自主呼吸麻醉下胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌的效果研究

曹樂(lè)卿

（新泰市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 泰安，271219）

原發(fā)性肺癌是較為常見的惡性腫瘤，具有較高病死率，從病理學(xué)角度上可以將其分為小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌兩類。隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，其在早期肺癌治療中的使用越來(lái)越廣泛，由于創(chuàng)口小、對(duì)患者身體損傷小，受到了廣大患者的歡迎。自主呼吸麻醉是在手術(shù)中使用面罩或喉罩，在不進(jìn)行氣管插管、有效保護(hù)患者氣道的同時(shí)，以靜脈鎮(zhèn)靜、局部麻醉或者少量肌松劑為輔助進(jìn)行麻醉，能夠保留患者自主呼吸能力，是近年來(lái)新興的一種麻醉技術(shù)，目前在較為簡(jiǎn)單的胸外科手術(shù)中得到了一定范圍的應(yīng)用。本研究擬通過(guò)觀察胸腔鏡下手術(shù)治療早期肺癌相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、不同時(shí)間疼痛程度以及術(shù)后生活質(zhì)量，比較氣管插管全身麻醉與自主呼吸麻醉優(yōu)缺點(diǎn)，評(píng)估自主呼吸麻醉胸腔鏡下早期肺癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及安全性，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在新泰市第二人民醫(yī)院2019年10月～2021年10月擬行胸腔鏡手術(shù)治療的70例早期肺癌患者，以數(shù)字奇偶法分為對(duì)照組與研究組，每組35例。研究組中男19例，女16例；年齡48～75歲，平均年齡（61.51±4.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m，平均BMI（21.50±1.17）kg/m；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)14例。對(duì)照組中男20例，女15例；年齡48～77歲，平均年齡（62.53±3.37）歲；BMI 18～23 kg/m，平均BMI（20.53±1.93）kg/m；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)13例。對(duì)兩組患者年齡、性別等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠進(jìn)行比較研究。本研究經(jīng)新泰市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中早期肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)化療史；③ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；④ BMI≤25 kg/m。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性疾病、結(jié)締組織病或心腎臟疾病者；②同側(cè)有胸腔手術(shù)史者；③合并精神類疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

兩組患者均行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。術(shù)前，患者應(yīng)禁水6 h、禁食8 h。術(shù)前一晚可口服阿普唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020215）以緩解焦慮情緒、提升睡眠質(zhì)量，服用劑量以實(shí)際病情為準(zhǔn)。有吸煙習(xí)慣者應(yīng)于術(shù)前7 d戒煙；咳痰困難、咳痰量大者，應(yīng)于術(shù)前行霧化治療，稀釋痰液。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、咳嗽、呼吸控制等呼吸功能綜合訓(xùn)練，以提升心肺耐受力，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)前還應(yīng)進(jìn)行健康知識(shí)宣講，告知其可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)作用、治療效果，叮囑患者及家屬術(shù)后及時(shí)進(jìn)行咳嗽排痰、按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)其親屬正確的下肢肌肉按摩手法與扣背動(dòng)作等，以預(yù)防患者出現(xiàn)下肢血栓、壓瘡等情況。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)配備聽診器、喉罩、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、不同規(guī)格的雙腔支氣管導(dǎo)管、超聲儀器等手術(shù)相關(guān)器械。在進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)在其健側(cè)建立常規(guī)靜脈補(bǔ)液通道，患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其健側(cè)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，并在橈動(dòng)脈穿刺，以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓變化。

對(duì)照組患者應(yīng)用氣管插管全身麻醉，使用0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）、2～3.5 μg/mL丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）以及0.15～0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)企業(yè)：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332]進(jìn)行麻醉，待患者肌肉松弛后進(jìn)行插管，先以纖維支氣管鏡鎖定位置，成功插管后開始機(jī)械通氣。手術(shù)中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行藥物持續(xù)性泵入以維持麻醉效果。腦電雙頻指數(shù)（Bispect Ral Index，BIS）應(yīng)維持在45～60。

研究組患者則應(yīng)用非氣管插管自主呼吸麻醉，在麻醉前30 min使用咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）與硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382）進(jìn)行肌內(nèi)注射。使用鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690）與鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388）聯(lián)合進(jìn)行切口局部麻醉，打開胸腔后，使用利多卡因噴灑肺部表面，并進(jìn)行肋間與胸段迷走神經(jīng)干阻滯，在手術(shù)過(guò)程中維持患者自主呼吸，頻率控制為12～20次/min。若患者在麻醉期間出現(xiàn)血氧飽和度異常下降，甚至低于90%，則應(yīng)進(jìn)行輔助通氣，可使用置入鼻咽通氣道法或喉罩吸氧，一旦動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO）＞10.64 kPa則應(yīng)暫停手術(shù)，并以面罩輔助通氣，恢復(fù)后再行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行比較研究，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量以及麻醉蘇醒時(shí)間（患者自主呼吸恢復(fù)、氧飽和度達(dá)到99%～100%即為蘇醒）。

②參考視覺疼痛模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），比較兩組患者不同時(shí)間疼痛程度，以10分最高分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛越嚴(yán)重。

③出院后對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪，比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分，以生活質(zhì)量量表（SF-36）為依據(jù)對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括行走能力、日常生活、他人關(guān)系、日常工作、睡眠及生活興趣。以10分為最高分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，且研究組術(shù)中出血量與胸腔引流量低于對(duì)照組，術(shù)后患者麻醉蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

研究組術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組，隨著時(shí)間推移，兩組患者疼痛程度差異逐漸縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

肺癌屬于惡性腫瘤的一種，具有極高的病死率，在早期肺癌的治療中，外科手術(shù)有著無(wú)法替代的重要作用，但受到患者身體情況、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響康復(fù)效率，而麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)療效有著巨大影響。與氣管插管全身麻醉相比，非氣管插管麻醉能夠在手術(shù)中保留患者自主通氣的能力，使其術(shù)后恢復(fù)速度更快，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟，在胸部疾病的診斷與治療中，胸腔鏡手術(shù)得到了廣泛的使用，其對(duì)患者胸腔組織的破壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)切口較少且術(shù)中出血量少，無(wú)需撐開肋骨進(jìn)行手術(shù)，切口較小、不會(huì)離斷肋骨，術(shù)后不會(huì)引起強(qiáng)烈疼痛、有效減少了并發(fā)癥，且具有瘢痕小的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后康復(fù)快，可盡早下床活動(dòng)，不需長(zhǎng)時(shí)間住院，提升了患者治療舒適度，減輕了患者心理與經(jīng)濟(jì)雙重壓力，節(jié)約了醫(yī)療資源。胸腔鏡手術(shù)已成為了治療早期肺癌快捷有效、安全性高的方法之一。隨著人們生活質(zhì)量的提升，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的需求，優(yōu)化圍術(shù)期各類治療措施，從而減少患者應(yīng)激反應(yīng)、提升治療安全性，也成為了醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

長(zhǎng)久以來(lái)，外科手術(shù)在追求保證手術(shù)效果的原則下，提升手術(shù)的整體微創(chuàng)性，在傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)中，主要使用氣管插管進(jìn)行麻醉，其使用支氣管或雙腔管內(nèi)阻滯進(jìn)行單側(cè)肺部通氣插管全身麻醉，患者的自主呼吸被呼吸機(jī)代替，再以肺隔離技術(shù)與雙腔管優(yōu)勢(shì)進(jìn)行手術(shù)，這種手術(shù)方式操作較為便利且風(fēng)險(xiǎn)較小。但對(duì)麻醉效果的評(píng)價(jià)應(yīng)綜合考量患者術(shù)中出血量、胸腔引流量、手術(shù)時(shí)間、疼痛程度及患者生活質(zhì)量等方面，氣管插管術(shù)后需面對(duì)麻醉藥物代謝不完全、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)提升等問(wèn)題，還易造成心臟功能受損、氣壓傷、機(jī)械性損傷等不良情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)效率、延長(zhǎng)進(jìn)食及下床時(shí)間，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。這主要是由于麻醉藥劑與手術(shù)創(chuàng)口導(dǎo)致患者體內(nèi)炎性介質(zhì)與各種應(yīng)激激素的釋放，若其對(duì)患者身體的刺激過(guò)強(qiáng)且刺激持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，則會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化，成為病理過(guò)程，對(duì)患者臟器造成損傷，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)效率，還會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體功能減弱，甚至導(dǎo)致不可逆的傷害。

近年來(lái)，為避免因氣管插管導(dǎo)致的并發(fā)癥、提升康復(fù)效率，非氣管插管的胸腔鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，有學(xué)者提出自主呼吸麻醉法，包括胸腔硬膜外麻醉、選擇性肋間神經(jīng)阻滯、利多卡因噴灑肺部表面、迷走神經(jīng)阻滯等。經(jīng)大量臨床實(shí)踐可知，在早期肺癌的臨床治療中，自主呼吸麻醉胸腔鏡有確切療效，且患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后康復(fù)效率更高，這說(shuō)明相較于使用氣管插管麻醉，將自主呼吸麻醉與胸腔鏡肺葉切除技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)手術(shù)效果和治療安全性提升有明顯的積極作用。且無(wú)氣管插管是自主呼吸麻醉的最大優(yōu)點(diǎn)，使患者心肺狀態(tài)更貼近自然狀態(tài)，避免術(shù)后惡心嘔吐，提升了患者舒適度。

在自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)中為保證手術(shù)順利進(jìn)行、提升治療成功率，要求手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患者綜合情況進(jìn)行評(píng)估，保證在患者心肺功能正常情況下進(jìn)行手術(shù)治療，且應(yīng)將手術(shù)時(shí)間控制在2 h內(nèi)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該麻醉方法要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)胸腔鏡技術(shù)熟練掌握，能夠?qū)ψ灾骱粑樽砗侠硎褂茫矣懈鶕?jù)術(shù)中情況決定引流管留置情況與時(shí)間的能力。

綜上所述，自主呼吸麻醉是在追求快速康復(fù)與整體微創(chuàng)道路上創(chuàng)造的技術(shù)，使用自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌療效確切，對(duì)提升患者生活質(zhì)量有顯著作用，有利于提升患者身體機(jī)能，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者麻醉蘇醒時(shí)間早。