經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用效果

劉仁富 黃紹明 熊川川

江西省贛州市立醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000

泌尿系結(jié)石是臨床常見病癥，與外在因素（如氣候干旱、高空作業(yè)）、內(nèi)在因素（如營養(yǎng)狀況、遺傳基因）有關(guān)，而依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位，泌尿系結(jié)石劃分為下尿路、上尿路結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石歸于上尿路結(jié)石范疇，通常為繼發(fā)性結(jié)石，好發(fā)于20～40 歲青壯年群體，若是處理不當(dāng)，容易造成劇烈疼痛、腎臟積水，影響患者生存質(zhì)量，所以選用何種安全、有效的手術(shù)方案，成為治療輸尿管結(jié)石的關(guān)鍵。現(xiàn)階段臨床可以采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)等治療輸尿管結(jié)石，但是在手術(shù)療效方面尚有爭議。本研究主要分析經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2021年6月江西省贛州市立醫(yī)院收治的84 例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=42）與觀察組（n=42）。對(duì)照組中，男22 例，女20 例；年齡22～71 歲，平均（46.3±11.3）歲；病程5～16 d，平均（10.6±1.3）d。觀察組中，男26 例，女16 例；年齡24～73歲，平均（46.7±11.8）歲；病程4～14 d，平均（10.2±1.5）d。兩組患者的性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于臨床檢查（如超聲）等確診為輸尿管上段結(jié)石；②單側(cè)輸尿管結(jié)石；③符合手術(shù)適應(yīng)證；④知曉研究活動(dòng)，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻者；②腎臟畸形者；③嚴(yán)重心腎等疾病者；④認(rèn)知、溝通、精神障礙者；⑤非首次入院治療者；⑥泌尿系統(tǒng)腫瘤者。所有患者及其家屬均知情同意，且本研究經(jīng)江西省贛州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者行輸尿管鏡手術(shù)治療。采用全身麻醉靜吸復(fù)合、氣管插管，體位為膀胱截石位，連接沖水、電視攝像系統(tǒng)，于直視狀態(tài)下將storzs-輸尿管硬鏡從尿道外口置入膀胱，在患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，輔助輸尿管硬鏡進(jìn)入腎盂，之后置入輸尿管軟鏡鞘，在結(jié)石下方插入Olympus 電子輸尿管軟鏡（URFV），再置入200 μm 鈥激光光纖，以15～30 W 的功率碎石，而較大結(jié)石需要以套石籃取出；最后退出輸尿管軟鏡，在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F6 輸尿管內(nèi)支架，術(shù)畢保留導(dǎo)尿。

1.2.2 觀察組 患者行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。采用全身麻醉靜吸復(fù)合、氣管插管，體位為膀胱截石位，借助F8/9.5 輸尿管硬鏡實(shí)施擴(kuò)張及探查，留置F6 輸尿管內(nèi)支架、導(dǎo)尿管；調(diào)節(jié)為俯臥位，抬高術(shù)側(cè)腰部，以B 超定位，從第11 肋間穿刺至目標(biāo)腎盞，將工作導(dǎo)絲置入，借助金屬擴(kuò)張器與筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，在將Wolf經(jīng)皮腎鏡置入，明確結(jié)石位置，進(jìn)行碎石操作；術(shù)后留置1 根F18 腎造瘺管。

1.2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后處理 兩組患者術(shù)中行等滲沖洗液灌注沖洗[對(duì)照組患者流量0.1～0.2 L/min、壓力70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察組患者流量0.4～0.5 L/min、壓力120～150 mmHg]，且給予呋塞米（靜脈推注20 mg，避免稀釋性低鈉血癥）、地塞米松（靜脈推注10 mg，減輕炎癥反應(yīng)），同時(shí)出院前、術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查CT 或B 超。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將腎功能相關(guān)指標(biāo)、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、臨床指標(biāo)及結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥情況作為觀察指標(biāo)。①腎功能相關(guān)指標(biāo)：評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1 周兩組患者的肌酐（creatinine，Cr）、腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；②VAS：評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1 周兩組患者的疼痛程度，由患者按照疼痛感受，選擇0～10 任意數(shù)字，其中10 分為劇痛，0 分為無痛；③臨床指標(biāo)及結(jié)石清除率：臨床指標(biāo)包括術(shù)中失血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，結(jié)石清除率需復(fù)查CT 或超聲，一般殘留碎塊≤4 mm 或無結(jié)石殘余表明一次清除成功；④術(shù)后并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型（出血、感染、尿外滲）及例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的Cr、GFR、BUN 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組患者的Cr、BUN 水平均低于術(shù)前，GFR 高于術(shù)前，觀察組患者的BUN 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)及結(jié)石清除率的比較

觀察組患者的術(shù)中失血量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)及結(jié)石清除率的比較（±s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床多發(fā)病，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)革新、生活水平提高，泌尿系結(jié)石檢出率提升，且以輸尿管結(jié)石居多。輸尿管結(jié)石不僅會(huì)引起疼痛不適，誘發(fā)尿路感染及血尿，也容易造成腎功能不全、腎積水、腎積膿等，故需盡早治療，以免加重腎損傷。現(xiàn)階段臨床治療輸尿管結(jié)石時(shí)重在解除梗阻、提高結(jié)石清除率、保護(hù)腎功能，而治療手段也較多，例如主流方法包括藥物排石、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)等。①藥物排石治療：多飲水、使用輸尿管平滑肌松弛劑、抗炎及消腫等，但是整體排石效果欠佳，并且＞8 mm 的結(jié)石難以通過該法自然排出；②體外沖擊波碎石術(shù)：該法作為非侵襲性治療手段，迅速得到臨床推廣及患者認(rèn)可，其借助體外碎石機(jī)的沖擊波，能夠?qū)⒛芰烤塾谝稽c(diǎn)，通過多次釋放能量達(dá)到擊碎結(jié)石的目的，最后被擊碎結(jié)石可以隨尿液排出體外，而依據(jù)沖擊波原理可以分為壓電式、電磁式以及液電式等類型，不過隨著結(jié)石直徑增大，排凈率逐漸降低，如當(dāng)結(jié)石直徑不超過10 mm時(shí)排凈率能夠達(dá)到80%，一旦超過10 mm，為61%左右，并且針對(duì)并發(fā)息肉結(jié)石、炎癥肉芽包裹結(jié)石、輸尿管巨大結(jié)石、嵌頓性結(jié)石等均難以取得理想碎石效果；③輸尿管鏡手術(shù)：該法創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，且能同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石，但是結(jié)石清除率不高；④經(jīng)皮腎鏡手術(shù)：較之開放性手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)創(chuàng)傷性降低，但是有報(bào)道指出，該法在擴(kuò)張腎通道時(shí)容易出血。因此，尚需進(jìn)一步明確不同手術(shù)類型的療效及安全性，以便結(jié)合患者實(shí)際情況選用適宜術(shù)式。

本次研究表明，對(duì)輸尿管結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡手術(shù)能夠取得較好效果。第一，腎完整性是確保腎臟功能正常的基礎(chǔ)，若是腎臟組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，容易使腎臟喪失正常屏障，本次監(jiān)測(cè)兩組患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)，其中GFR 能夠評(píng)估腎功能受損程度，Cr 是血液在腎臟過濾后排出的Cr 含量，BUN 在出現(xiàn)腎臟實(shí)質(zhì)性病變時(shí)往往呈現(xiàn)高表達(dá)，本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，兩組患者的Cr、BUN 水平均低于術(shù)前、GFR高于術(shù)前，觀察組患者的BUN 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與俞婉蓮等的報(bào)道一致，提示較之輸尿管鏡手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)更有助于改善腎功能，但是該結(jié)果與陸楓的報(bào)道存在一定差異，其認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)伴有工作通道出水口，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)伴有輸尿管內(nèi)支架、工作通道引流出水，所以兩者均會(huì)提升腎盂壓力，影響腎功能，加之經(jīng)皮腎鏡手術(shù)穿刺時(shí)容易損傷腎實(shí)質(zhì)，所以腎功能受損程度更重，故今后尚需通過加大樣本量，進(jìn)一步觀察兩種手術(shù)方式對(duì)于患者腎功能的影響。第二，本研究還顯示術(shù)后1 周，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與梁任的報(bào)道一致，其認(rèn)為對(duì)于輸尿管上段結(jié)石患者而言，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率能夠達(dá)到93.94%，而輸尿管鏡取石術(shù)僅能達(dá)到78.79%（P＜0.05），提示經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)石清除率較高，可以減少結(jié)石移位于腎內(nèi)，盡快緩解疼痛感，但是術(shù)后容易發(fā)生感染，故有必要留置腎造瘺管，同時(shí)加強(qiáng)抗炎治療，而輸尿管鏡手術(shù)容易使結(jié)石移位于腎內(nèi)，故結(jié)石清除率欠佳，并且尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究顯示觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與田進(jìn)軍等的報(bào)道一致，其亦認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（1 例殘留結(jié)石、1 例切口感染），低于輸尿管鏡手術(shù)的35.00%（5 例殘留結(jié)石、1例漏尿、1 例發(fā)熱）（P＜0.05），但是時(shí)適等提出了不同看法，認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，故并發(fā)癥發(fā)生率也將是今后的重點(diǎn)觀察的問題。第三，輸尿管鏡手術(shù)以自然腔道進(jìn)行工作通道建立操作，不易出血，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要經(jīng)皮穿刺，加之操作時(shí)器械多次移動(dòng)，容易加重出血及手術(shù)創(chuàng)傷，影響術(shù)后恢復(fù)，另外，輸尿管鏡手術(shù)無需拔管、無體表引流管，能夠縮短術(shù)后觀察時(shí)間、住院時(shí)間，本研究還顯示觀察組患者的術(shù)中失血量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），與孫連賀等的報(bào)道一致，此外，本研究顯示兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與術(shù)者熟練程度有關(guān)。值得注意的是，本研究尚存在觀察指標(biāo)少、樣本量小等不足之處，今后尚需改進(jìn)。

綜上所述，對(duì)輸尿管結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，結(jié)石清除率高，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，且能改善腎功能，具有推廣價(jià)值。