強(qiáng)化健康認(rèn)知護(hù)理干預(yù)在腎病血液凈化治療患者中的應(yīng)用

許柳婷 吳雪玉

（深圳市寶安中心醫(yī)院腎內(nèi)血透室，廣東 深圳，518000）

血液凈化是指將患者體內(nèi)的血液引出體外，并通過(guò)凈化裝置將血液中的致病物質(zhì)清除后再引流至體內(nèi)，從而達(dá)到治療疾病的目的。該方式是治療終末期腎臟病患者的重要手段，由于終末期腎病患者腎功能已出現(xiàn)不可逆損傷，機(jī)體無(wú)法進(jìn)行正常代謝，只能通過(guò)血液凈化保護(hù)殘余腎功能，因此需要長(zhǎng)期血液凈化治療。有報(bào)道指出，長(zhǎng)期進(jìn)行血液凈化的患者最長(zhǎng)可存活39年，因此采用血液凈化治療終末期腎病，可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但是長(zhǎng)期血液凈化嚴(yán)重影響患者的身心健康，當(dāng)患者心理平衡機(jī)制受到損傷，會(huì)產(chǎn)生一系列的負(fù)性情緒，則對(duì)患者的治療依從性、生理功能、社會(huì)功能等均造成不同程度的影響。血管通路是血液凈化的重要組成部分，若血管通路異常，不僅影響治療效果，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。強(qiáng)化健康認(rèn)知可依靠后天教育增強(qiáng)人的情感智力與意志力，從而改善健康行為。目前已有大量研究證實(shí)強(qiáng)化健康教育對(duì)患者自護(hù)能力、治療依從性、心理狀態(tài)等方面具有改善作用。但是強(qiáng)化健康認(rèn)知護(hù)理對(duì)腎病血液凈化治療患者血管通路影響的研究鮮有報(bào)告。本研究針對(duì)腎病血液凈化治療患者實(shí)施強(qiáng)化健康認(rèn)知護(hù)理，分析其對(duì)血管通路的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年3月深圳市寶安中心醫(yī)院收治的112例腎病血液凈化患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組，每組56例。對(duì)照組男34例，女22例；年齡45～83歲，平均年齡（62.15±8.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～27 kg/m,平均體質(zhì)量指數(shù)（21.79±2.49）kg/m；血管凈化維持時(shí)間：＜1年19例，1～3年24例，＞3年13例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病18例，高血壓24例，高血脂17例；原發(fā)疾病：原發(fā)性腎炎17例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病15例，其他8例。研究組男29例，女27例；年齡45～84歲，平均年齡（60.84±8.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.02±2.51）kg/m；血管凈化維持時(shí)間：＜1年21例，1～3年25例，＞3年10例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病20例，高血壓17例，高血脂20例；原發(fā)疾病：原發(fā)性腎炎16例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病15例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)深圳市寶安中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南（腎臟病學(xué)分冊(cè)）》中終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)存活期 ＞3個(gè)月；年齡 ＞18周歲；入組前6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全；合并造血系統(tǒng)疾病、重大傳染性疾病；凝血功能障礙者；精神認(rèn)知異常者。

1.3 方法

兩組患者均采用連續(xù)腎臟代替療法：穿刺頸靜脈或股靜脈建立血管通路，血流量設(shè)置200～250 mL/min，置換液置換速度2～6 L/h，超濾量與清除率根據(jù)患者中心靜脈壓、每日液體流出量等進(jìn)行調(diào)整，超濾時(shí)間48 h/次，2～3次/周。根據(jù)患者凝血功能給予枸櫞酸鈉聯(lián)合低分子肝素鈉抗凝治療。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。向患者講解血液凈化相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防、用藥飲食護(hù)理、穿刺部位護(hù)理及血管通路的維護(hù)等，并向患者發(fā)放《健康教育手冊(cè)》，便于患者查看。血液凈化期間注意觀(guān)察患者的情緒，情緒不穩(wěn)定患者多給予安慰，鼓勵(lì)患者樂(lè)觀(guān)面對(duì)疾病，積極配合治療。

研究組給予強(qiáng)化健康認(rèn)知護(hù)理干預(yù)。①心理診斷：治療初期通過(guò)與患者真誠(chéng)友善的交流挖掘和尋找患者的情緒、心理問(wèn)題，同時(shí)建立和諧的護(hù)患關(guān)系，建立患者治療信心，血液凈化是終末期腎病患者的主要治療手段，要讓患者了解血液凈化的重要性。②知識(shí)講解：根據(jù)患者的文化程度講解血液凈化的工作原理、治療過(guò)程中常遇到的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方式，向患者分析病情發(fā)展的危險(xiǎn)因素，并舉辦疾病知識(shí)專(zhuān)題講座。③健康教育：包括疾病知識(shí)、飲食藥物知識(shí)、保健知識(shí)等。進(jìn)食以高維生素、高纖維、清淡食物為主，飲水量嚴(yán)格控制在500 mL/d以?xún)?nèi)，并合理控制磷（200～400 mg/d）、鈣（500 mg/d）、鉀（500 mg/d）的攝入量。指導(dǎo)患者自行做好血壓監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)患者以捏橡皮、握拳等形式鍛煉行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂，血液凈化結(jié)束后注意幫助患者壓迫止血。④操作器械管理：動(dòng)脈穿刺首選足背動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，靜脈穿刺首選下肢靜脈、前臂淺靜脈和頸外靜脈，導(dǎo)管接管必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，密切關(guān)注血液凈化過(guò)程中管路、器械運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、有無(wú)堵塞，消毒劑殘余濃度是否超標(biāo)，注意觀(guān)察置管創(chuàng)口有無(wú)出血、滲血、紅腫和滑脫，如有異常及時(shí)處理，定期更換敷料（1次/d），每次血液凈化完成后，將靜脈管端的架子夾緊，防止空氣栓塞。⑤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理：穿刺點(diǎn)不能選擇在靜脈瓣和吻合口附近，采用繩梯式穿刺血管，血管粗細(xì)均勻，內(nèi)瘺穿刺盡量一次成功，聽(tīng)診血管有無(wú)雜音3次/d，觸診血管是否有震顫，同時(shí)觀(guān)察有無(wú)疼痛、出血、血腫，并指導(dǎo)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢。⑥精神健康認(rèn)知：由于腎臟病終末期需接受長(zhǎng)期血液凈化治療，受疾病、性格、治療費(fèi)用等因素影響，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮甚至放棄治療等不良心理，通過(guò)與患者積極交流溝通對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，例舉預(yù)后良好的案例以建立患者對(duì)治療的信心，減少對(duì)疾病的否定心理，建議家屬多陪伴患者，避免獨(dú)處。兩組護(hù)理均持續(xù)兩個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①血管通路不良事件：記錄治療期間血管通路不良事件發(fā)生率，包括空氣栓塞、感染、血栓形成、血腫、管路打折、管路接口脫落等。不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②心理狀況：護(hù)理前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估患者抑郁、焦慮情緒。HAMD量表包括抑郁情緒、自殺、有罪感等24個(gè)項(xiàng)目，＜8分為正常，8～20分為可能抑郁，21～35分為肯定抑郁，＞35分表示抑郁嚴(yán)重。HAMA量表包含焦慮心境、緊張、失眠、認(rèn)知功能等14個(gè)項(xiàng)目，＜7分為正常，7～13分為可能焦慮，14～20分為肯定焦慮，21～29分為明顯焦慮，＞29分為嚴(yán)重焦慮。③自我護(hù)理能力：護(hù)理前后采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評(píng)估自我護(hù)理能力，量表包含4個(gè)維度，共43個(gè)條目，分別為自我概念（8項(xiàng)）、自護(hù)責(zé)任感（6項(xiàng)）、自護(hù)技能（12項(xiàng)）、健康知識(shí)（17項(xiàng)），采用0～4級(jí)評(píng)分法，得分越高表示自護(hù)能力越好。④生活質(zhì)量：護(hù)理前后采用簡(jiǎn)明健康生活狀況量表（SF-36）評(píng)估生活質(zhì)量，量表包含8個(gè)維度（生理功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、心理健康、精力、總體健康），共36個(gè)條目，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血管通路不良事件發(fā)生率比較

研究組血管通路不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組HAMA、HAMD評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組ESCA評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組ESCA評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SF-36評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

血液凈化可通過(guò)將終末期腎臟病患者體內(nèi)血液經(jīng)凈化裝置引流至體外，采用彌散、對(duì)流等方式進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂。絕大部分接受血液凈化患者需要長(zhǎng)期治療，對(duì)設(shè)備依賴(lài)性較高，治療過(guò)程中雖由護(hù)理人員操控，但患者的配合對(duì)治療同樣具有重要意義。

血液凈化雖然可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但治療過(guò)程中容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，而有效的血管通路護(hù)理是降低血液凈化并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，也是確保血液凈化治療效果的重要因素。本研究結(jié)果顯示，研究組血管通路不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，自我護(hù)理能力高于對(duì)照組，提示加強(qiáng)健康認(rèn)知教育有利于提高患者自我護(hù)理能力，降低血管通路不良事件發(fā)生率。分析原因，通過(guò)知識(shí)講解可強(qiáng)化治療意識(shí)，促進(jìn)自我護(hù)理能力提升。腎臟病患者喪失了維持液體平衡的能力，因此常出現(xiàn)體內(nèi)液體超載的情況，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致高血壓、心臟病、肺水腫，所以控制液體的攝入量是最基本的治療原則。進(jìn)行健康教育，嚴(yán)格控制飲食飲水量、血壓監(jiān)測(cè)可有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；做好瘺口的壓迫止血也可避免血腫；適當(dāng)?shù)氖直坼憻捒筛纳萍∪鈴埩Γ诖┐蹋粺o(wú)菌操作是醫(yī)療工作最基本的要求，可減少院內(nèi)感染；動(dòng)脈穿刺點(diǎn)首選足背動(dòng)脈和橈動(dòng)脈是因?yàn)樵搫?dòng)脈相對(duì)于肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈壓力較小，更易于止血，減少出血、血腫等發(fā)生率；密切關(guān)注管路器械運(yùn)行可確保管路血流通暢，定期更換敷料可避免感染；血液凈化后緊閉靜脈管段可防止空氣栓塞；若觸診靜脈可感受震顫、聽(tīng)診可聽(tīng)及血管雜音則預(yù)示血管通暢，將以上操作及判斷方法教于患者，可更有效保護(hù)內(nèi)瘺血管，維持通道通暢。

本研究結(jié)果顯示，研究組心理狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組，提示強(qiáng)化認(rèn)知護(hù)理有利于減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，以健康的心態(tài)面對(duì)疾病，從而積極配合治療。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理診斷，尋找患者的問(wèn)題所在，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，矯正不良情緒，建立健康的治療認(rèn)知。另外，研究結(jié)果顯示，研究組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)強(qiáng)化認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可以改善生活質(zhì)量。

綜上所述，強(qiáng)化健康認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有利于降低血液凈化患者血管通路不良事件發(fā)生率，增強(qiáng)自護(hù)能力，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。但研究?jī)H限于小樣本量研究，研究期限較短，因此結(jié)果可能存在偏倚，日后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步做前瞻性、多中心的研究。