754 4.648 5.342 P 0.364 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 術后24 h 術后48 h 術后7 d試驗組 30 26.57±0.78 27.24±0.74 28.31±0.67對照組 30 24.48±0.59 25.45±0.83 27.93±0.72 t 4.675 3.786 0.256 P＜0.05 ＜0.05 0.845

2.3 血清炎癥因子

術前，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均升高，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

注：IL-6 為白細胞介素-6，CRP 為C 反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α

組別 例數 IL-6（pg/ml）術前 術后3 d試驗組 30 102.64±8.24 121.63±12.67對照組 30 101.94±8.13 137.86±11.69 t 0.665 12.375 P 0.475 ＜0.05組別 例數 CRP（mg/L）術前 術后3 d試驗組 30 8.42±1.52 14.43±2.24對照組 30 8.85±1.95 18.19±2.53 t 0.787 6.359 P 0.317 ＜0.05組別 例數 TNF-α（ng/ml）術前 術后3 d試驗組 30 52.63±8.27 68.25±8.24對照組 30 52.57±9.88 79.85±9.37 t 0.864 8.742 P 0.267 ＜0.05

2.4 術后住院時間及阿片類藥物用量

試驗組術后住院時間短于對照組，阿片類藥物用量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后住院時間及阿片類藥物用量比較（±s）

表5 兩組術后住院時間及阿片類藥物用量比較（±s）

組別 例數 住院時間（d） 阿片類藥物用量（mg）試驗組 30 8.13±1.36 56.00±11.33對照組 30 10.63±2.01 71.73±16.33 t 6.425 12.643 P＜0.05 ＜0.05

2.5 并發癥

兩組術后切口均愈合良好，無感染、內固定松動或者斷裂等情況發生。試驗組出現1例皮膚瘙癢，1例惡心嘔吐，并發癥發生率為6.67%；對照組出現3例下肢深靜脈血栓，2例惡心嘔吐，并發癥發生率為16.67%；試驗組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.647，P=0.421）。

3 討論

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部骨折之一。隨著我國老齡化趨勢的加劇，股骨頸骨折的發病率逐漸升高[5]。對于股骨頸骨折患者，術后盡早下床進行功能鍛煉可預防下肢深靜脈血栓[6-7]。但術后疼痛往往導致大部分患者早期功能鍛煉的依從性不高，從而引發一系列并發癥，尤其是老年人，其對疼痛的耐受能力較差，導致術后不能及時進行功能鍛煉，易出現血栓等并發癥，從而影響機體康復[6，8]。因此，對于老年患者，早期有效減輕術后疼痛非常必要。有研究表明，良好的鎮痛可以促進患者康復，減少術后并發癥的發生[3，9]。有研究證實，術中多模式鎮痛在減輕術后疼痛中發揮著越來越重要的作用[10-11]。

多模式鎮痛是指通過采用不同的作用途徑來進行鎮痛，可在減少藥物劑量的同時達到最佳的鎮痛效果，且可減少并發癥的發生。手術創傷、麻醉及疼痛均可造成機體免疫應答發生改變，從而刺激炎性細胞因子釋放，破壞免疫平衡，引發一系列并發癥，而隨著對疼痛研究的不斷深入，臨床逐漸意識到單純通過阻斷神經信號傳導無法有效控制疼痛，在緩解疼痛的同時還應控制機體應激反應及炎癥反應，調節中樞神經，減少認知功能障礙的發生。本研究結果顯示，術后2、12、24、48 h，兩組VAS 評分均降低，且試驗組低于對照組（P＜0.05）；兩組MMSE 評分均降低，但試驗組高于對照組（P＜0.05）。術后3 d，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均升高，但試驗組低于對照組（P＜0.05）。試驗組術后住院時間短于對照組，阿片類藥物用量少于對照組（P＜0.05）。試驗組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。由此證實了術中多模式鎮痛在人工股骨頭置換患者中的應用效果。綜上所述，術中多模式鎮痛在老年人工股骨頭置換患者中的應用效果確切，可減輕術后疼痛程度及機體炎癥反應，減少阿片類藥物用量，且對患者認知功能的影響較小，安全性較高，利于預后。