“整體觀”指引推拿結合牽引治療特發性脊柱側凸的效果

杜建明 王正琴 楊智杰▲

1.無錫市中醫醫院推拿科，江蘇無錫 214071；2.無錫市中醫醫院治未病科，江蘇無錫 214071

脊柱側凸，也稱脊柱側彎，是脊柱在冠狀面、矢狀面和水平面上的序列異常，正位X線片顯示脊柱Cobb角≥10°的側方彎曲，即可診斷為脊柱側凸；生長發育期間原因不清的脊柱側凸稱為特發性脊柱側凸（idiopathic scoliosis，IS）。IS可表現為兩肩不等高、肩胛一高一低、駝背、脊柱偏離中線、身體向一側傾斜等，往往會影響患者的外觀和心理。2020年4月至2021年6月在無錫市中醫醫院推拿科門診治療IS患者87例，其中接受推拿結合牽引治療1個療程后復查脊柱X線片的患者28例，根據治療前后Cobb角的變化對患者的療效進行評估，觀察“整體觀”指引推拿結合牽引治療IS是否具有良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2020年4月 至2021年6月 在無錫市中醫醫院推拿科門診推拿結合牽引治療特發性脊柱側凸患者中治療1個療程后復查脊柱X線片患者28例，其中男6例，女22例；年齡14～54歲，平均（31.07±8.58）歲；按照患者最大的Cobb角統計，10°≤Cobb角<20°者15例為A組，20°≤Cobb角<30°者8例為B組，30°≤Cobb角<40°者5例為C組。28例中脊柱全長位片檢查者22例（胸椎或腰椎X線片檢查者6例），根據脊柱全長位片，按照King脊柱側凸的方法分型[1]，King分型的脊柱側凸與胸椎側凸及高低肩的數據見表1。所有入組者臨床資料的收集獲得均得到醫院醫學倫理委員會的認可。

表1 King分型、側凸、高低肩數據表

診斷標準：生長發育期間原因不清的脊柱側凸，正位X線片顯示脊柱Cobb角≥10°的側方彎曲，診斷為特發性脊柱側凸[2-4]。

納入標準：Cobb角在10°～40°的IS患者，在門診接受推拿結合牽引治療10次（1個療程），并復查脊柱X線片者。

排除標準：①非結構性脊柱側凸、先天性脊柱側凸、神經肌源性脊柱側凸、神經纖維瘤病合并脊柱側凸、間質病變所致脊柱側凸、后天獲得性脊柱側凸、代謝營養性或內分泌原因引起的脊柱側凸等；②雖然是特發性脊柱側凸患者，但是未完成1個療程的治療，或治療1個療程后拒絕復查脊柱X線片者；③骨質疏松癥患者。

1.2 方法

推拿和牽引同時治療，建議每周2～3次，以10次為1個療程。（1）推拿。①點穴：百會、率谷、風池、肩井、天宗、腎俞、腰眼、環跳、風市、委中、陽陵泉、懸鐘、三陰交、昆侖、太溪、列缺、后溪、內關、外關、足三里，每穴按揉約5 s；八髎按揉約20 s；夾脊按揉約2 min。②理筋：首先，放松頸椎、胸椎、腰椎兩側的頸夾肌、豎脊肌、橫突間肌、腹外斜肌、腰大肌、髂腰肌等組織，施以四指推、?法、按揉法等松解手法；在結節、條索物、痙攣的軟組織處，施以彈撥法、疊掌按揉法或肘壓法等松解手法，放松局部痙攣的軟組織。其次，放松兩側肩關節與脊柱相關的斜方肌、胸鎖乳突肌、菱形肌、肩胛提肌等組織，存在高低肩患者，應加強痙攣側的肩背部的軟組織松解。最后，放松骨盆兩側與下肢相關的臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、髂脛束等組織。每次理筋20 min左右。③正骨：首先，患者全身放松狀態下俯臥在推拿床上，醫者用兩手拇指按壓在風池穴上，用兩手食、中指托住患者兩側下頜角，朝患者百會穴方向拔伸、牽拉脊柱，以患者耐受為度約10 s；然后醫者用兩手握住患者左踝部，朝患者涌泉穴方向拔伸、牽拉、抖動患者的脊柱，醫者在牽抖脊柱時，當力量傳遞到患者旋轉和側凸明顯的部位時，醫者同時使用反向的旋轉力量，糾正脊柱的旋轉和側凸，約10 s；然后醫者用兩手握住患者右腳踝，與左腳踝同法施治。其次，俯臥位在患者頸椎、胸椎、腰椎側凸部位兩側的關節突、橫突等部位，施以“杠桿微調”手法（在相鄰病變椎體的關節突或橫突上施以巧力，用最小的節段被動運動，逐個使脊柱側凸的相鄰椎體之間漸漸產生位置改變），“逆向調整”糾正脊柱的旋轉和側凸。最后，在脊柱旋轉明顯和側凸角度較大的部位，特別在頂椎的部位，使用側臥位旋轉定點斜扳法調整脊柱的旋轉和側凸，使其回歸為解剖位置。（2）牽引。①枕頜帶牽引：取坐位，用枕頜帶固定患者下頜角與后枕部牽引，牽引力量以7～10 kg為基礎，適當加減力量，以患者耐受為度，每次15 min。②骨盆牽引：采用日本伊藤公司TM-300牽引機，患者仰臥位，下位牽引帶固定于骨盆，上位牽引帶固定于腋下，對患者的胸椎和腰椎同時牽引，牽引重量以患者體重的一半為基礎，根據患者不同的病情、體質、年齡適當加減，以患者耐受為度，每次牽引20 min。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前后均測量胸椎或腰椎相同部位的Cobb角，選擇胸椎或腰椎治療后變化最大的Cobb角對療效進行觀察評估。由于目前尚無統一的IS療效標準，而且臨床大多數以Cobb角40°作為IS手術或保守治療的界限，故自擬40°的1/10的變化為觀察指標，以Cobb角變化≥12°者為優，8°≤Cobb角變化<12°為良，4°≤Cobb角變化<8°為有效，Cobb角變化<4°者為無效。總有效率=（優+良+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用率（%）表示，各組間治療前后的比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三 組 中 優3例，良8例，有 效12例，無 效5例，總有效率為82.14%，其中A組總有效率為86.67%，B組總有效率為87.50%；C組總有效率為60.00%，差異無統計學意義（χ2=2.037，P=0.361），見表2。本研究主張“治未病”的保守治療理念，所用推拿結合牽引治療IS具有良好的臨床療效，見圖1～2。

表2 Cobb角區間患者與療效數據表

圖1 患者治療前脊柱全長位正位顯示：胸椎Cobb角24°，腰椎Cobb角30°

圖2 患者治療1療程后脊柱全長位正位顯示：胸椎Cobb角16°，腰椎Cobb角20°

3 討論

人體脊柱的寰椎上面承載著頭顱，脊柱的骶骨與髂骨等組成骨盆，成為脊柱的基石，而脊柱的中間通過肋骨、鎖骨與肩胛骨相連接，因此脊柱具有承上啟下的作用。人體是一個以臟腑經絡為內在聯系的有機整體，在功能上相互協調，在病理上相互影響，所以脊柱側凸的治療，應當從“整體觀”出發，對脊柱側凸進行辨證論治，才能獲得良好的療效。IS主要表現為胸椎或腰椎的側凸或旋轉，而推拿具有疏通經絡、行氣活血、理筋整復、滑利關節等作用。椎旁肌的影像學改變與側凸程度、年齡、性別、身高、體重及身體素質等諸多因素有關，側凸進展快的患者，兩側椎旁肌的力學差異更加顯著，表現出的影像學差異也更加明顯[5]，推拿[6-7]可以緩解肌肉的緊張或痙攣，因此能夠改善IS的位置。龍氏俯臥牽抖沖壓法使脊柱代償消失，作用力趨于平衡，糾正椎體移位，恢復關節的解剖位置，側凸得以糾正[8]，說明推拿對胸腰椎肌群的松解及胸腰椎側凸或旋轉的糾正，是需要關注的重點。根據脊柱局部生理解剖學的特點及脊柱生物力學的特征，在Cobb角最大的部位處，施以杠桿定位手法，可以達到減小Cobb角、恢復脊柱曲度的目的[9]。由于脊柱形態和身體姿勢與頜位關系之間存在一定的內在聯系，脊柱側凸會導致頸肩部及咬肌功能不平衡[10]；而且先天性肌性斜頸早期未得到合理有效的治療，隨著年齡的增長，頭面部的畸形會愈加嚴重，并可能引起偏頭畸形、脊柱側凸等后遺癥，對其身心均造成很大的影響[11]。故推拿治療脊柱側凸時，應有“人是一個有機的整體”的“整體觀”理念。推拿治療脊柱側凸時，“杠桿微調”手法可以避免手法應力的多鏈接傳遞，使非病變節段不需要承受額外的載荷或損傷，而在頂椎的部位使用側臥位旋轉定點斜扳法，可以調整脊柱的旋轉和側凸，故這兩種手法的配合使用具有取長補短的作用。但是推拿時不僅應該考慮胸腰局部的松解和正骨，更應該注重頭頸肩部筋骨的理筋和整復，有利于改善患者的高低肩或肩胛高低形態；還應該注重骨盆方面的治療，對骶髂關節紊亂的部位進行調整；甚至還要關注患者是否存在長短腿的情況，以及存在的長短腿與脊柱側凸的相關性，對不同情況進行具體分析，才能更全面、更精準地糾正脊柱側凸。

四維牽引能夠調整兩側腰大肌和豎脊肌的方向，恢復其等長收縮功能，平衡脊柱側凸凹側的壓應力及凸側的張應力，改善腰曲以及側凸[12]，表明牽引能夠改善腰椎的生理功能。懸吊訓練技術可有效控制深層穩定肌群及其力量，提升脊柱的整體穩定性，從而提高臨床療效、降低腰痛和功能障礙并提升患者生活質量[13]，說明利用人體的自身重量對患者的牽引，有利于恢復脊柱生理弧度，糾正脊柱的旋轉畸形和側凸。借助重錘牽引及頸部兜帶牽引，能夠促使脊柱側凸角度和方向發生改變[14]，印證了全脊柱牽引可以促進脊柱側凸的恢復。因此，牽引具有拉伸脊柱周圍的肌群，緩解痙攣的肌肉組織，平衡脊柱兩側的應力，改善脊柱的側凸和旋轉，提高脊柱的穩定性。胸腰椎的骨盆牽引有助于改善胸腰椎的Cobb角和旋轉，而頸椎的枕頜帶牽引能夠補充骨盆牽引的不足，有利于改善頸項肌的痙攣和旋轉；胸腰椎和頸椎的聯合牽引體現出全脊柱牽引的“整體觀”理念，提高了整個脊柱的平衡力和穩定性。

脊柱全長位X線片與普通X線片的測量Cobb角度存在差異。拍攝脊柱正位X線片可因拍片的長度不同，X束投照的扇形角度也會改變，正位脊柱X線片圖像會存在幾何變形[15]。故治療前6例普通X線片的患者復查普通X線片，治療前22例脊柱全長位X線片的患者復查脊柱全長位X線片，為了避免測量誤差，影響療效判斷。接受推拿結合牽引治療1個療程后，復查脊柱X線片患者28例中，Cobb角變化的有效率為82.14%。其中A組（10°≤Cobb角<20°）的總有效率為86.67%；B組（20°≤Cobb角<30°）的總有效率為87.50%；C組（30°≤Cobb角<40°）的總有效率為60.00%，但差異無統計學意義（P> 0.05）表明Cobb角在10°～40°的患者，不論角度大小，均能通過保守治療獲得良好療效。

功能鍛煉能夠提高脊柱的穩定性，鞏固治療的效果，減輕患者的癥狀，防止IS發展為腰椎間盤突出癥。脊柱區核心肌群穩定訓練，可通過運動控制軀干、骨盆等部位的肌肉，促進力量的產生、傳遞而達到最優控制，提高脊柱穩定性，提升本體柔韌度、平衡能力及核心力量，提高患者機體協調性，減輕患者腰背部疼痛[16]；然而IS是“S”側凸，非專業醫生的指導可能讓患者不得要領而影響療效，對IS患者實施功能性康復訓練具有較好的效果[17]，因此建議患者做一些簡單易學的功能鍛煉操，最好做一些肢體兩側對稱性的動作，比如“小燕飛”“站立位雙手霸王舉鼎式”等，鍛煉時間每天30 min左右以鞏固療效。

“整體觀”指引推拿結合牽引治療IS，目的就是在矢狀面恢復脊柱的生理弧度，在冠狀面使脊柱趨向于骶骨中線上，在水平面消除脊柱的旋轉，使側凸旋轉的脊柱回歸正常的解剖位置，降低IS的脊柱退變或腰椎間盤突出癥的發生率。雖然退行性脊柱側凸疾病患者給予椎間植骨融合內固定術治療效果滿意[18]，本研究主張“治未病”的保守治療理念，所用推拿結合牽引治療IS具有良好的臨床療效，而且Cobb角在10°～40°的患者，不論角度大小，均能通過保守治療獲得等同的良好療效；而Cobb角大于40°患者應該手術治療，說明保守或手術治療IS具有取長補短、互為補充的作用。然而IS的療效與手法的技巧、力量、病情的輕重和患者的年齡、性別、依從性以及與其他方法的配合治療等密切相關；特別是青少年IS處于發育階段，如果沒有時間進行推拿、牽引等保守治療，支具治療[19-20]能有效控制并緩解病情發展，提高生活質量；因為支具通過腋窩、髂骨與凸側肋骨接觸產生彈力，使脊柱同時受到水平推力和縱向的拉力，起到矯正脊柱側凸的作用[21]。另外高低肩、長短腿與IS的相關性[3，22]，脊柱全長位側位片的弧度及重心與療效的相關性等，還有待進一步的深入研究。