急性血行播散性肺結核早期應用糖皮質激素輔助治療的作用研究

李 偉 朱建森

（黑龍江省傳染病防治院結核內科，黑龍江 哈爾濱，150500）

急性血行播散性肺結核為臨床常見的結核病，發病迅速，病情進展較快，治療不及時可發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病死率較高。本病好發于青少年與兒童，大部分重癥患者存在皮質類固醇激素匱乏情況。近年來研究發現，針對重癥社區獲得性肺炎（CAP）皮質類固醇激素不足患者，臨床使用糖皮質激素可改善患者生理、呼吸、血流動力學。糖皮質激素是具有抗感染、調節免疫作用的抗過敏藥物，同時是早期輔助治療急性血行播散性肺結核的有效藥物，根據作用時間可將糖皮質激素分成短、中、長三類，短效藥物包含氫化可的松、可的松，中效藥物包含潑尼松、甲潑尼龍，長效糖皮質激素代表藥物有地塞米松、倍他米松。本研究對糖皮質激素輔助治療早期急性血行播散性肺結核的作用進行分析，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月～2020年12月黑龍江省傳染病防治院急性血行播散性肺結核患者88例，按照隨機數表法分成對照組和觀察組，每組44例。對照組：男23例，女21例；年齡19～59歲，平均年齡（37.83±3.75）歲。觀察組：男22例，女22例；年齡19～58歲，平均年齡（37.86±3.72）歲。兩組患者性別、年齡資料均衡，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究取得黑龍江省傳染病防治院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依據《肺結核基層診療指南》確診為急性血行播散性肺結核；②患者存在結核中毒癥狀，體溫 ＞38 ℃；③抗結核治療 ＜1周。

排除標準：①年齡＜16歲或＞80歲；②肺癌或塵肺患者；③伴有嚴重的心、肝、腎功能不全，難以耐受抗結核治療者。

1.3 方法

對照組予患者標準抗結核治療方案。異煙肼片（生產企業：寧波天康制藥有限公司，國藥準字H13022397，規格：0.1 g/片）口服，0.3 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片（生產企業：廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020758，規格：0.25 g/片）口服，0.75 g/次，1次/d；利福平片（生產企業：江蘇平光制藥有限責任公司，國藥準字H41021911，規格：0.15 g/片）口服，0.6 g/次，1次 /d。

觀察組在對照組治療的基礎上給予糖皮質激素輔助治療。潑尼松片（生產企業：天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H12020689，規格：5 mg/片）口服，初始劑量20 mg/d，1次/d，后根據病情逐漸減少藥量，每次減1 mg直到停藥。兩組患者均堅持治療4周。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者癥狀改善情況，主要包括發熱平均持續時間、胸悶與呼吸困難癥狀平均改善時間。②觀察兩組患者治療效果。療效判定標準：治愈：患者呼吸困難、胸悶癥狀全部消失，胸部X線片呈現磨玻璃樣；好轉：患者的各項癥狀均改善；無效：呼吸困難、胸悶尚未改善，病變陰影未淡化。治療總有效率＝（治愈+好轉）例數/總例數×100%。③比較兩組患者不良反應發生率。不良反應包括消化道出血、藥物性肝損傷等，不良反應發生率 =（消化道出血+藥物性肝損傷）例數/總例數×100%。④比較兩組患者血液pH值、氧氣分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）、HCO-（碳酸氫根離子）。其中，pH正常值7.35～7.45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PaO正常值 95～100 mm Hg，PaCO正常值 75～100 mm Hg，HCO成人的正常值22～28 mmol/L，兒童的正常值21～25 mmol/L。⑤觀察兩組患者生活質量評分。用黑龍江省傳染病防治院自制的生活質量綜合評定量表評估生活質量，共包含4個維度，每個維度包含25個條目，每個條目為4級評分，總分100分。很差：≤20分；差：21～40分；一般：41～60分；好：61～80分；優：≥81分；分值與患者的生活質量呈正比。⑥對比兩組患者的肺功能，采用便攜式肺功能測定儀檢測患者治療前后肺功能，包含1秒用力肺活量（FEV）、用力呼氣峰流速（PEF）、FEV/用力肺活量（FVC）。FEV正常值1.5～2.5 L，PEF正常值400～500 L/min，FVC正常值為2.44～3.47 L。⑦比較兩組T細胞亞群水平，主要包括CD3、CD4、CD8。CD3細胞正常值 955～3 680/μL；CD4細胞正常值 450～1 440/μL；CD8細胞正常值 320～1 250/μL。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組癥狀改善時間比較

與對照組比較，觀察組患者的發熱平均持續時間、胸悶與呼吸困難癥狀平均改善時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療效果比較

與對照組比較，觀察組治療總有效率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組藥不良反應發生率比較

與對照組比較，觀察組不良反應發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組血氣指標比較

治療前，兩組 pH 值、PaO、PaCO、HCO水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組pH值、PaO、HCO、PaCO水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

2.5 兩組生活質量評分比較

治療前，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組肺功能指標比較

治療前，兩組肺功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組肺功能指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組T細胞亞群比較

治療前，兩組CD3、CD4、CD8水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 CD3、CD4、CD8水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組臨床療效優于對照組，癥狀改善時間短于對照組。說明異煙肼聯合潑尼松能夠加快患者康復，使患者發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀快速緩解。其原因可能是兩種藥物共同作用的結果，異煙肼是具有殺菌效用的合成抗菌藥，對敏感細胞壁組分中分枝桿菌酸合成進行抑制使其破裂，喪失抗酸性質，從而發揮抗菌作用。潑尼松片則可抑制體內炎性反應。兩種藥物聯合具有協同性，可提高療效。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組不良反應發生率較低。分析原因：異煙肼雖然能夠對急性血行播散性肺結核起到治療作用，但是不良反應較多，如輕度胃腸道反應、肝損傷、過敏反應、貧血等，臨床應用局限性較大，可降低患者的依從性，且異煙肼部分通過肝臟代謝，長期服用會造成肝臟不可逆性損傷。為控制異煙肼的不良反應，本研究聯合應用潑尼松，適當減少異煙肼用量，從而降低藥物對肝臟的損傷。潑尼松口服后與體內的皮質激素轉運蛋白結合，并將結合物轉運至全身，起到治療作用。潑尼松存在于人體各個組織，肝臟中藥物濃度最高，但是潑尼松代謝過程不對肝臟造成損傷，具有較高的臨床安全性。

治療后，觀察組肺功能指標改善優于對照組。可能因為潑尼松片能夠與細胞表面受體融合，經第二信使遏制巨噬細胞中一氧氮合成酶（NOS），有效抗感染，對水腫與滲出有良好的改善作用，通過抑制纖維細胞增生，預防肺部纖維化，對肺功能有良好的保護作用，從而改善患者肺功能。

本研究結果顯示，治療后，觀察組pH值、PaO、PaCO、HCO水平均優于對照組。其原因可能為潑尼松片可使肌肉組織蛋白質迅速分解，強化脂肪酸在肝內的氧化過程，增加血液中紅細胞、血小板、中性粒細胞的數量，有效改善血氣指標。

治療后，觀察組生活質量評分高于對照組。可能因為潑尼松片對組胺與其他毒性物質的釋放有較強的抑制性，可促使蛋白質分解為糖，減少對葡萄糖的利用，增加胃液分泌，提高患者食欲以及生活質量。

治療后，觀察組CD3、CD4、CD8水平均優于對照組。潑尼松片的抗感染與抗毒作用可使支氣管痙攣減輕，提高治療效果。糖皮質激素免疫作用增強，能夠有效抑制免疫反應，可在早期減輕機體反應，預防靶細胞免疫性損傷，有效改善T細胞亞群水平。

糖皮質激素在急性血行播散性肺結核治療中的作用日漸凸顯，治療療程短，劑量小。但對于糖皮質激素的具體用藥標準、用藥方法等暫未規范，所以，后期需要進一步進行前瞻性研究，以規范糖皮質激素在急性血行播散性肺結核的應用，并闡述其作用機制。

綜上所述，急性血行播散性肺結核早期采用糖皮質激素輔助療法效果顯著，可減輕藥物性肝損傷，緩解癥狀，改善血氣指標、肺功能、T細胞亞群指標。