右美托咪定復合羅哌卡因腰方肌阻滯對剖宮產術后鎮痛的影響

龐 靜 徐小艷 周巧林 張招娣 汪 濤

江蘇省沭陽醫院麻醉科，江蘇沭陽 223600

剖宮產目前多在單次腰麻下進行，術后主要以靜脈鎮痛為主，常用藥物包括芬太尼、舒芬太尼等藥物，大劑量應用可能會造成尿潴留、嘔吐惡心、瘙癢及呼吸抑制等不良反應，故臨床多采取復合右美托咪定等非阿片類藥物，以改善單獨用藥造成的不良反應，但仍有部分產婦鎮痛效果不佳。腰方肌阻滯不僅能有效阻滯腹部軀體疼痛，還能在一定程度上抑制內臟痛，但隨著阻滯效果的逐漸消退，仍需增加額外的鎮痛藥物，若能將佐劑與局麻藥物復合應用于腰方肌阻滯中以延長鎮痛作用時間，則將腰方肌阻滯應用于剖宮產的術后多模式鎮痛和圍術期全程鎮痛中則更有優勢。作為高選擇性α腎上腺素受體激動劑的一種，右美托咪定復合羅哌卡因有利于縮短閉孔神經阻滯和股神經阻滯的起效時間，并使神經阻滯持續時間得以延長。對此，本研究選擇66 例于沭陽醫院接受剖宮產分娩的初產婦進行分析，探討羅哌卡因右美托咪定腰方肌阻滯對剖宮產產婦實施的效果及術后鎮痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年7月于沭陽醫院收治的66 例擇期行單次腰麻剖宮產術的初產婦為研究對象，采用隨機數字表法將其分成兩組，每組各33例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準（SYYY2022KS016），產婦及家屬均簽署知情書。納入標準：①足月單胎妊娠初產婦；②符合剖宮產指征并主動要求接受剖宮產者；③體重＜80 kg，年齡＜35 歲；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級，產婦及家屬在知情同意書上簽名者。本研究在倫理委員審批同意后開展。排除標準：①心動過緩者；②腰方肌阻滯麻醉禁忌證者；③局麻藥物過敏或嚴重過敏體質者；④合并慢性疼痛病史者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 方法

兩組產婦均開展子宮下段剖宮產術，予以蛛網膜下腔阻滯麻醉。產婦入室后立即建立靜脈通路，給予其吸氧和心電監護，協助產婦取左側臥位，常規消毒，于產婦椎L間隙穿刺，并于其蛛網膜下腔注射10 mg 濃度0.5%的布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，生產批號：1903J09），以產婦體質情況調整麻醉藥物的推注速度，控制麻醉平面在T～T之間，均由同組人員完成麻醉及手術操作。

術畢兩組產婦均行雙側后路腰方肌阻滯，給予產婦心電監護，協助其取仰臥位，使用低頻凸陣探頭，用無菌鏡套對探頭進行包裹，將探頭橫置于產婦腋中線（肋下緣與髂嵴之間），向后移動到腹外斜肌、內斜肌、橫肌三處，清晰識別后將探頭向后滑動，可見腰方肌。在超聲實時引導下，選用22 G 無菌短斜面穿刺針（長度為100 mm）對產婦進行穿刺，達腰方肌后外側，將2 ml 濃度為0.9%的生理鹽水注入其中，可見生理鹽水在腰方肌后外側胸腰筋膜間隙擴散，則提示穿刺成功，在回抽無氣無血后，將局麻藥物注入其中。腰方肌阻滯單側的藥物配方：對照組采用20 ml 濃度0.25%的羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，生產批號：19031402）；觀察組采用0.25%的羅哌卡因+0.5 μg/kg 的右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，生產批號：20190118），共20 ml。同時兩組產婦術后采用自控靜脈鎮痛，將枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，生產批號：11A02141 A2）1.5 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

比較組間產婦靜息疼痛評分、運動疼痛評分、術后48 h 舒芬太尼使用量及鎮痛泵按壓次數、不良反應總發生率。①比較兩組產婦體重、身高、孕齡及年齡等基線資料。②于術后6 h（T）、術后12 h（T）、術后24 h（T）、術后36 h（T）、術后48 h（T）分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價剖宮產產婦靜息狀態下和運動狀態下的疼痛程度，VAS 評分采用10 cm 長的尺子，刻度為0～10，分別計為0～10分，0 分代表無疼痛，10 分代表最嚴重的疼痛，產婦可根據自己感受程度在直線某一點作記號，以表示疼痛強度。②詳細記錄兩組產婦術后48 h 舒芬太尼使用量及鎮痛泵按壓次數。③詳細記錄兩組產婦并發癥發生情況，主要包括皮膚瘙癢和惡心嘔吐的發生情況，并發生總發生率=[（皮膚瘙癢+惡心嘔吐）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組不同時間靜息疼痛評分比較

兩組的T、T時靜息疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦T、T、T時的靜息疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組產婦T時的靜息疼痛評分高于本組T時，而T時的疼痛評分低于本組T時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組產婦T、T、T時的靜息疼痛評分均高于本組T時，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間靜息疼痛評分比較（分，±s）

2.2 兩組不同時間運動疼痛評分的比較

兩組的T、T時運動疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦T、T、T時的疼痛運動評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組產婦T、T時的運動疼痛評分高于本組T時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組產婦T、T、T、T時的運動疼痛評分均高于本組T時，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不同時間運動疼痛評分比較（分，±s）

2.3 兩組術后48 h 舒芬太尼使用量及鎮痛泵按壓次數的比較

觀察組組產婦術后48 h 的舒芬太尼使用量及鎮痛泵按壓次數均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術后48 h 舒芬太尼使用量及鎮痛泵按壓次數比較（±s）

2.4 兩組不良反應總發生率的比較

兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

剖宮產術后疼痛感受主要來源于宮縮痛和腹壁切口痛，前者是由于產婦術后哺乳、靜脈滴注縮宮素、宮底按壓等引起的陣發性宮縮而造成的內臟痛，后者則是由于切口創傷對機體造成的持續性軀體性疼痛。隨著人們生活方式的不斷改變，剖宮產手術在臨床中的應用也呈現逐年增高趨勢。剖宮產術雖能顯著降低母嬰圍產期死亡率，但術后切口的急性疼痛會在一定程度上引起機體應激反應，使得產婦出現乳汁分泌減少、血流動力學改變等系列問題。積極開展有效、安全的術后鎮痛措施，不僅有利于降低術后并發癥的發生風險，還能最大限度保障母嬰生命安全和身心健康。

傳統靜脈自控鎮痛雖操作較為簡便，但產婦鎮痛滿意度較低，且極易出現尿潴留、皮膚瘙癢、感染、呼吸抑制及惡心嘔吐等并發癥，臨床應用受到一定局限。而腹橫肌平面阻滯雖能取得一定效果，但也存在僅能阻斷T～L脊神經前支的缺點，在實際應用過程中往往僅能使產婦前側軀體性疼痛得以減輕，對于內臟痛阻滯無效，明顯限制了其在剖宮產術后的應用。本組研究結果顯示，觀察組產婦T、T、T時的靜息、運動VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組組產婦術后48 h 的舒芬太尼使用量及鎮痛泵按壓次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示復合麻醉能有效改善產婦疼痛程度，評分結果均在3 分以下，充分證實了羅哌卡因聯合右美托咪定腰方肌阻滯不僅能較好地減輕產婦剖宮產術后軀體性疼痛，還能有效改善內臟痛。與相關研究結果相似。羅哌卡因復合右美托咪定腰方肌阻滯的鎮痛機制尚不完全清楚，目前研究認為主要是通過局麻藥物對胸腰筋膜發揮作用而產生鎮痛效果。不僅與局麻藥物直接對胸腰筋膜的鎮痛作用有關，還與注射到胸腰筋膜中層的麻醉藥物向椎旁間隙擴散有關。腰方肌阻滯中羅哌卡及因右美托咪定能直接作用于胸腰筋膜，楊曉麗等的研究報道了胸腰筋膜具有較高密度的交感神經纖維網絡，其上分布Ruffini 小體均具有降低交感活性的作用，在血管周圍分布，可能與內臟鎮痛有關，且局部麻醉藥物通過胸腰筋膜擴散到胸椎旁間隙能得到更廣節段的腹壁鎮痛作用。Hussain 等針對剖宮產腰麻術后鎮痛應用腰方肌阻滯的效果展開了系統性評價，發現腰方肌阻滯能擴散至胸內筋膜到達胸椎旁，也證實了這一結論。此外，兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示羅哌卡因與右美托咪定復合腰方肌阻滯的應用安全性較好，不良反應總發生率較低。且腰方肌阻滯操作全程在超聲引導下完成，穿刺部位與腹膜間有腰方肌相隔，因此不易發生穿刺針損傷神經或誤入腹腔等情況，是相對較為安全的阻滯方案。

綜上所述，針對剖宮產實施羅哌卡因復合右美托咪定腰方肌阻滯有利于減輕產婦疼痛程度，延長產婦術后鎮痛持續時間，且安全性良好。