快速康復(fù)外科理念聯(lián)合術(shù)前3DVT對肝膽管結(jié)石病手術(shù)效果及康復(fù)進(jìn)程的影響

高菁蕓 陳 闖 謝永峰 戚云鳳 呂 飛

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇淮安 223001；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇淮安 223001；3.江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科，江蘇淮安 223023

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，原發(fā)性肝膽管結(jié)石病患病率逐年遞增，由于病變復(fù)雜且復(fù)發(fā)率較高，常引起膽管炎、膽道梗阻、肝臟萎縮等并發(fā)癥[1-2]。外科手術(shù)是該病首選和最有效的治療手段，其中腹腔鏡肝切除較開腹肝切除可顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少結(jié)石殘留率[3-4]。而該術(shù)式在實(shí)際應(yīng)用中常聯(lián)合影像學(xué)技術(shù)，目前三維可視化技術(shù)（three-dimensional visualization technology，3DVT）已被證實(shí)對優(yōu)化該病治療方案具有重要意義，可全面顯示膽管和血管有無變異等信息，為該病病情評估及手術(shù)方案個(gè)體化規(guī)劃提供有效參考[5-7]。而快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念也被證實(shí)可抑制肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)[8]。本研究利用CT 掃描數(shù)據(jù)行術(shù)前3DVT 評估，并結(jié)合ERAS 理念圍手術(shù)期處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2021 年8 月江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的160 例肝膽管結(jié)石病患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（80 例）和觀察組（80 例）。對照組男28 例，女52 例；年齡28～85 歲，平均（55.70±6.40）歲；病理分型：Ⅰ型55 例，Ⅱa 型10 例，Ⅱb 型15 例；Child-Pugh分級：A 級75 例，B 級5 例。觀察組男25 例，女55 例；年齡30～85 歲，平均（56.17±6.28）歲；病理分型：Ⅰ型57 例，Ⅱa 型12 例，Ⅱb 型11 例；Child-Pugh 分級：A 級73 例，B 級7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號：YF-2018-ljh-03）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝膽管結(jié)石病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②病理分型Ⅰ～Ⅱb 型；③術(shù)前Child-Pugh A～B 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦等器官功能不全及凝血功能障礙；②彌漫性肝膽管結(jié)石病（Ⅱc 型肝膽管結(jié)石病）；③膽源性肝膿腫、急性化膿性膽管炎；④重型膽源性胰腺炎；⑤惡性腫瘤；⑥伴有精神疾病史。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 3DVT 術(shù)前評估聯(lián)合傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。①3DVT：采集術(shù)前CT 圖像數(shù)據(jù)，經(jīng)圖像工作站處理后將其導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)，目標(biāo)病變及膽道系統(tǒng)三維模型重建后導(dǎo)入自由模型系統(tǒng)，觀察病變與周圍組織的關(guān)系，并判斷肝內(nèi)膽管系統(tǒng)空間分布狀況。根據(jù)三維重建結(jié)果進(jìn)行手術(shù)方案個(gè)體化規(guī)劃。②傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理：傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理詳見文獻(xiàn)[10]。結(jié)合患者一般情況、3DVT 術(shù)前評估結(jié)果等決定手術(shù)方案。

1.3.2 觀察組 3DVT 術(shù)前評估聯(lián)合ERAS 理念圍手術(shù)期處理，3DVT 術(shù)前評估同對照組。ERAS 理念圍手術(shù)期處理：①加強(qiáng)健康宣教，介紹ERAS 理念圍手術(shù)期流程等；②術(shù)前禁食、禁飲分別為6 h 和2 h，不予腸道準(zhǔn)備；③皮膚切開前0.5～1.0 h 給予抗生素，手術(shù)時(shí)間超過3 h 再次給予抗生素治療；④術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液（維持在2 000 ml 左右）；⑤術(shù)中應(yīng)用加溫裝置，預(yù)防術(shù)中低溫；⑥肝切除術(shù)患者術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，維持低水平；⑦不放置鼻胃管，結(jié)合術(shù)中出血情況判斷是否腹腔引流管；⑧全麻或聯(lián)合硬膜外阻滯；⑨術(shù)后當(dāng)天及次日分別拔除尿管、胃管；⑩術(shù)后6 h 流質(zhì)食物，術(shù)后1～2 d 半流質(zhì)食物，術(shù)后1 d 下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)前CT 檢查、3DVT 評估情況和手術(shù)方案、圍手術(shù)期情況。②分別于術(shù)前及術(shù)后7 d 采集患者晨起空腹靜脈血標(biāo)本，使用AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀及配套原裝試劑（美國貝克曼-庫爾特）檢測白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)。③統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前CT 檢查、3DVT 評估情況和手術(shù)方案

觀察組術(shù)前CT 檢查與術(shù)中所見一致率、3DVT術(shù)前評估與術(shù)中所見一致率分別為91.3%（73/80）、96.3%（77/80），對照組分別為90.0%（72/80）、95.0%（76/80），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074、<0.001，P＞0.05）。手術(shù)類型上觀察組開腹35 例，腹腔鏡31 例，膽道硬鏡14 例；對照組開腹24 例，腹腔鏡41 例，膽道硬鏡15 例。兩組手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.474，P＞0.05）。

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

觀察組術(shù)中出血量低于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。術(shù)后即刻結(jié)石殘留率：觀察組為3.8%（3/80），與對照組的7.5%（6/80）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.471，P＞0.05）。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后血生化指標(biāo)比較

兩組術(shù)后7 d ALB、Hb 低于術(shù)前，且觀察組高于對照組；ALT、AST 高于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后血生化指標(biāo)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。ALB：白蛋白；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；Hb：血紅蛋白

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

近年來，國內(nèi)外研究[11-18]雖肯定了3DVT 聯(lián)合ERAS 理念治療肝膽管結(jié)石病的效果，但關(guān)于該手段對患者肝及免疫功能的影響尚未明確。王存濤等[19]報(bào)道，相較于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，3DVT 對于手術(shù)規(guī)劃具有重要意義。Bogomolova 等[20]也證實(shí)，術(shù)前3DVT 技術(shù)能精準(zhǔn)提供肝膽管結(jié)石分布、肝實(shí)質(zhì)和膽管系統(tǒng)等方面的信息，在肝膽管結(jié)石病手術(shù)方案個(gè)體規(guī)劃中意義重大。3DVT 可從多個(gè)角度和層面描述肝膽管結(jié)石空間分布、部位、大小及形態(tài)，無創(chuàng)、清晰地界定彌漫型與區(qū)域型病變所累及的肝段，準(zhǔn)確區(qū)分膽管狹窄程度，全方位觀察結(jié)石、擴(kuò)張或狹窄的膽管與周圍血管的關(guān)系，利于制訂合理的手術(shù)預(yù)案。

本研究中，觀察組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組，ERAS 理念是通過實(shí)施圍手術(shù)期優(yōu)化方案（如術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中控制性補(bǔ)液及術(shù)后疼痛控制、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等），減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促使患者快速康復(fù)[21-22]。Smith 等[23]報(bào)道，肝膽管結(jié)石病患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 理念有助于加快患者康復(fù)進(jìn)程。Chong 等[24]也證實(shí)，ERAS 理念應(yīng)用于本病圍手術(shù)期管理具有較好的臨床可行性，ERAS 理念主張采取圍手術(shù)期優(yōu)化方案對提高患者對手術(shù)耐受性、加速康復(fù)意義重大。

本研究中，觀察組術(shù)后7 d 肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示3DVT 聯(lián)合ERAS 理念肝功能影響小。Bogani 等[25]報(bào)道，3DVT 聯(lián)合ERAS 理念對促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)具有積極意義。對肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行術(shù)前CT 檢查，應(yīng)用軟件進(jìn)行3DVT 技術(shù)重建，可清晰、立體地顯示結(jié)石大小、位置及其在各肝段膽管內(nèi)的空間分布情況，讓術(shù)者充分了解膽管狹窄程度、血管變異等情況，從而選擇最優(yōu)手術(shù)方案，精準(zhǔn)清除結(jié)石，減少不必要的肝損傷，有效維持術(shù)后肝功能。而聯(lián)合ERAS理念的圍手術(shù)期處理，患者術(shù)后拔除引流管時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)及進(jìn)食時(shí)間均較早，有助于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善肝功能。另兩組并發(fā)癥差異顯著，可能與3DVT術(shù)前評估可降低手術(shù)創(chuàng)傷，對肝影響較小等有關(guān)。

綜上所述，3DVT 聯(lián)合ERAS 理念用于肝膽管結(jié)石病治療的效果、安全性頗佳，可加快康復(fù)進(jìn)程。