胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)治療消化性潰瘍出血的臨床效果觀察

于學(xué)柱

（寧陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院，山東 泰安，271400）

消化性潰瘍?cè)谙瘍?nèi)科屬于一類(lèi)高發(fā)病率的消化系統(tǒng)疾病，通常是因消化道黏膜在多種致病因子的共同作用下，發(fā)生炎性反應(yīng)或壞死性病變，導(dǎo)致黏膜肌層損傷而引發(fā)的潰瘍，常伴有出血等并發(fā)癥，隨著病情的加重，極易引起失血性休克、死亡等嚴(yán)重后果。目前，急診內(nèi)鏡、腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素是臨床上消化道出血的常用診斷手段，可快速、準(zhǔn)確診斷出該疾病，避免患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。研究顯示，消化性潰瘍極易引起上消化道出血，臨床發(fā)病率高達(dá)10%。而臨床上多采用胃鏡檢查明確上消化道出血的具體原因、出血位置，判斷病變的良惡性，進(jìn)而為止血治療方案的選擇提供指導(dǎo)。近年來(lái)，隨著我國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，注射止血、機(jī)械止血、熱能止血、噴灑止血等內(nèi)鏡下止血方法的應(yīng)用，鏡下止血治療手段日漸豐富。研究發(fā)現(xiàn)，不同鏡下止血治療手段的療效與患者病情程度、硬件設(shè)備條件及醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此，選擇一種操作簡(jiǎn)單、安全有效，且便于普及、運(yùn)用的止血治療手段是臨床急需解決的問(wèn)題。有報(bào)道稱(chēng)，胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)可迅速在創(chuàng)面形成固化膜，具有良好的封閉、止血效果。基于此，本研究主要就胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)治療消化性潰瘍出血的臨床效果展開(kāi)如下探討與報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2021年10月寧陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院收治的312例消化性潰瘍出血患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和觀察組，每組156例。對(duì)照組患者中，男79例，女77例；年齡18～75歲，平均年齡（53.27±17.36）歲；基礎(chǔ)疾病：胃潰瘍51例，十二指腸潰瘍72例，復(fù)合潰瘍22例，吻合口潰瘍11例；Forrest分級(jí)：活動(dòng)性滲血（Ⅰb）23例、血管裸露（Ⅱa）79例，血凝塊附著（Ⅱb）54例。觀察組患者中，男80例，女76例；年齡19～76歲，平均年齡（54.13±17.41）歲；基礎(chǔ)疾病：胃潰瘍52例，十二指腸潰瘍73例，復(fù)合潰瘍21例，吻合口潰瘍10例；Forrest分級(jí)：Ⅰb22例、Ⅱa81例，Ⅱb53例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者及家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容，并自愿簽署知情同意書(shū)，此研究經(jīng)寧陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20173258）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①滿足由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《急性非靜脈曲張性上消化道出血指南（2018）》中消化性潰瘍出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胃鏡檢查，確診為消化性潰瘍出血；③Forrest分級(jí)Ⅰb～Ⅱb；④一般資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃鏡檢查禁忌證；②合并免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③心肺功能不全；④凝血功能障礙；⑤不配合隨訪者。

1.3 方法

兩組患者均接受禁食禁飲、補(bǔ)液及抑酸等常規(guī)處理，針對(duì)病情嚴(yán)重、休克患者，給予輸血、吸氧、擴(kuò)容、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及鏡下治療。

對(duì)照組采用金屬鈦夾夾閉止血治療。借助Q260J胃鏡（生產(chǎn)企業(yè)：日本0lympus公司）確定具體出血位置，對(duì)潰瘍表面進(jìn)行0.9%氯化鈉溶液沖洗，清楚顯露出血位置。在胃鏡指導(dǎo)下，采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉鈦夾[生產(chǎn)企業(yè)：安泰國(guó)瑞（北京）科貿(mào)有限公司]，對(duì)準(zhǔn)具體出血部位，結(jié)合穿孔部位和大小，選擇型號(hào)相匹配的金屬鈦夾進(jìn)行安裝，并穿過(guò)內(nèi)鏡鉗道到達(dá)穿孔部位附近；給鈦夾釋放留取足夠的空間，緩慢輕輕收緊手柄，以便夾子可充分張開(kāi)至最大角度；放置好鈦夾釋放器，精準(zhǔn)推送金屬鈦夾，靈活調(diào)整鈦夾方向，在內(nèi)鏡操作醫(yī)師的配合下，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度，使鈦夾與病灶盡可能垂直接觸。觀察鈦夾跨越穿孔部位后是否與兩側(cè)正常黏膜接觸，確認(rèn)無(wú)誤后，內(nèi)鏡操作者吸引的同時(shí)，加壓收緊鈦夾，夾閉穿孔部位，避免用力過(guò)猛造成釋放失敗。夾緊出血管后釋放鈦夾，若潰瘍面積較大，裸露血管較粗，可另外使用尼龍環(huán)收緊加固，直至完全止血后，退出胃鏡。

觀察組選擇胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)。利用0lympus-Q260J胃鏡，對(duì)噴灑管進(jìn)行高糖預(yù)沖，利用注射器吸取1.5 mL醫(yī)用膠（福愛(ài)樂(lè)），另采用1支注射器吸取高糖備用。通過(guò)胃鏡觀察具體出血位置，使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)潰瘍表面進(jìn)行沖洗，顯露出血部位，退出胃鏡，使用吸引孔吸少量硅油，避免醫(yī)用膠粘附鏡身或堵孔。噴灑管經(jīng)胃鏡活檢孔插入，先端與潰瘍面留出一定距離，勻速推動(dòng)注射器，促使醫(yī)用膠勻速穿過(guò)導(dǎo)管，與含有高糖的注射器連接，將剩余的醫(yī)用膠沖入出血部位，檢查潰瘍無(wú)出血后，快速退鏡，防止醫(yī)用膠堵塞、附著活檢孔。

兩組患者術(shù)后均予以抗感染、止血、制酸、補(bǔ)液、支持治療等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)后體溫、血壓等體征變化情況，尤其要密切觀察患者術(shù)后的腹部體征，對(duì)腹部立位平片進(jìn)行隨訪，一旦發(fā)生患者腹痛腹脹加劇、呼吸不通暢、血壓和血氧飽合度明顯下降，經(jīng)鈦夾夾閉等治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效。根據(jù)患者癥狀改善情況及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)判定兩組臨床療效。顯效：內(nèi)鏡下出血停止，生命體征恢復(fù)正常，24 h內(nèi)嘔血癥狀消失、無(wú)新鮮血便，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)顯示正常；有效：嘔血停止，生命體征穩(wěn)定，相關(guān)癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)；無(wú)效：嘔血等癥狀未消失，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)未得到改善。總有效率 =（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②止血效果。通過(guò)鏡下觀察患者出血情況判定兩組止血效果。即刻止血：通過(guò)鏡下觀察，首次治療后5～10 min無(wú)出血情況；有效止血：經(jīng)鏡下觀察，治療后1周無(wú)再出血情況；止血失敗：治療1周后，鏡下觀察到胃部有出血現(xiàn)象。

③再出血率與外科手術(shù)率。再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療1周內(nèi)，出現(xiàn)新鮮黑便、嘔血或休克等癥狀，在24 h內(nèi)，血紅蛋白降低 ＞20 g/L。外科手術(shù)指征：經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、再次復(fù)發(fā)；急性潰瘍穿孔；疤痕性幽門(mén)梗阻；胃潰瘍疑有癌變；胃泌素瘤。再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%；外科手術(shù)率=外科手術(shù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④復(fù)發(fā)率。通過(guò)電話隨訪并詳細(xì)記錄兩組治療后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組止血效果比較

觀察組的即刻止血率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組有效止血率、止血失敗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組再出血率與外科手術(shù)率比較

兩組72 h內(nèi)再出血率、72 h～1周內(nèi)再出血率與外科手術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

在臨床救治工作中，消化性潰瘍出血一旦發(fā)病通常表現(xiàn)為緊急、危重，針對(duì)這一特點(diǎn)，臨床醫(yī)師需尋找出一種起效快、操作方便，對(duì)麻醉依賴度小，且可在臨床廣泛普及的止血方法，尤其是可以在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，這對(duì)治療方案的經(jīng)濟(jì)性及患者耐受性提出了一定要求。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在血液陰離子與組織陰離子的作用下，醫(yī)用膠只需5～10 s即可聚合成固化膜，與潰瘍面緊密貼合，可有效阻止血小板與血球通過(guò)，封閉斷裂創(chuàng)面的小血管，起到良好的封閉止血效果。而胃鏡下采用醫(yī)用膠治療所形成的膠膜，可對(duì)潰瘍表面起到暫時(shí)隔離與封閉的效果，能夠有效防止胃酸對(duì)潰瘍表面造成侵蝕，加快潰瘍愈合，同時(shí)，醫(yī)用膠在7～10 d內(nèi)可經(jīng)人體降解吸收，排出體外。本研究結(jié)果顯示，選擇胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)治療的觀察組治療總有效率為94.23%，與采用金屬鈦夾夾閉止血治療的對(duì)照組93.59%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此結(jié)果與晉瓊玉等研究結(jié)論一致。分析其原因，可能是胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)在治療由靜脈性與微小動(dòng)脈性等引起的活動(dòng)性出血中的止血效果較為突出，但在治療動(dòng)脈性噴射樣出血時(shí)，因壓力過(guò)高，膠膜無(wú)法與潰瘍表面緊密貼合、覆蓋。在止血效果方面，兩組有效止血率、止血失敗率比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明兩種鏡下止血方法在消化性潰瘍出血的治療中，均可發(fā)揮良好的止血效果。同時(shí)，本研究對(duì)兩組患者治療后72 h內(nèi)再出血率、72 h～1周內(nèi)再出血率及外科手術(shù)率進(jìn)行分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)觀察組中10例發(fā)生再出血的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，9例患者在治療72 h之內(nèi)發(fā)生再出血，說(shuō)明噴膠止血無(wú)效，1例可能與患者本身患有原發(fā)性血小板減少性紫癜有關(guān)，因凝血功能障礙而導(dǎo)致噴膠止血失效。另外1例在治療后72 h～1周內(nèi)發(fā)生再出血，極有可能是在治療72 h～1周內(nèi)，因進(jìn)食硬物而引發(fā)的再出血。一般情況下，醫(yī)用膠膜會(huì)在7～10 d內(nèi)經(jīng)人體吸收，自行脫落，而本病例發(fā)生再出血的時(shí)間與膠膜脫落時(shí)間十分相近，通過(guò)二次內(nèi)鏡下醫(yī)用膠噴灑止血治療后出院。另外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者經(jīng)治療后，均有止血失敗病例，且需接受外科手術(shù)治療進(jìn)行止血，這一結(jié)果提示，兩種鏡下止血方法均存在一定不足。與金屬鈦夾夾閉止血方法相比，患者在胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)治療中的耐受性較好，不受年齡限制，具有良好的相容性，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激或不良反應(yīng)，在2周內(nèi)可經(jīng)機(jī)體自行吸收，加快組織生長(zhǎng)與修復(fù)。

以往研究并未針對(duì)胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)與金屬鈦夾夾閉止血治療消化性潰瘍出血的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。而本研究對(duì)比兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這極有可能與本研究時(shí)間短、樣本量選擇有關(guān)。此研究選取的312例患者，以老年及高齡患者居多，年齡跨度較大，這會(huì)對(duì)本研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。為此，后期研究中，需對(duì)本研究不足進(jìn)行深入探究與論證。

綜上所述，胃鏡下醫(yī)用膠噴灑止血術(shù)可有效治療消化性潰瘍出血，操作簡(jiǎn)單，安全性較高，針對(duì)高齡及危重患者更加耐受，有利于臨床應(yīng)用。