CT 血管成像與數字減影血管造影對下肢閉塞性動脈硬化的診斷價值

任立剛

天津市津南醫院外科 （天津 300350）

下肢閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常見于中老年人群的動脈系統疾病類型，病理過程緩慢且隱匿，或癥狀缺乏特異性，不易被患者察覺或給予足夠重視，而是在出現明顯肢體不適癥狀時才選擇就醫診斷，不僅加重了患者的生理痛苦和醫療負擔，還增加了被迫截肢的風險。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前公認的診斷下肢ASO 的金標準，能準確顯示動脈管腔狹窄的部位和程度，為臨床診斷提供可靠依據，但亦不可忽視DSA 的弊端。近年來，CTA 技術得到了飛速發展并被應用于臨床，為醫師診斷評估下肢ASO 提供了新的影像學手段，但臨床實踐表明，CTA 存在誤診和漏診的現象[1]。為進一步明確CTA 技術在下肢ASO 中的診斷價值，本研究以DSA 檢查結果為金標準，評估CTA 對下肢ASO 的診斷效果，并分析其漏診和誤診原因，供臨床參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心前瞻性研究，選取2020 年2 月至2021 年10 月在天津市津南醫院就診的58 例疑似下肢ASO 患者，其中男39 例（67.24%），女19 例（32.76%）；年齡45～79 歲，其中45～59 歲20 例（34.48%），≥60 歲38 例（65.52%），中位年齡64 歲，平均年齡（63.79±5.26）歲；癥狀表現，間歇性跛行37 例（63.79%），皮膚溫度下降19 例（32.76%），下肢深淺感覺異常18 例（31.03%），靜息痛9 例（15.52%），趾端缺血發黑或呈暗綠色4 例（6.90%）。本研究已獲得天津市津南醫院倫理委員會批準。

納入標準：年齡＜80歲，神志清楚，本次因出現疑似下肢ASO 癥狀就診；經醫患溝通后，均同意進行下肢CTA 和DSA 檢查，且均已簽署知情同意書。排除標準：存在下肢CTA 或DSA 檢查禁忌證的患者，如碘對比劑過敏等；妊娠期或哺乳期婦女；其他明確病因所致下肢相關癥狀，如骨折、骨關節炎或惡性骨腫瘤等；肝、腎嚴重功能不全。

1.2 方法

CTA 檢查：采用飛利浦Brilliance 256層螺旋CT掃描儀進行下肢CTA 檢查，受檢者取仰臥位，調整呼吸，下肢自然并攏，雙上肢舉過頭頂，足先進；設置掃描參數，管電流300 mAs，管電壓120 kV，螺距0.915，掃描層厚0.625 mm，重建層間隔0.5 mm，重建層厚1.0 mm，準直器寬度128×0.625 mm，球管轉速0.75 s/rot；掃描范圍為腹主動脈下端分叉處至足背水平，掃描過程中患者制動；采用雙筒高壓注射器將碘帕醇（300 mgI/ml）經肘正中靜脈注射，注射量為90～100 ml，注射速率為4.0 ml/s，注射完畢后再以相同速率注射0.9%氯化鈉注射液40 ml；將腹主動脈L4水平作為感興趣區，使用對比劑跟蹤自動觸發技術，設置觸發閾值為120 HU，對比劑濃度達到120 HU 后延遲7 s 自動觸發掃描，掃描時間為6～8 s；掃描結束后將所得軸位薄層圖像傳送至工作站，采用容積再現、最大密度投影和曲面重建等多種圖像后處理技術進行血管重建；將原始軸位和重建圖像存檔，以備閱片診斷。

DSA 檢查：于CTA 檢查7 d 后進行，采用美國GE 公司生產的GE Optima IGS 330 型數字平板血管造影機，常規局部麻醉下，采用Seldinger 技術經股動脈入路穿刺，置入5F 導管后對下肢各動脈進行造影，仔細觀察血管病變所在位置并評價狹窄程度。

本研究以DSA 檢查結果為金標準，由2名資深放射科醫師在對本研究不知情條件下對CTA 圖像進行閱片診斷，意見不一致時經討論得出一致診斷，若討論后仍未得到一致診斷則以資歷較高者的診斷結果為準。

1.3 觀察指標

（1）動脈狹窄程度分級評估標準：0級為管腔正常，無狹窄；Ⅰ級為管腔狹窄＜50%，管壁欠光滑；Ⅱ級為管腔狹窄50%～75%，管壁不光滑，形態欠規則；Ⅲ級為管腔狹窄76%～99%，管壁形態明顯異常；Ⅳ級為無血流，動脈完全閉塞[2]。（2）下肢ASO 診斷標準：若存在管腔狹窄或多處狹窄，則視管腔狹窄最嚴重處≥50%為下肢ASO[3]。（3）以DSA 檢查結果為金標準，計算CTA 診斷下肢ASO的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。（4）對CTA 漏診和誤診下肢ASO 的典型病例進行圖像討論，并尋找原因。

1.4 統計學處理

由專業統計學人員對CTA 和DSA 的檢查結果進行歸類統計，CTA 和DSA 對下肢動脈血管狹窄程度診斷結果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa范圍為-1～1，Kappa≥0.75表明一致性較好。

2 結果

2.1 CTA 和DSA 對0～Ⅳ級下肢動脈狹窄程度的診斷結果

58 例受檢者均完成CTA 和DSA 檢查，共統計796 段下肢動脈血管圖像。以DSA 檢查結果為金標準，CTA 對796 段血管狹窄程度診斷的符合率為96.73%（770/796）；經Kappa一致性檢驗，CTA 和DSA 診斷下肢動脈狹窄程度的一致性較好（Kappa=0.937），見表1。

表1 CTA 和DSA 對0～Ⅳ級下肢動脈狹窄程度的診斷結果（段）

2.2 CTA 對0～Ⅳ級下肢動脈狹窄程度的診斷效能

根據表1計算得知，CTA 診斷0～Ⅳ級下肢動脈狹窄程度的靈敏度為94.34%～100.00%，特異度為98.41%～99.72%，準確度為97.74%～99.75%，見表2。

表2 CTA 對0～Ⅳ級下肢動脈狹窄程度的診斷效能（%）

2.3 CTA 和DSA 對下肢ASO 的診斷結果

58例疑似下肢ASO患者經DSA檢查確診48例，另10 例排除下肢ASO。參照DSA 診斷結果，CTA診斷下肢ASO 的靈敏度、特異度和準確度分別為93.75%（45/48）、80.00%（8/10）、91.38%（53/58），陽性預測值、陰性預測值分別為95.74%（45/47）、72.73%（8/11），見表3。

表3 CTA 和DSA 對下肢ASO 的診斷結果（例）

2.4 CTA 診斷下肢ASO 的典型病例分析

由表3可知，CTA 診斷下肢ASO 的結果中，漏診3例，誤診2例，閱片所致漏診和誤診的主要原因為部分受檢者的靜脈顯影和（或）動脈部分節段顯影不良，圖1為漏診ASO 病例的下肢CTA 最大密度投影圖像，可見髂總靜脈及分支存在靜脈顯影，且股動脈中上段、股骨動脈下段至腘動脈顯影不良，干擾診斷。大多數受檢者成像良好，圖2為確診ASO 患者的下肢CTA 最大密度投影圖像，可見血管全段顯示較好，未發現靜脈顯影，便于診斷。

圖1 漏診下肢ASO 患者CTA 圖像

圖2 確診下肢ASO 患者CTA 圖像

3 討論

近年來，隨著我國老齡化進程的加快，下肢ASO 的發病率呈逐步上升的趨勢，不斷提高對該疾病的臨床診治水平尤為重要。若下肢ASO 診治不及時，可造成潰瘍炭疽、截肢等不良后果，因此，既往在CTA 技術不成熟的背景下，大多數地區的醫療單位往往習慣性采用DSA 進行診斷。DSA 雖然是下肢ASO 定性定量（明確下肢ASO 及狹窄程度）診斷的權威性手段，但仍存在一定的弊端，如DSA 為有創性檢查，患者需動脈穿刺、接受輻射劑量大等增加了并發癥的發生風險，檢查費用較昂貴，部分患者和家屬不易接受，高齡疑似下肢ASO患者進行DSA 檢查需格外謹慎評估，致使臨床應用受限[4-5]。

近年來，CTA 技術水平得到了明顯提升，如動脈樹形結構無創成像、照射劑量明顯下降等，將其應用于下肢ASO 等外周血管阻塞性病變的診斷愈發多見[6]。在疑似下肢ASO 病例診斷中，CTA 動脈樹圖像包括腹主-髂動脈、股-腘動脈、小腿動脈和足部動脈4個區域，閱片醫師可仔細觀察上述區域的CTA 圖像，尋找有無動脈狹窄并判斷動脈狹窄程度。本研究結果顯示，以DSA 檢查結果為金標準，CTA 對796段血管狹窄程度診斷的符合率為96.73%，且Kappa一致性檢驗顯示Kappa值為0.937，CTA 診斷下肢ASO 的靈敏度和準確度分別為93.75%、91.38%，與黃冠華等[7]的報道相似，表明CTA 診斷下肢動脈狹窄程度的效能與DSA 接近。CTA 利用容積再現、曲面重建和最大密度投影等圖像后處理技術進行血管重建，可準確顯示下肢動脈的血管走行和狹窄閉塞部位，對0～Ⅳ級動脈狹窄程度的診斷靈敏度達94.34%～100.00%。

雖然CTA 對下肢ASO 的診斷效果較好，且具有操作簡單和無創等優點，但亦存在誤診和漏診的可能。本研究結果顯示，CTA 漏診3例下肢ASO，誤診2例下肢ASO，經閱片醫師討論后認為由靜脈顯影和（或）動脈部分節段顯影不良所致，其發生原因復雜多樣，與患者自身血管情況、病理生理變化、下肢動脈血管行程較長、心功能改變（心率減慢或心排血量下降等）、體質量以及對比劑濃度或注射速率等因素有關[8-9]。靜脈顯影和顯影不良均會降低CTA 圖像的精確性和圖像質量，一定程度上干擾閱片診斷，是導致誤診和漏診發生的主要原因[10]。因此，需辯證看待CTA 與DSA 的關系，一方面，兩種檢查方法對下肢ASO 均具有較高的診斷價值，且隨著CTA 技術的不斷完善和臨床醫師經驗的逐漸積累，CTA 對外周血管阻塞性病變診斷的應用前景愈發廣闊；另一方面，兩者各具優勢和不足，并非替代關系，臨床應根據患者具體情況靈活應用，可將CTA 作為下肢ASO 的首選篩查診斷，當CTA 圖像質量欠佳時，需聯合DSA 作出最終診斷。