自發(fā)性異期復(fù)合妊娠一例報(bào)告

陳暢乾

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠海醫(yī)院，珠海 519000)

一、病例資料

已婚未育女性，34歲，因“生化妊娠2次，確認(rèn)妊娠2天”于2020年7月25日就診于我院婦科門診。

患者G5P0A4(2007年人工流產(chǎn)1次，2019年9月、2020年2月各生化妊娠1次，2020年4月因左側(cè)異位妊娠于我院行藥物殺胚治療)。2020年5月因反復(fù)生化妊娠行宮腔鏡檢查示宮腔形態(tài)正常，CD38、CD138陰性。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量少，末次月經(jīng)(LMP)2020年6月14日，4 d凈；7月11日無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少量出血，3 d凈；7月23日自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性。

2020年7月25日就診我院門診查血HCG 4 619 U/L、孕酮(P)37.78 nmol/l、雌二醇(E2)689.96 pmol/L；陰道彩超：子宮大小5.2 cm×3.8 cm×4.7 cm，子宮內(nèi)膜厚0.8 cm，未見孕囊結(jié)構(gòu)，右卵巢內(nèi)見非純囊腔1.7 cm×1.4 cm。7月28日因“停經(jīng)1+月，下腹隱痛3+小時(shí)”就診，查血HCG 7 871 U/L、P 62.71 nmol/L、E21 115.68 pmol/L；陰道彩超：子宮大小5.0 cm×4.1 cm×4.2 cm，子宮內(nèi)膜中等厚0.8 cm，宮內(nèi)未見胎囊，子宮左側(cè)探及一大小約1.4 cm×1.1 cm×1.0 cm不均質(zhì)區(qū)，后穹隆積液1.4 cm。醫(yī)生告知異位妊娠可能，因個(gè)人原因未住院治療。

2020年7月29日22：00pm因腹痛明顯就診，彩超提示子宮左側(cè)不均質(zhì)包塊，大小約2.6 cm×3.2 cm，盆腔積液3.4 cm，考慮異位妊娠破裂可能，行腹腔鏡探查。術(shù)中見盆腔積血約600 ml，清除積血后見子宮稍大、質(zhì)軟，雙側(cè)輸卵管外觀未見異常，左側(cè)卵巢見一妊娠組織破裂并活動(dòng)性出血；清除左卵巢妊娠組織并重塑卵巢，術(shù)后病理回報(bào)見絨毛組織。7月29日術(shù)前HCG 8 645 U/L；7月31日復(fù)查HCG 1 608 U/L；8月5日復(fù)查HCG 351 U/L；8月11日復(fù)查HCG 6 549 U/L，彩超提示宮內(nèi)液性暗區(qū)；8月14日復(fù)查HCG 21 645 U/L；8月16日血HCG 41 434 U/L、P 47.95 nmol/L、E22 789.2 pmol/L，彩超示宮內(nèi)妊娠囊大小約1.6 cm×0.8 cm×1.7 cm，可見卵黃囊及胚芽回聲，胎芽長(zhǎng)約0.3 cm，可見較微弱原始心管搏動(dòng)。考慮宮內(nèi)早孕、孕6+周，予黃體酮膠囊、烯丙雌醇片口服維持黃體功能。8月20日查血HCG 90 680 U/L、P 46.96 nmol/L、E24 866.42 pmol/L；彩超示妊娠囊大小約2.5 cm×2.1 cm×2.3 cm，可見卵黃囊及胚芽回聲，胎芽長(zhǎng)約0.7 cm，可見原始心管搏動(dòng)，提示宮內(nèi)早孕見胎心、孕7+周。繼續(xù)用藥維持黃體功能至孕12周。

孕12周頸后透明帶掃描(NT)正常。2021年3月27日因臀位剖宮產(chǎn)一女嬰。

二、討論

復(fù)合妊娠是宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的一種疾病，自然受孕狀態(tài)下的復(fù)合妊娠率極低，約為1/30 000～1/7 000[1]，由于其臨床癥狀無(wú)特異性，因而漏診率較高。隨著盆腔炎性疾病、人工流產(chǎn)增多，以及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等因素，復(fù)合妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

復(fù)合妊娠根據(jù)宮內(nèi)外胚胎著床時(shí)間的不同分為同期復(fù)合妊娠和異期復(fù)合妊娠。同期復(fù)合妊娠是指同時(shí)排出兩個(gè)卵母細(xì)胞分別受精后著床于宮內(nèi)宮外不同的位置，或者排出一個(gè)卵母細(xì)胞后形成一個(gè)受精卵后分裂成兩個(gè)卵裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外。異期復(fù)合妊娠大多認(rèn)為是受精卵在宮內(nèi)著床后，隨著妊娠的進(jìn)展，滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生大量HCG有可能促進(jìn)卵泡發(fā)育而排卵，精子通過(guò)宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進(jìn)入輸卵管。一旦受精，由于妊娠期輸卵管蠕動(dòng)減少減弱，受精卵易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外異位妊娠，但非常罕見。因此復(fù)合妊娠往往是宮內(nèi)較早出現(xiàn)孕囊結(jié)構(gòu)，宮外包塊或孕囊較晚出現(xiàn)，因此出現(xiàn)了臨床漏診的“窗口期”，同時(shí)由于超聲醫(yī)生或婦科醫(yī)生的思維慣性，一旦見到宮內(nèi)孕囊確診宮內(nèi)孕后而往往忽視了宮外的情況。宮外妊娠常見于輸卵管，其他好發(fā)部位包括宮頸、剖宮產(chǎn)疤痕憩室、卵巢、盆腔[2]、腹腔[3]。但仍有對(duì)于雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后復(fù)合妊娠的報(bào)道[4]。臨床上以同期復(fù)合妊娠常見，異期復(fù)合妊娠也以宮內(nèi)妊娠在先，后為宮外妊娠，尚未見胚胎先宮外著床后宮內(nèi)著床的異期復(fù)合妊娠的報(bào)道。本病例是卵巢妊娠破裂出血后行手術(shù)治療后2周發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。

本病例停經(jīng)41 d時(shí)，血清HCG 4 619 U/L，彩超提示宮內(nèi)未見孕囊，考慮異位妊娠可能性極大；44 d時(shí)，血清HCG 7 871 U/L，B超于左附件區(qū)見包塊，考慮為異位妊娠；停經(jīng)45 d時(shí)因急劇腹痛、腹腔內(nèi)出血行腹腔鏡下左卵巢妊娠組織清除，術(shù)后病理支持異位妊娠；術(shù)后一周HCG下降明顯，然而術(shù)后2周HCG明顯上升，彩超提示宮內(nèi)妊娠，因而診斷異期復(fù)合妊娠。

經(jīng)陰道彩超診斷復(fù)合妊娠的準(zhǔn)確率可達(dá)94%。本病例術(shù)前多次彩超宮內(nèi)未見妊娠囊，超聲漏診宮內(nèi)妊娠的可能性極低，因此基本認(rèn)為本病例宮外妊娠的時(shí)間早于宮內(nèi)妊娠。原因可能是在一個(gè)排卵間期出現(xiàn)了2次卵泡波(早卵泡期和黃體期各出現(xiàn)了一波卵泡募集)，第一波卵泡募集后排卵并受精，由于妊娠使血清HCG上升，激發(fā)黃體生成素，使第2波卵泡募集優(yōu)勢(shì)化后排卵，從而出現(xiàn)兩次妊娠著床，但著床不在同一位置，因而出現(xiàn)了卵巢妊娠后復(fù)合宮內(nèi)妊娠的異期復(fù)合妊娠。關(guān)于卵泡募集傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只存在卵泡期的單個(gè)卵泡募集波，因此宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠基本同時(shí)著床，由于宮內(nèi)環(huán)境良好，所以宮內(nèi)妊娠較宮外妊娠更早得以診斷。但是隨著研究的深入，目前認(rèn)為在兩個(gè)排卵間期可能存在2～3個(gè)卵泡波[5]，分別發(fā)生在排卵后、黃體中-晚期、卵泡早期。雖然存在2～3個(gè)卵泡波，但只有早卵泡期的卵泡募集具有排卵功能，而其他時(shí)間的卵泡波需要藥物干預(yù)才能形成成熟卵泡。推測(cè)本例患者第1次卵泡波的募集自然狀態(tài)下形成排卵受精，由于輸卵管因素，使受精卵著床于卵巢，而第2次卵泡募集波可能是由于妊娠后的高HCG水平促進(jìn)了卵泡優(yōu)勢(shì)化及排卵。

卵巢妊娠作為異位妊娠的一種罕見形式，發(fā)生率極低，自然受孕后的發(fā)生率為1/6 000～1/2 000[6]。本例患者自發(fā)性卵巢妊娠，可能的原因是既往異位妊娠行藥物保守治療(提示可能存在輸卵管通而不暢)，第一波卵泡排卵后的受精卵著床于宮外；其次患者2次生化妊娠病史，提示患者平素存在卵巢排卵障礙，這與研究認(rèn)為卵巢妊娠與各種卵巢排卵障礙有關(guān)[7]相一致。卵巢妊娠由于卵巢血運(yùn)豐富，卵巢表面無(wú)肌性組織，因而較早出現(xiàn)破裂出血，而且出血多嚴(yán)重者危及生命，因而患者在妊娠早期以急性腹痛就診。

目前對(duì)于復(fù)合妊娠的治療主要是根據(jù)患者的生育要求。若患者有生育意愿，一般都不愿意放棄宮內(nèi)妊娠，因而對(duì)于復(fù)合妊娠以手術(shù)治療為主，盡可能保持宮內(nèi)妊娠，去除異位妊娠病灶[8]。關(guān)于復(fù)合妊娠，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)去除病灶后會(huì)增加宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)率，但也有學(xué)者認(rèn)為復(fù)合妊娠的治療并不增加早期胎兒宮內(nèi)死亡的概率[9-10]，但輸卵管間質(zhì)部的妊娠治療會(huì)增加早期流產(chǎn)率，可能與間質(zhì)部血供較豐富臨近宮內(nèi)孕囊有關(guān)。由于復(fù)合妊娠發(fā)生率低，多數(shù)為臨床病例報(bào)告或回顧性研究，對(duì)復(fù)合妊娠治療后的妊娠結(jié)局缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本病例經(jīng)過(guò)了手術(shù)治療宮外妊娠病灶，后期通過(guò)維持黃體功能讓宮內(nèi)妊娠得以繼續(xù)，并足月剖宮產(chǎn)一女嬰。這與研究認(rèn)為孕期接受腹腔鏡手術(shù)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局[11]相一致。