顱內血管支架置入在顱內動脈狹窄患者中的應用

羅小輝 廖余平 蔣蓓蓓

江西省新余市人民醫院腦血管病科，江西新余 338000

顱內動脈狹窄是引發缺血性卒中的重要原因，對于重度顱內動脈狹窄患者而言，即便接受積極的藥物治療，仍存在較高的卒中復發風險，對患者生命安全構成威脅。研究顯示，顱內動脈狹窄以顱內前循環動脈狹窄較為常見，患者發病時若得不到及時有效的救治，極易引發腦卒中等風險事件，增加患者病死率。目前，臨床對于顱內動脈狹窄的治療主要采用血管內介入手術或單純藥物治療兩種，其中單純藥物治療應用較早，再次復發風險較高，且血管無法得到有效修復，故血管內介入手術應運而生，通過置入支架開通閉塞血管，同時也可在發現血管狹窄遠端血供不足時，經球囊擴張支架置入后改善血管管徑，以改善遠端供血的目的，對預防缺血性卒中具有重要作用。基于此，本研究分析不同治療方法在顱內動脈狹窄中的應用效果，以選擇最佳的治療手段改善患者病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年6月新余市人民醫院收治的90 例顱內動脈狹窄患者的臨床資料，依據治療方法不同將其分為支架置入組（n=49）及藥物治療組（n=41）。支架置入組中，男28 例，女21例；年齡52～73 歲，平均（62.58±3.61）歲；體重指數23.54～29.71 kg/m，平均（26.63±0.58）kg/m；癥狀表現：乏力16 例，偏身麻木20 例，言語不清13 例；基礎性疾病：高血壓25 例，糖尿病14 例，高血脂10 例；狹窄部位：椎動脈顱內段8 例，大腦中動脈34 例，基底動脈5例，頸內動脈顱內段2 例。藥物治療組中，男24 例，女17例；年齡52～75 歲，平均（62.60±3.52）歲；體重指數23.60～29.88 kg/m，平均（26.70±0.63）kg/m；癥狀表現：乏力14 例，偏身麻木12 例，言語不清15 例；基礎性疾病：高血壓21 例，糖尿病12 例，高血脂8 例；狹窄部位：椎動脈顱內段6 例，大腦中動脈30 例，基底動脈3例，頸內動脈顱內段2 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（2017-A25）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經數字減影血管造影檢查明確診斷為顱內動脈狹窄；②患者可正常交流及溝通；③患者參與本研究前未接受其他相關治療。排除標準：①凝血及造血功能障礙者；②伴有免疫系統疾病者；③合并重要臟器功能障礙者；④其他系統惡性腫瘤者；⑤對本次藥物過敏者；⑥精神疾病、無法配合完成本研究者。

1.3 方法

藥物治療組患者口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，規格：100 mg/片，國藥準字HJ20160685，生產批號：20171105），1 片/次，1 次/d；同時服用氯吡格雷（湖南迪諾制藥股份有限公司，規格：75mg/片，國藥準字H20203609，生產批號：20171003），1 片/次，1 次/d，連續服用3 個月后單獨服用阿司匹林，用法及用量不變，共服藥6 個月。支架置入組于治療前3～4 d 口服阿司匹林腸溶片及氯吡格雷，服用劑量與藥物治療組相同。隨后給予全身麻醉，術中持續肝素化操作，明確凝血活酶時間超過250 s，于右側股動脈應用Selding技術行穿刺，置入8F 動脈鞘，將導管置于責任血管近端，對靶血管行數字減影血管造影（美國GE 公司，Innova 3100-IQ 型），評估靶血管的狹窄情況，在3D 路徑引導下使用微導絲（朝日ASAHI 微導絲）結合微導管（SL-10 微導管）通過狹窄或閉塞段，直達遠端分支動脈。另以微導管造影明確證實于分支動脈真腔后將微導絲更換為交換型微導絲，撤出微導管，沿微導絲引入恰當型號的Gateway 球囊擴張靶病病區，于透視下使球囊充盈至6 atm 的壓力，持續10 s。待擴張完全后將球囊撤出，沿交換導絲導入微導管，若患者為顱內、顱底動脈狹窄，則可使用阿波羅支架；若患者為顱內動脈瘤所致動脈狹窄，則可將neuroform ez 支架（史賽克）與封堵器械同時使用。待所有支架置入后立刻行數字減影血管造影，評估靶血管殘余狹窄情況。出院后繼續服用阿司匹林腸溶片及氯吡格雷，共用藥6 個月。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、并發癥總發生率及復發率。①NIHSS 評分：分別于治療前及治療6 個月后評估患者神經功能缺損情況，共包括11 個條目，滿分42 分，神經功能缺損越嚴重，評分越高。②并發癥：包括蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣、腦梗死。③復發率：對患者行1年隨訪，觀察復發情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS 評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，支架置入組患者的NIHSS 評分低于藥物治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者并發癥總發生率的比較

支架置入組患者的并發癥總發生率低于藥物治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者復發率的比較

對患者隨訪1年，支架置入組出現2 例復發，復發率為4.08%（2/49）；藥物治療組出現11 例復發，復發率為26.83%（11/41）。支架置入組患者的復發率低于藥物治療組，差異有統計學意義（χ=9.347，P=0.002）。

3 討論

顱內動脈狹窄現已成為危害人類健康的嚴重疾病，具有高發病率、高致死率、高致殘率等特點，若不及時干預，將對患者生命安全構成威脅。動脈粥樣硬化是引發顱內動脈狹窄的重要因素，研究數據顯示，約50%的顱內動脈狹窄患者中存在動脈粥樣硬化病變。隨著病情進一步發展，可導致腦部血流降低、腦供血不足，于狹窄部位處形成血栓，一旦斑塊脫落，隨血液流動至肺內后可形成肺栓塞，危及患者生命安全。因此，對于顱內動脈狹窄患者積極治療干預尤為重要。

單純藥物治療選擇阿司匹林腸溶片與氯吡格雷，其中阿司匹林腸溶片為環氧化酶抑制劑，屬抗血小板聚集藥物，通過與環氧化酶發生發硬后使其失去活性，達到阻止花生四烯酸代謝的目的，同時還可抑制血栓素A的產生，抑制血小板的聚集。但長時間大量服用阿司匹林腸溶片可在一定程度上抑制酶的作用發揮，患者會伴有中樞神經、胃腸道等不良反應，遠期效果存在局限。而氯吡格雷為抑制血小板聚集的噻吩吡啶類化合物，通過選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合后，達到誘導血小板聚集的目的，同時氯吡格雷還可抑制非二磷酸腺苷引發的血小板聚集，具有較好的抗血栓的作用。本研究結果顯示，支架置入組患者治療后的NIHSS 評分低于藥物治療組，并發癥總發生率、復發率低于藥物治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與單純藥物治療相比，血管內支架置入治療能夠有效改善患者病情，降低神經缺損程度，且并發癥少，復發率低，安全性高。分析其原因可知顱血管內支架置入術具有創傷小、治療起效快、術后恢復快等特點，術中對患者造成創傷較小，支架置入后短時間內便可達到治療效果。另支架置入可直達血管狹窄處，依據患者血管狹窄情況選擇恰當的支架，或行球囊擴張后再行支架置入，可快速緩解顱內動脈狹窄，從而改善患者腦部供血及神經功能缺損程度，利于預后生活質量的提高。

綜上所述，顱內動脈狹窄患者行血管內支架置入治療可獲得確切效果，能夠有效減輕神經功能受損情況，術后并發癥少，復發率低，安全性高，值得推廣應用。